心房分流术在慢性心力衰竭中的应用

张 航，石凤梧

河北医科大学第二医院心脏外科，河北 石家庄 050000

心力衰竭（heart failure，HF）是指由于心脏的收缩功能和/或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血液充分排出心脏，导致静脉系统血液瘀积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍的证候群，是心脏疾病发展的终末阶段[1]。慢性HF的病死率高，治愈率低，患者的5年生存率较部分恶性肿瘤患者更低，严重影响了患者的身心健康。近年来，慢性HF的发病率逐渐升高，在欧美等西方国家，慢性HF的发病率为1%左右；在中国，慢性HF的发病率为0.7%～0.9%，预计在未来很长的一段时间内，慢性HF的发病率仍会进一步升高[2-4]，慢性HF现已成为全球范围内的重大公共健康问题。

目前，根据2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）推出的HF诊断和治疗指南，可将HF分为射血分数降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）（左心室射血分数＜40%）、射血分数中间值型心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）（左心室射血分数40%～49%）和射血分数保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）（左心室射血分数≥50%）3种类型[5]。对于HFrEF，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂所形成的“金三角”模式的药物治疗可有效控制患者的HF水平，提高患者的心功能；而对于HFmrEF、HFpEF患者，仅依靠常规的抗HF药物进行治疗，其预后及转归效果通常并不理想[6-8]，因此，HFmrEF、HFpEF一直与高住院率、低治愈率及高病死率相关，同时，一线临床医师也一直在寻求一种常规药物治疗手段之外的HF治疗方法，以期能够有效控制HF。因此，一系列器械或介入治疗HF的方法应运而生。

1 慢性HF的器械及介入治疗

目前，慢性HF的器械及介入治疗主要包括左室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）、植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）、心肌收缩力调节器（cardiac contractility modulation，CCM）及经皮左心室重塑术（percutaneous ventricular restoration，PVR）等。LVAD研发之初是被当作心脏移植手术的过渡性治疗装置而被设计的，但随着相关研究的进一步开展，LVAD不仅可以作为心脏移植的过渡性治疗装置，还可作为一个用于辅助心脏正常工作的替代性治疗装置。研究发现，使用LVAD后，HF患者的治疗效果明显提高，接受LVAD治疗的HF患者的两年生存率可提高至70%[9]。ICD是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的重要电子装置，具有支持性起搏、抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，可在数分钟内实施电击，降低患者的病死率。CRT可在传统起搏的基础上增加左心室起搏，通过双心室起搏的方式纠正左侧房室和左、右心室收缩的不同步，提高心脏的做功效率，增加每搏量，明显改善HF患者的血流动力学状态，提高HF患者术后的运动耐量及生活质量，是治疗HF的一种新方法。CCM也是一种植入性电子装置，它的植入过程与双腔起搏器相似，其原理是在心室一次正常除极后的绝对不应期内发放脉冲刺激，既不引起心脏收缩，又不增加额外的收缩因素，无附加的动作电位，但可增强心肌收缩力。有研究报道了8例植入CCM患者的6个月随访结果，结果显示，CCM植入者的生活质量评分较术前明显提高，6 min步行距离较术前明显延长，生活质量得到显著改善[10]。PVR是一种通过经皮微创植入技术向左心室内植入一种减容装置Parachute（外形似降落伞）从而提高HF患者心功能的手术。Parachute治疗HF的安全性及有效性已经得到了大量研究的证实，是一种有效治疗HF的新技术、新方法。

2 心房分流术在慢性HF中的应用

虽然当前可用于治疗HF的器械及介入治疗手段众多，但这些方法由于各种原因并不能尽善尽美，很多HF患者的病情并不能得到有效的控制，最终不得不选择行外科心脏移植术。然而，行心脏移植术则要面对匹配供体短缺、排斥反应强、手术难度大、经济负担重等诸多困难[11-12]，因此，临床医师们仍在寻求一种更合理、更有效控制HF的方法。心房分流术是一种治疗慢性HF的新方法，具有较好控制HF，提高患者心功能的可能[13]。

左心系统属于压力耐受性系统，右心系统属于容量耐受性系统，因此，当患者发生HF，可通过介入手段在房间隔制造人工缺口，实现分流减压，即利用右心系统强大的容量代偿特性来降低左心房压力，从而缓解患者的HF症状，该技术手段则被称为心房分流术。心房分流术的技术核心主要在于维持人工房间隔的缺口，因此，心房分流术通常采取在房间隔内植入心房分流器的方式来达到心房分流的目的。目前，心房分流器主要包括InterAtrial Shunt Device（IASD）、Ventura、Atrial Flow Regulator（AFR）、NoYa System（NoYA）及D-shant等。

IASD心内植入器械的设计灵感起源于2001年Ewert等[14]开展的研究，该研究为IASD的研发提供了诸多理论依据。2014年，Søndergaard等[15]进行了一项关于IASD植入的非随机、非盲法、可行性研究，共11例HFpEF患者参与了试验，植入后1个月，患者的临床症状、美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、6 min步行试验及活动耐量、N末端B型脑钠肽前体水平、肺毛细血管楔压、心排血量等各项指标均明显改善，无严重并发症及死亡发生。其后的Reduce-LAP-HF、Reduce-LAP-HFⅠ期试验又进一步验证了IASD的中期安全性及有效性[15-16]。

Ventura心内植入装置可通过心房间的单向分流降低左心房压力。一项单中心小规模队列研究纳入了10例NYHAⅢ级的HFrEF患者，明确证实了Ventura植入装置治疗慢性HF的安全性及有效性，为HF患者的治疗又提供了一项新的选择[17]。随后，Ventura的研发公司更新了该装置，成功研发了第二代V-Wave装置，第二代装置将腰部瓣膜去除，增加了沙漏支架的覆膜面积，以改善装置的晚期通畅性和持续性疗效。2017年，第二代产品首次被投入临床试验，第二代V-Wave装置安全、有效，且远期通畅率显著提高[18]。

AFR心房分流装置的最早设计主要用于肺动脉高压晚期右心衰竭患者及Fontan术后静脉循环衰竭患者的治疗，主要是为了创造一种从右向左的分流[19]。2015年，Patel等[20]通过AFR植入技术成功救治了不可逆性肺动脉高压伴重度右心衰竭患者1例，这是AFR在临床中的首次实践性应用。近年来，AFR的适用范畴又逐步扩大到左心HF。截至目前，全球已实施AFR植入的患者达100余例，术后疗效均较为显著[19]。AFR可维持具有预定直径的房水平分流，实现了从左向右分流的有效性及可控性，从而降低了左心房压力，进一步减缓了HF的发展进程。此外，AFR不但可适用于HFpEF或HFrEF患者，也同样适用于其他抗HF手段无效的患者。

NoYA是由中国自主研发的全球首个可调式心房分流系统。该系统由射频消融电极支架和输送器械连接组成，其中，电极支架的直径可通过输送手柄进行调节。在介入手术条件下，通过电极支架的支撑和射频能量的加热，将穿刺点处房间隔组织扩开并凝固挛缩，造成医源性房间隔缺损，实现血液从左向右的分流。与其他同类系统相比，NoYA具有术中可调节电极支架直径、术后无异物植入的优势，从而减少了相关器械反复介入的过程，降低了血栓形成、栓塞等风险，同时也为后续的其他介入治疗提供了可能。目前，NoYA可调式心房间分流系统已逐步应用于临床，相关研究亦在逐步开展。

D-Shant亦是中国自主研发的心房分流器，其根据现有孔径分为4 mm、6 mm、8 mm、10 mm 4种规格，适用于不同病情和类型的HF患者。其设计特点主要是对装置进行了可回收更换、可二次干预的改良，并且强化了分流器腰部支撑和防闭塞工艺，以避免腰部支撑力不足，导致分流器变形出现早发或迟发性分流孔闭塞。D-Shant的结构稳定性和形态记忆性进一步提高，减少了心脏磨蚀并发症发生的可能。此外，D-Shant系统仅需8～9 F输送鞘管即可完成植入，提高了手术操作的安全性。一项D-Shant心房分流器动物实验研究结果显示，D-Shant心房分流术具有较高的可行性，安全、有效，可有效控制HF进程，提高心功能[21]。目前，D-Shant心房分流器已逐步应用于临床，相关研究亦在逐步开展。

3 小结与展望

心房分流术的临床应用价值在于该术式能够直接降低左心房压力、改善肺瘀血，使患者术后的心功能显著提高。此外，心房分流术亦可以在一定程度上改善功能性瓣膜反流、抑制左心室重构、降低HF相关死亡及再住院的风险。随着房间隔分流装置的发展与更迭，心房分流术有望成为一种治疗慢性HF有效、便捷的新方式，从而能彻底改变慢性HF患者的生存现状，提高慢性HF患者的生活质量。