1例主动脉腔内修复术后支架感染并发食管瘘患者的围术期护理

肖立香，苏云艳，伍梦雅

（江苏省南京鼓楼医院心胸外科，江苏 南京，210008）

主动脉腔内修复术（TEVAR）由于创伤小、住院时间短和成功率高等特点，已成为急性Stanford B型主动脉夹层的重要治疗方法［1］。TEVAR术后发生支架感染较少见，一旦发生感染，患者的死亡率极高。相关数据显示，主动脉支架感染发生率为0.5%～4.0%，感染后死亡率达20%～40%［2］。主动脉食管瘘（AEF）是一种很少见且极其凶险的疾病，发病率为0.01%～0.08%［3］。AEF主要由各种食道和主动脉疾病所引起，食道和主动脉之间出现异常通道，引起严重感染和上消化道出血，危及生命［4］。本文主要总结1例主动脉腔内修复术后支架感染并发食管瘘的患者围术期护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，61岁，2018年因主动脉夹层（StanfordB型）于南京鼓楼医院行TEVAR。2020年2月患者出现反复发热，于外院抗感染治疗。主动脉CTA提示：主动脉弓与降主动脉移行处前方纵隔内混杂密度灶伴含气影。PET-CT提示：主动脉弓周围不规则软组织灶伴中央区含气阴影，考虑感染性病变可能，与邻近食管关系密切。为进一步诊治于2020年11月10日以“主动脉支架植入术后感染”收治入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压：117/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（左上肢），114/62 mm Hg（右上肢），144/63 mm Hg（左下肢），155/71 mm Hg（右下肢）。双侧桡动脉及双侧足背动脉均可触及。疼痛评分0分。身高170 cm，体质量72 kg，BMI为24.9。患者高血压病史11年，口服降压药治疗，血压控制良好。脑梗病史11年，左侧肢体留有后遗症，左上肢及左下肢肌力均为Ⅲ级，右侧肌力正常。患者入院完善相关检查，积极控制感染。11月17日在全麻体外循环下行“升主动脉降主动脉转流术+主动脉弓部成形术+支架取出术+食管修补术”。手术时间11 h45 min，术中体外循环转流250 min，升主动脉阻断142 min，深低温停循环22 min。气管插管31 h后拔除，术后第3天病情稳定由重症监护室转入普通病房，严密监测病情，持续抗感染治疗、营养支持及康复护理等，于术后40 d康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 移植物感染的护理：根据MAGIC标准［2］，患者满足植入术3个月后发现血管移植物周围积液及植入术7周后发现血管移植物周围积气并持续增加2个主要条件和体温≥38℃，并排除其他感染可能1个次要条件，该患者确诊为血管移植物感染。抗感染治疗为主动脉血管移植物感染治疗中基本环节，指南建议所有患者都应抗感染治疗［5］。患者入院时查白细胞计数：10.4×109/L，体温37.2℃。入院后立即遵医嘱给予患者注射用盐酸万古霉素1 000 mg静脉滴注Q12 h/d、注射用美罗培南1 g静脉滴注Q12 h/d抗感染治疗。严密监测体温变化，患者入院第2天18点体温38.9℃，遵医嘱予患者吲哚美辛栓50 mg肛塞1次，保证容量摄入，半小时后复测体温38℃。经过1周的抗感染治疗，患者术前白细胞计数降至9.8×109/L，术前3天体温维持在36.2～37.2℃。

2.1.2 评估支架对周围气管食管的影响：通过支气管镜、CT重建、电子胃镜及上消化道碘水造影观察患者的呼吸、肺部情况及食管情况。患者左、右侧支气管各叶及各段管腔通畅，黏膜光滑，未见出血及新生物。双肺少量炎症，呼吸音稍粗糙，呼吸频率16～18次/min，呼吸平稳。胃镜下见食管距门齿30 cm处有一隆起性病变，上消化道碘水造影未见明显造影剂漏出，遵医嘱指导患者进食低盐软烂易消化的食物，少量多餐。

2.2 术后护理

2.2.1 维持有效循环：术中长时间的缺血、缺氧，全身系统性炎性反应等内环境紊乱，导致术后易出现血压波动；血压过低影响重要脏器血流灌注；血压过高，易导致吻合口破裂、出血。术后需严密监测血流动力学改变［6］。监测血清电解质的改变，维持血清钾：4.0～4.5 mmol/L，谨防发生恶性心律失常。患者术后8 d并发快速房颤，心率170次/min，遵医嘱使用盐酸胺碘酮注射液60 mg/h静脉泵入，1 h后心率110次/min，房颤节律。6 h后，遵医嘱将盐酸胺碘酮注射液减至30 mg/h静脉泵入，心率维持在90～105次/min，房颤节律，24 h后患者心率80-90次/分，窦性节律，遵医嘱盐酸胺碘酮注射液减至15 mg/h静脉泵入，患者心率、心律趋于平稳，于30小时后停用盐酸胺碘酮注射液静脉泵入，心率维持在78～90次/min，窦性节律。严密监测患者血压，根据患者血压波动动态调整用药量。术后3天，患者血压165/96 mm Hg，遵医嘱予患者亚宁定20～80 mg/h静脉泵入、佩尔地平0.1～0.5 ug/kg/min静脉泵入。控制收缩压在130～150 mm Hg。术后第5天停用佩尔地平静脉泵入，术后25 d血压趋于平稳，波动在130～140 mm Hg/70～90 mn Hg，停用亚宁定静脉泵入。

2.2.2 AEF食管修补术后护理：主动脉食管瘘典型的临床表现为Chiair三联征，即骨后疼痛、前兆性出血和间歇期后致命性大出血，一旦确诊，应尽早手术治疗［7］。该患者术前症状不典型，术中确诊为主动脉食管瘘，立即予食管修补手术。护理要点：①术后禁食禁饮，持续胃肠减压。胃肠减压期间保持引流通畅，妥善固定。肛门恢复排气排便，无腹痛、腹胀等症状，X线检查无气液平面，拔除胃肠减压管。②保护胃黏膜。遵医嘱使用注射用兰索拉唑30 mg静脉滴注Bid；关注患者主诉，无胃部不适症状。③观察瘘口修复。患者术后27 d上消化道碘水造影未见造影剂外泄，食管瘘恢复良好，次日饮水。④抗感染治疗。遵医嘱使用注射用盐酸万古霉素0.5 g静脉滴注Q12 h+注射用亚胺培南西司他丁钠1 g静脉滴注Q8 h。每3天监测血药浓度1次，患者注射用盐酸万古霉素血药浓度维持在20.4～24.6 mg/L。遵医嘱术后早期每天予血常规检查，关注体温变化。患者体温维持在36～38℃，术后白细胞计数最高20.5×109/L，出院前4天实验室检查：白细胞计数4.6×109/L，中性粒细胞计数 3.4×109/L，血培养阴性。

2.2.3 营养支持：患者由于手术创伤大，长时间禁饮禁食，加之感染、高热、能量消耗大，所以，充分的营养支持至关重要［8］。①营养评估。护士同医生、营养师共同评估患者营养状态，结合NRS2002营养风险筛查评估，计算出患者每日热量需求为1 440～1 800 kcal。予特配全胃肠外营养静脉营养支持治疗，密切监测血糖变化，预防代谢性并发症，患者血糖波动在4.2～12.7 mmol/L。②纠正低蛋白血症。遵医嘱联合使用人血白蛋白10 g静脉滴注Qd，患者白蛋白由术后早期35.9 g/L上升至出院前44.4 g/L，总蛋白由术后早期51.3 g/L上升至出院前74 g/L。③饮食过渡。患者术后27 d行食道碘水造影，未见明显造影剂漏出，次日行洼田饮水试验，评分2级，嘱患者少量多次试饮水，评估患者呛咳反应，患者未发生呛咳。后遵医嘱指导患者经口进食流质，术后32天进食半流，术后37 d过渡为软食，患者2～3天排黄色软便1次，无胃肠道并发症。

2.2.4 功能锻炼康复护理：主动脉夹层术后早期开展康复护理干预，可减少术后相关并发症，缩短住院时间，提高生活质量［9］。患者术后全身乏力、软瘫，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅲ级，因此，需尽早与康复师共同为患者制订康复计划及功能锻炼：①早期仰卧位床上康复，以关节松动手法，防止膈肌、呼吸肌群的挛缩和废用性萎缩，辅以被动关节活动度训练，上下午各1次，20～30分钟/次。②脱氧阶段，以半卧位为主的治疗，进行主动的肌力训练，还有躯干的核心训练，为后期坐位训练做准备，配合腹式呼吸、胸腹式联合呼吸训练，指导三球仪的使用及有效咳嗽咳痰，增加氧储备量。③坐位训练阶段，练习坐位平衡，躯干的旋转和控制训练，伸手够物，促进身体稳定性。下肢主要以主动运动为主，开链和闭链运动相结合，为后期站立做准备。患者术后10 d可于床边坐5～10 min，上下午各1次。④站位训练，以下肢稳定性训练为主，使用辅助直立架，在安全的同时，进行肌力训练。患者术后15 d可于床边站立10～15 min。患者出院前可自行在病区内行走200～300 m，心率80～90次/min，呼吸19～20次/min，生命体征平稳，肌力恢复至入院时左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅳ级。

2.2.5 心理社会支持：手术对患者的心理及身体均会造成重大影响，而心理护理能够缓解患者的焦虑与抑郁情绪，促进患者的康复［10］。患者并发主动脉夹层到经历两次手术，对其身心都存在巨大打击，做好其心理护理，安抚患者，帮助其树立战胜疾病的信心，做好预后康复工作，并鼓励家属参与其中，为患者重建良好的社会心理支持系统。患者在院治疗后期情绪平稳，能够积极与他人交流，未产生焦虑及抑郁情绪。患者出院后随访满意，恢复良好，情绪稳定，能够正常回归生活。

3 讨论

TEVAR术后并发血管移植物感染是少见的并发症，但其致残致死率极高。因此，2020年欧洲血管外科学会（ESVS）血管移植物感染诊治临床实践指南提出，高度怀疑或确诊后应立即抗感染及手术治疗。本文中的案例其感染已经侵犯邻近食管，对于营养方面的管理也更为重要，通过对该患者再次手术治疗，修复血管，取出支架，修补食管，术后多方面精心护理，最终促进患者康复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。