食管癌患者经外周置入中心静脉导管置管术后静脉血栓的影响因素分析

张冰洁，郝艳坤，张 博，徐 颖，马少忠

1保定市第二医院胸外科，河北 保定 071000

2保定市第二医院血管外科，河北 保定 071000

食管癌是临床上常见的一种消化道肿瘤，具有较高的发病率和病死率，均居全球恶性肿瘤前十位[1]。患者早期常无明显症状，并且症状时轻时重，进展较为缓慢，极易被人们忽视，大多数患者确诊时已发展至中晚期，错过了手术的最佳时机，因而，临床上常对患者进行化疗[2]。为了减少患者治疗时的反复穿刺及药物对血管的刺激，常采用经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）来建立中长期的安全静脉通道，但是由于多种因素的影响，患者在行PICC置管术后常会出现静脉血栓的症状[3]，这也在一定程度上给患者的身体健康造成了严重的影响。鉴于此，本研究旨在探讨食管癌患者PICC置管术后静脉血栓形成的影响因素，以期为临床治疗提供参考价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2021年1月保定市第二医院收治的行PICC置管术的食管癌患者临床资料。纳入标准：（1）经临床诊断、实验室检查确诊为食管癌；（2）化疗期间行PICC置管术；（3）置管时间超过1周；（4）年龄已满18周岁；（5）经多普勒超声检查证实静脉血栓形成[4-5]。排除标准：（1）治疗期间应用抗凝药物；（2）既往有血小板减少或导管血流相关性感染；（3）其他重要器官同时伴有严重功能障碍；（4）存在精神系统疾病[5-6]。根据纳入与排除标准，最终共纳入126例行PICC置管术的食管癌患者，男性74例，女性52例。根据血栓发生情况将其分为血栓组（n＝34）和无血栓组（n＝92）。

1.2 方法

置管前责任护士采集患者的既往病史，为避免患者对治疗方式产生恐惧，及时将PICC置管的相关注意事项告知患者，并评估患者的置管静脉情况，由同一位护士（已获得静脉置管资格）常规消毒后在患者局部麻醉下行置管术，成功后将其固定在皮肤上。置管后定期检查并及时更换导管，并保持敷料清洁干燥，及时观察患者的病情变化，穿刺部位是否出现浮肿或发红，同时询问患者是否有不适感，嘱患者穿宽松的衣服，并适当进行肢体功能锻炼。出院时告知患者PICC置管术后注意事项，定期进行静脉置管护理，避免辛辣、刺激、油腻的饮食，多饮水，自查置管肢体有无出现异常情况，如有不适随时就诊。

1.3 血栓诊断标准

彩色多普勒超声检查能够观察到穿刺的静脉血管腔内伴有实性回声；血流信号充盈缺损；乏氏反应明显消失或减弱；挤压远端的肢体未发现明显的血流增强。

1.4 观察指标

统计两组患者的一般临床资料，包括性别、年龄、手术史、病理类型、TNM分期、静脉血栓史、化疗次数、PICC导管类型、穿刺肢体位置、持续置管时间以及活动频率和强度等。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管癌患者PICC置管术后静脉血栓形成影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，两组患者TNM分期、静脉血栓史、化疗次数、持续置管时间、活动频率和强度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、年龄、病理类型、手术史、导管类型、穿刺肢体位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 食管癌患者PICC置管术后静脉血栓形成影响因素的单因素分析

2.2 食管癌患者PICC置管术后静脉血栓形成影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的TNM分期、静脉血栓史、化疗次数、持续置管时间、活动频率和强度作为自变量，是否形成静脉血栓作为因变量（否＝0，是＝1），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，TNM分期、静脉血栓史、化疗次数、持续置管时间、活动频率和强度均是食管癌患者PICC置管术后静脉血栓形成的影响因素（P＜0.05）。（表2）

表2 食管癌患者PICC置管术后静脉血栓形成影响因素的多因素分析

3 讨论

食管癌是上消化道中较为常见的一种恶性肿瘤，其主要起源于食管鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞，患者多表现为进行性吞咽困难和胸骨后疼痛等症状[7]。研究结果显示，该病的致病因素较多，且在40岁以上的男性患者中较为多见[8]。中国是食管癌高发地区之一，每年发病率占全球范围内的35%以上，且病死率占全球范围内的60%左右[9]。随着临床筛查技术的不断进步，部分食管癌患者可在疾病早期确诊并得到及时医治，然而多数患者并无明显的临床表现，常被人们所忽视，当被确诊时常已错过最佳的治疗时机，因此需要通过化疗的手段来延缓患者病情的发展。传统的外周小静脉化疗药物注入给患者带来了较大的伤害，因此，寻找一种安全有效的给药方式对食管癌患者具有重要的意义。PICC置管术主要是通过在人体外周静脉设置穿刺点，使导管能够直达心脏附近的主静脉，保证药物能够直接从主静脉进入血液循环，从而在一定程度上降低血管所受到的药物刺激，避免了对血管造成的损伤[10]。但由于导管留置在体内，其常会出现静脉血栓或导管堵塞等并发症，患者也会随之出现疼痛或肿胀等症状，使患者中断治疗，从而在一定程度上提高了患者的病死率[11]。因此，研究食管癌患者化疗相关的PICC静脉血栓形成的影响因素，可为临床降低PICC相关性血栓的发生提供有力的依据。

3.1 病理类型与食管癌PICC相关性静脉血栓形成的关系

中国食管癌患者中93%以上的病理类型为鳞状细胞癌，而非鳞状细胞癌患者仅占7%左右[12]。目前，关于食管癌患者的病理类型与PICC相关性静脉血栓形成的关系机制尚不明确。本研究结果显示，病理类型不是PICC相关性静脉血栓形成的影响因素，可能是因为本研究样本量相对较小，使研究结果有一定的偏差，有待后期纳入更多的样本量以明确病理类型与食管癌患者PICC相关性血栓形成的关系。

3.2 TNM分期与食管癌患者PICC相关性静脉血栓形成的关系

李萍等[13]研究发现，肿瘤分期中Ⅳ期是恶性肿瘤同步化疗患者PICC置管术后发生静脉血栓的危险因素（OR＝3.274，95%CI：1.623～6.604）。雷海科等[14]研究中发现，TNM分期为Ⅳ期是影响恶性肿瘤患者静脉血栓形成的独立危险因素（P＜0.05）。以上结论均证实了TNM分期对患者静脉血栓形成具有一定的影响。本研究中结果显示，发生PICC相关性静脉血栓的Ⅳ期患者占比明显高于Ⅱ～Ⅲ期患者（P＜0.05），与上述研究结果一致。因此，TNM分期为Ⅳ期是食管癌患者发生PICC相关性静脉血栓的重要危险因素。

3.3 静脉血栓史与食管癌患者并发PICC静脉血栓的关系

Lambrechts等[15]在一项回顾性分析中发现，有血栓病史与PICC相关性静脉血栓有关（OR＝8.99，95%CI：3.39～49.42）。Ellis等[16]研究发现，既往有静脉血栓史患者导管相关血栓形成发生率明显较高（OR＝1.81，95%CI：1.19～2.77）。Hoppe[17]对骨髓瘤患者的研究中发现，发生血栓事件患者的导管相关性血栓发生率较高（OR＝2.49，95%CI：1.15～5.40，P＝0.021）。上述研究均表明静脉血栓史是恶性肿瘤患者导管相关性血栓形成的重要危险因素，本研究结果显示，有静脉血栓史的食管癌患者PICC相关性血栓的发生率高于无静脉血栓史患者（P＜0.05），与上述研究结果一致。因此，有静脉血栓史是食管癌患者发生PICC相关血栓的高危因素，但其机制是否与凝血功能异常有关，尚需进一步研究探讨。

3.4 化疗次数与食管癌患者PICC相关性静脉血栓形成的关系

寿月华等[18]分析了600例肿瘤患者，结果显示，化疗次数较多是导致患者出现PICC导管相关性感染的独立危险因素（P＜0.05）。胡佳丽等[19]研究结果显示，穿刺次数及化疗次数多与PICC相关性静脉血栓形成有关（P＜0.05）。本研究结果显示，化疗次数≥4次的患者PICC相关性静脉血栓发生率高于＜4次的患者（P＜0.05），与上述研究结果一致。因此，化疗次数是影响食管癌患者PICC相关静脉血栓形成的重要因素，化疗次数越多，患者越容易发生静脉血栓。

3.5 导管类型与食管癌患者PICC相关性静脉血栓形成的关系

Chen等[20]研究结果显示，PICC导管类型是肺癌患者PICC相关性血栓形成的危险因素（OR＝3.52，95%CI：1.78～6.99，P＜0.05）。而Iriondo等[21]研究中则表示未发现PICC导管材料是导管相关血栓形成的潜在危险因素。本研究中也同样未发现导管类型与食管癌患者PICC相关性血栓形成有关（P＞0.05）。但由于本研究尚未进行置入6 F导管的研究，因此结果尚存在局限性。

3.6 持续置管时间与食管癌患者PICC相关性静脉血栓形成的关系

Liu等[22]研究结果显示，持续置管时间较长是PICC相关感染的独立危险因素（P＜0.05）。一项研究在妇科恶性肿瘤化疗患者中发现，血栓组置管时间≥100 d的患者比例明显高于无血栓组（OR＝15.672，P＜0.05）[23]。本研究结果显示，持续置管时间≥14 d患者PICC相关静脉血栓发生率高于＜14 d患者（P＜0.05），这也与以上结论相一致。表明PICC持续置管时间较长是食管癌患者发生静脉血栓的危险因素，但是由于患者在PICC置管期间能够进行简单的肢体活动，无法明确是否为感染或剧烈活动导致的血栓形成，因此，仍需进一步的研究证实。

3.7 活动频率和强度与食管癌患者PICC相关性静脉血栓形成的关系

Li等[24]研究发现，多种形式的肢体运动能够有效降低PICC患者静脉血栓的发生率（OR＝0.23，95% CI：0.16～0.33，P＜0.01）。胡琪等[25]研究结果显示，肿瘤患者活动量减少与PICC导管相关性静脉血栓形成有关（P＜ 0.05）。吕梦颖等[26]探讨不同锻炼方式对老年肿瘤患者PICC相关性血栓的预防效果时发现，置管后随着锻炼时间的延长，患者的腋静脉最大血流速度明显有所改善，并且手臂锻炼的血栓发生率和血栓严重程度均明显低于握拳和握球锻炼（P＜0.05）。以上结论均表明了活动锻炼对患者在PICC置管术后血栓形成具有一定的影响。本研究结果显示，很少活动的患者PICC相关性静脉血栓发生率较高（P＜0.05），与上述研究结果一致。因此，功能活动是影响食管癌患者PICC置管术后相关静脉血栓形成的重要因素。

综上所述，TNM分期、静脉血栓史、化疗次数、持续置管时间以及活动频率和强度均是食管癌患者PICC相关性静脉血栓形成的重要影响因素。Ⅳ期伴静脉血栓史且需要多次化疗的食管癌患者可使用抗凝药物预防PICC相关性血栓的形成，并且需要及时更换PICC置管，避免持续置管时间太长，同时指导患者进行适当的活动锻炼，以提高血管内血流速度，从而降低静脉血栓的发生率。