老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后发生急性肾损伤危险因素

汪迎春 万晓珍

(景德镇市第二人民医院，江西 景德镇 333000)

随着经皮冠状动脉介入(PCI)的开展与普及，急性心肌梗死，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的短期和长期预后得到明显改善。急性肾损伤(AKI)是PCI术后常见的并发症之一，在高危患者中其发生率可高达50%。现有研究〔1,2〕已明确，AKI不仅增加患者住院病死率、延长住院天数和增加住院费用，而且对患者长期预后也有一定不良影响。故而，早期识别AKI高危人群并采取针对性的干预措施对降低AKI的发生率和改善患者的短期、长期预后具有重要意义。目前国外有关研究〔3〕已明确，高龄、合并糖尿病及心功能不全等因素是PCI术后AKI的危险因素，而国内有关研究〔4〕多局限于横断面调查。本研究拟探讨老年STEMI患者PCI术后发生AKI的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年1月至2021年1月景德镇市第二人民医院收治并行PCI的322例老年STEMI患者，包括男185例，女137例，平均年龄67岁。纳入标准：(1)根据临床表现、心电图和实验室检查及PCI术中表现，STEMI诊断明确；(2)胸痛发作12 h内或症状持续12～24 h无缓解。排除标准：(1)非STEMI或STEMI接受溶栓、冠状动脉旁路移植或其他保守非PCI治疗；(2)PCI前或PCI术后24 h内死亡；(3)术前即为肾脏替代治疗中，包括腹膜透析、血液透析和肾移植；(4)合并恶性肿瘤、感染、全身炎症或自身免疫性疾病疾患。

1.2研究方法 所有纳入患者入院后即根据相关指南予以降脂、抗血小板聚集、抗凝等处理。术前常规予以阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛负荷量抗板。所有操作和术后管理由同一组医护人员完成。术后常规生理盐水1 ml/(kg·h)剂量水化持续12 h以加速对比剂排出。术后二级预防参照相关指南，如β受体抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等。

通过电子病历系统收集患者临床、实验室及PCI术中资料。临床资料包括患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、合并疾病(高血压、糖尿病、既往心肌梗死、脑梗死、肾功能不全)、症状到首次医疗接触(S2FMC)时间、Killip心功能分级。实验室检查指标包括入院时血红蛋白(Hb)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、估算的肾小球滤过率(eGFR)、白细胞计数(WBC)、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)、左心室射血分数(LVEF)。PCI术中资料包括罪犯血管、多支病变、造影剂剂量及是否使用主动脉球囊内反搏。

AKI诊断标准：对比剂使用后48 h内肌酐较基线水平升高26.5 μmol/L或对比剂使用后7 d内血肌酐超过基线值1.5倍即认为存在AKI。

1.3统计学分析 使用SPSS25.0软件进行t检验、非参数Mann-WhitneyU检验及χ2检验及Logistic回归分析。通过受试者工作特征(ROC)曲线评估所构建的风险模型预测效能。

2 结 果

2.1AKI组与非AKI组临床特征比较 322例老年STEMI患者中PCI术后46例(14.29%)出现了AKI。同非AKI组相比，AKI组年龄更大、合并既往心肌梗死和脑梗死比例更高、肾功能不全比例更高且Killip心功能分级Ⅲ～Ⅳ级比例更高(均P<0.05)。见表1。

表1 AKI组与非AKI组临床特征比较〔n(%)〕

2.2AKI组与非AKI组实验室检查及术中资料比较 同非AKI组相比，AKI组eGFR和LVEF更低，NT-proBNP和造影剂使用量更高(均P<0.05)。见表2。

2.3影响老年STEMI患者PCI术后发生AKI的多因素分析 多因素分析表明，高龄、既往心肌梗死、脑梗死、肾功能不全、高NT-proBNP是老年STEMI患者PCI术后发生AKI的危险因素(P<0.05)，而高eGFR和LVEF是AKI的保护性因素。见表3。构建回归方程F=-15.24 + 0.22 × 年龄(岁)+ 2.55 × 既往心肌梗死(有=1；无=0)+ 1.50 × 脑梗死(有=1；无=0)+ 2.56×肾功能不全(有=1；无=0)-0.13×eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕+1.13×LnNT-proBNP-0.12×LVEF(%)。进一步得出AKI的风险模型：Y=ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y为老年STEMI患者PCI术后发生AKI的概率。

表3 影响老年ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后发生急性肾损伤的多因素分析结果

2.4风险模型预测效能评估 构建的风险模型预测老年STEMI患者PCI术后发生AKI的曲线下面积为0.85(95%CI：0.80～0.89)，敏感度为73.9%(95%CI：58.9%～85.7%)，特异度为82.3%(95%CI：76.8%～87.0%)。见图1。

3 讨 论

AKI是PCI术后常见的严重并发症。本研究报道AKI的比例为14.29%，与既往文献〔5〕报道发生率为8.0%～20.4%相符。虽然多数AKI呈一过性临床病程，但部分患者可引起持续性肾脏损害，导致无尿甚至是需要血液透析维持。此外，STEMI并发AKI能够显著增加患者短期死亡率。因此，明确PCI术后AKI的高危因素至关重要。

心脏泵衰竭所致的肾脏血流灌注量下降是STEMI患者中并发AKI的一项重要病理生理机制〔6〕。心脏泵衰竭导致心输出量减少，导致肾脏血流动力学发生异常，继而引起肾脏局部炎症反应及氧自由基生成，对肾脏的固有细胞产生一定损害〔7〕。与本研究结果类似，苏昱润等〔8〕研究发现心源性休克和高NT-proBNP是老年STEMI患者PCI术后AKI的危险因素，表明维持肾脏和心脏间存在交互作用，维持心脏的功能对避免AKI具有重要意义。

肾脏本身的储备功能亦对AKI的发生产生显著影响。本身存在慢性肾功能不全患者，其肾脏储备能力明显下降，在遭受缺血、缺氧、炎症刺激等应激条件下不能较好进行代偿。国内对23 417例心肌梗死患者进行大规模流行病学调查〔9〕发现，入院时血肌酐明显升高的患者PCI术后发生AKI的比例明显升高，与本研究结果相近。Sun等〔10〕研究表明，基线eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)患者PCI术后发生AKI的风险较eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的患者高出125%。本研究聚焦于老年患者，结果发现高龄患者PCI术后更易发生AKI，与王聪等〔11〕及Tsai等〔12〕研究结果一致。这可能与随着年龄增加，肾脏功能逐渐下降，对外界打击的抵抗能力降低有关。因此，对于肾功能不全患者，诊疗中注意保护残存肾功能，避免使用肾毒性药物对预防AKI有一定作用。

本研究结果提示，既往脑梗死和心肌梗死患者更易发生AKI，这可能与此类患者动脉粥样硬化更为严重有关。郑瑜等〔13〕研究提示，合并脑血管疾病史的老年STEMI患者PCI术后发生AKI的风险升高约7.9倍。虽然既往研究表明PCI术中造影剂使用量是AKI的危险因素，但本研究多因素分析中造影剂使用量并无统计学意义。Narula等〔14〕研究发现，AKI的发生率与造影剂使用量正相关，而Caspi等〔15〕使用倾向性评分消除混杂因素后发现，未行PCI和行PCI的STEMI患者住院期间AKI的发生率并无显著差异。因而，关于造影剂是否是导致PCI术后AKI的病因仍有待探讨。

本研究构建了预测老年STEMI患者PCI术后的风险模型，ROC曲线提示其预测效能为0.85，表明其具有一定的临床应用潜能，但仍可以优化和提升。该模型的预测效能可能受到以下因素影响：首先，本研究为回顾性分析，样本量相对较小，结果容易受到混杂因素的影响；其次，肾毒性药物等可能的混杂因素〔16〕并未加以考虑；最后，所得模型仍需外部验证其实用性和普适性。

综上，高龄、既往心肌梗死、脑梗死、肾功能不全、高NT-proBNP是老年STEMI患者PCI术后发生AKI的危险因素，而高eGFR和LVEF是AKI的保护性因素。本研究所构建的风险模型具有潜在的临床应用前景。