下肢深静脉血栓患者抗凝治疗依从性的研究进展

吕丽琼，曹晓璐，邓宏平，郭米霞，袁 焰，景 倩，万 慧

1武汉大学人民医院血管外科，湖北 武汉 430022

2武汉科技大学医学院，湖北 武汉 430080

抗凝治疗是下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）最基本的治疗方法之一，一般在明确诊断后即开始进行治疗[1]。目前，下肢DVT患者抗凝疗程还未达成统一观点，指南推荐下肢DVT患者需抗凝3～6个月或更长时间，以达到充分抗凝的目的[2]。依从性是指患者在治疗期间服从医嘱的程度，包括患者的服药情况、饮食情况与运动行为等。研究显示，良好的抗凝治疗依从性可以有效防止血栓再形成和复发，提高疗效及治疗安全性[3]。本文从下肢DVT患者抗凝治疗依从性的现状、评估工具、影响因素等方面进行综述，探讨目前存在的问题并提出建议，以期为临床医务工作者科学有效地提高下肢DVT患者抗凝治疗依从性提供理论依据。

1 下肢DVT流行病学情况

下肢DVT是一种常见疾病，严重时可引起肺栓塞[4-5]，其发病率仅次于心血管疾病，是住院患者死亡的主要原因之一[6]，具有较高的致死率[7]。据流行病学统计，美国每年下肢DVT患者可达90万[8]。欧洲人口学报告中指出，每年下肢DVT发生率为（70～140）/10万[9]。2016年中国每年下肢DVT发病率为48.3/10万，且呈逐年上升趋势[10]。此外，下肢DVT也是围手术期、创伤骨折、恶性肿瘤、脑卒中及危重患者的严重并发症之一。据统计，美国普外科大手术后DVT发生率为40%，而危重患者中DVT发生率为80%[11]。Niu等[12]对980例老年股骨颈骨折患者进行回顾性分析，其中67例患者被诊断为术前DVT，总发生率为6.84%。臧加成等[13]对1543例创伤骨折患者的临床资料进行回顾性分析发现，DVT发病率高达6.41%。张婉[14]对上海地区住院高危患者调查分析发现，下肢DVT患病率为10.2%。下肢DVT和肺栓塞统称为静脉血栓栓塞症，研究表明，静脉血栓栓塞症在恶性肿瘤患者中每年发病率约为1.0%，在确诊恶性肿瘤后的第一年发病率约为10.0%[15]。研究发现，恶性肿瘤患者的静脉血栓栓塞症复发风险是无肿瘤患者的2倍[16]。研究结果显示，脑卒中后未接受静脉血栓栓塞预防且伴偏瘫的患者发生DVT的可能性高达75.0%，肺栓塞发生率为20.0%[17]，是导致患者猝死的重要危险因素[18]。鉴于DVT临床症状不典型，就医过程中存在较多漏诊现象，导致其发病率比实际情况偏低，因此，下肢DVT目前形势不容乐观。

2 下肢DVT患者抗凝治疗依从性研究现状

目前，临床上对下肢DVT患者采取积极的抗凝治疗方式已达成共识[19]。抗凝治疗是指应用抗凝药物预防血栓的发生或对已经发生的血栓进行治疗。依从性是指治疗期间患者的服药、饮食和运动行为与医嘱之间的符合度。研究结果显示，下肢DVT患者抗凝治疗依从性与治疗效果具有相关性[20]。王颖和张曦彤[21]的研究显示，抗凝治疗不足是下肢DVT介入治疗后复发的危险因素之一。国外相关研究对1703例中等复发风险的静脉血栓栓塞症患者进行随访，发现大部分患者会因自主停止抗凝治疗而导致血栓复发[22]。近年来，下肢DVT患者的抗凝治疗情况也开始引起国内学者的广泛关注。薛彦涛等[23]对解放军九二三医院2016年3月至2018年9月120例下肢DVT抗凝治疗患者第一次随访调查发现，62例患者存在用药不依从的情况。由此可见，下肢DVT患者的抗凝治疗依从性低是一个比较普遍的问题。

3 下肢DVT患者抗凝治疗依从性评估方法

3.1 问卷调查法

问卷调查方法作为一种依从性测量方法，具有简单、方便、经济等优点，因此常被临床工作者所采用，涉及的具体调查量表如下。

3.1.1 Morisky服药依从性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS）

MMAS由Morisky等[24]提出，目前被广泛应用于糖尿病、高血压等慢性病服药依从性的评估中[25]。2013年司在霞等[26]将该量表翻译修订的中文版服药依从性量表应用于瓣膜置换后抗凝治疗的患者，取得了良好的信效度。

3.1.2 服药信念问卷（beliefs about medicines questionnaire，BMQ）

BMQ由Horne等[27]提出，包括患者对一般药物的信念和对特异性药物的信念两个部分，目前被广泛应用于哮喘、高血压、抑郁症和精神分裂症等慢性病患者服药信念的调查评估中。司在霞等[28]在2013年对该量表进行汉化及信效度检验，量表Cronbach's α系数为0.823，信效度较好。

3.1.3 慢性疾病患者服药依从性测量量表

该量表由许卫华等[29]编制而成，共包含17个条目，包括服药依从行为表现、依从行为的健康信念（障碍和益处）两个部分。该量表可以较好反映患者的遵医行为，但由于涉及样本量较少，目前还未得到广泛推广。

3.2 药物监测法

目前，抗凝治疗中常用的口服药物为华法林和新型口服抗凝药物（如利伐沙班、达比加群等），其中华法林服用过程中需通过现代技术对患者血液中的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）进行定量检测分析，以此评估患者的用药情况，判断患者的抗凝依从性。但需注意的是，药物监测法会对患者造成有创的伤害，且检测的成本较为高昂。

4 下肢DVT患者抗凝药物服药依从性影响因素

4.1 患者因素

4.1.1 服药信念

服药信念是影响服药依从性的重要因素之一[30]。研究发现，服药信念会影响患者服用药物的依从行为，服药必要性信念越强，服药依从性越高，同时，患者服药顾虑信念越少，服药依从性越高[31]。

4.1.2 疾病知识

田杏音等[32]研究发现，下肢DVT患者的抗凝药物服药知识与服药依从性呈正相关。徐雪蕾等[33]采取半结构式访谈的方式发现，下肢DVT出院患者对疾病知识的了解程度较低，是依从性差的主要原因之一。任红艳等[34]研究发现，53.8%患者在感觉血栓得到控制后会选择停用抗凝药物，究其原因主要是患者普遍存在疾病知识误区，未能充分认识到下肢深静脉血栓疾病容易复发的特点以及抗凝治疗对预防血栓复发的重要性。因此，医护人员需重视疾病知识的宣教，告知患者未规律服药的后果，以此提高患者的治疗依从性。

4.1.3 年龄

健忘是下肢DVT患者抗凝治疗依从性低的主要原因之一。随着年龄的增长，60岁以上老年人群可能由于记忆力减弱，容易出现忘记服药的现象。但有研究表明，患者的年龄不是判断下肢DVT患者抗凝治疗依从性差的可靠因素[35]，如当患者年龄较小时，可能会由于缺乏准确的决策力以及判断力导致患者自行停药。因此，患者年龄较小也是治疗依从性差不可忽略的危险因素[36]。

4.1.4 自我效能

自我效能是指个体成功实施和完成某个行为目标或应对某种困难状况的能力及信心[37]。研究显示，自我效能与DVT出院患者服药依从性呈正相关[38]。

4.2 药物因素

药物不良反应也是影响患者用药依从性的重要因素之一。Budnitz等[39]研究发现，美国急诊科每年约有21 010例患者因服用华法林出血而住院治疗，因药物不良反应入院的65岁以上患者中，33%患者药物死亡是由口服抗凝剂引起。研究结果显示，停止抗凝治疗的主要原因为患者担心药物的不良反应以及频繁的血液监测[40]。

4.3 疾病因素

研究结果显示，当患者合并多种疾病时，如恶行肿瘤[41]、脑卒中[42]、抑郁症等均会影响下肢DVT患者抗凝依从性，分析其原因可能与患者长期饱受疾病折磨，丧失治疗信心有关。

4.4 医护人员

患者出院后的抗凝治疗缺乏相应的监督提醒也是患者依从性差的原因之一。Wu等[43]的研究表明，医院工作人员定期进行电话随访可以提高患者的抗凝治疗依从性。林韦[44]的研究表明，电话随访可保证下肢DVT患者服用华法林抗凝的疗效。潘莉君[45]的研究表明，通过追踪随访教育可以提高下肢DVT出院患者抗凝治疗的依从性及安全性。黄青春[46]及程梅等[47]的研究均对下肢DVT出院患者进行延续护理干预，结果显示，其可显著提高患者的抗凝依从性。

4.5 其他

王苹[48]的研究结果显示，无工作、买药不方便与下肢DVT出院患者服药依从性密切相关，有稳定经济来源及便利就医条件的患者服药依从性明显较高。

5 存在的问题

（1）评估下肢DVT的风险意识不足，对住院患者尤其是近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史的高危血栓风险患者未做到及时准确筛查，对出院患者进行的随访及延续护理干预过程中，未涉及患者再次血栓的风险评估。（2）既往国内学者多集中于分析服药信念、疾病知识与抗凝治疗依从性之间的关系，较少分析影响下肢DVT抗凝治疗依从性的影响因素[49]。（3）护士主观上重视不够，开展健康教育的力度明显不足，客观上认知水平较低[50-52]。

6 小结与展望

临床工作者如何对患者实施针对性、个性化抗凝治疗依从性的干预，如何对血栓高风险人群实施科学抗凝治疗均是不可忽视的重点问题。今后研究学者应进一步关注下肢DVT抗凝治疗依从性较差的患者；临床医务工作者应加强对下肢DVT抗凝治疗依从性较差患者的重视，加强血栓高危风险人群的筛查与抗凝治疗工作，在关注患者身心健康的同时结合其自身特点，采取合适的健康宣教途径；医院管理层应全面推动下肢DVT规范化预防流程及监督实施，明确下肢DVT的继续教育内容，建立各项考核指标，从根本上提高下肢DVT患者的抗凝治疗依从性，有效防止血栓再形成和复发，降低再次住院率。