2型糖尿病足截肢危险因素及血脂综合指数对下肢动脉钙化的预测效能

吴广飞，王 星，范冬梅，刘亚军，娄东辉，刘博伟

1 秦皇岛市第一医院内分泌科，河北 秦皇岛 066000

2 秦皇岛市第一医院血管外科，河北 秦皇岛 066000

2型糖尿病足是2型糖尿病的一种常见慢性并发症，致残率高，发病机制一般认为是外周血管和下肢远端神经的病变而导致的足部感染甚至溃疡[1]。2型糖尿病足患者多表现为神经系统症状，病情发展后才转为感染、溃疡，而且2型糖尿病足的后期治疗较为困难，部分患者因此而被迫截肢，严重威胁患者的健康与生命[2]。2型糖尿病足的危险因素多为年龄、糖尿病病史、血管病变等[3-4]。近年来，下肢动脉病变在糖尿病足发生、发展过程中的作用逐渐受到关注[5]。糖尿病足患者下肢动脉病变的典型特点是出现下肢动脉钙化（lower extremity arterial calcification，LEAC）[6]。有研究表明，2型糖尿病足患者LEAC的出现与冠心病、肾病的发生有关；发生下肢动脉病变初期及时控制血糖、血脂，有助于避免2型糖尿病足和LEAC的发生[7-8]。血脂综合指数（lipid comprehensive index，LCI）是综合甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C ）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等常规血脂相关指标的指数，与心血管疾病、动脉粥样硬化的发生密切相关[9]，具有较好的临床指导价值。但是，关于LCI与2型糖尿病足发生、发展关系方面的报道较少，本研究对可能导致2型糖尿病足患者截肢的危险因素进行分析，为该类患者的临床诊治提供参考依据，从而减少或避免截肢情况的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2021年4月于秦皇岛市第一医院诊治的2型糖尿病足患者的临床资料。纳入标准：（1）符合2型糖尿病足的临床诊断标准[10]，而且经彩色多普勒超声检查足背出现动脉粥样硬化；（2）临床及影像学资料完整。排除标准：（1）存在动脉栓塞；（2）合并自身免疫性疾病；（3）合并其他原因导致下肢疼痛的疾病；（4）存在恶性肿瘤；（5）存在肝、肾等脏器功能严重受损；（6）合并精神类疾病。根据纳入、排除标准，共纳入80例2型糖尿病足患者，年龄42～75岁，平均（59.80±10.60）岁；截肢22例，未截肢58例。根据是否并发LEAC将患者分为钙化组（n＝31）和非钙化组（n＝49）。钙化组中，男性18例，女性13例；年龄43～75岁，平均（59.44±9.89）岁；体重指数16～30 kg/m2，平均（23.04±3.05）kg/m2；糖尿病病程3～14年，平均（8.75±2.14）年；有吸烟史19例。非钙化组中，男性29例，女性20例；年龄42～75岁，平均（60.03±11.05）岁；体 重 指数17～30 kg/m2，平均（23.12±2.64）kg/m2；糖尿病病程3～14年，平均（7.98±1.70）年；有吸烟史30例。钙化组和非钙化组患者的年龄、性别、体重指数、糖尿病病程、吸烟史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

通过查阅病历和医院信息系统，搜集全部患者的临床资料，包括一般人口学资料、基础病史、溃疡面积和Wagner分级[11]、吸烟史、多重耐药菌感染情况等。

1.2.2 血清学检测

全部患者均抽取静脉血3 ml，静置后以3000 r/min的速度离心20 min，离心半径为15 cm，分离血清后使用全自动生化分析仪检测患者的血脂相关指标。采用氧化酶法检测血清中的TG、TC、LDL-C、HDL-C水平。LCI＝TC×TG×LDL-C/HDL-C。

1.3 观察指标

比较钙化组与非钙化组患者的血脂相关指标。分析血脂相关指标对2型糖尿病足患者并发LEAC的预测效能，以及2型糖尿病足患者截肢的危险因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对全部数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；绘制（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并计算各指标的曲线下面积（area under the curve，AUC），评估血脂相关指标（TG、TC、LDL-C、HDL-C、LCI）对2型糖尿病足患者并发LEAC的预测效能，根据约登指数确定最佳截断值，计算灵敏度和特异度；对导致2型糖尿病足患者截肢的影响因素进行单因素分析，将单因素分析中P＜0.05的自变量纳入Logistic多因素回归模型中进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 钙化组与非钙化组患者血脂相关指标的比较

钙化组患者的TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI均明显高于非钙化组患者，而HDL-C水平明显低于非钙化组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者血脂相关指标的比较（±s）

表1 两组患者血脂相关指标的比较（±s）

指标 钙化组（n=31）非钙化组（n=49） t值 P值TG（mmol/L） 1.78±0.44 1.06±0.27 9.082 ＜0.01 TC（mmol/L） 1.88±0.43 1.30±0.28 7.315 ＜0.01 LDL-C（mmol/L） 2.73±0.66 2.17±0.54 4.143 ＜0.01 HDL-C（mmol/L） 0.80±0.23 0.94±0.18 3.039 ＜0.01 LCI 11.42±0.54 3.18±0.23 94.388 ＜0.01

2.2 血脂相关指标对2型糖尿病足患者并发LEAC的预测效能

ROC曲线分析结果显示，LCI对2型糖尿病足患者并发LEAC的预测效能最高。LCI预测2型糖尿病足患者并 发LEAC的AUC为0.899，高 于TG、TC、LDL-C、HDL-C单独预测的AUC（Z＝1.697、1.873、2.252、2.661，P＜0.05）。（图1，表2）

表2 2型糖尿病足患者血脂相关指标对2型糖尿病足患者并发LEAC的预测效能（n＝80）

图1 血脂相关指标预测2型糖尿病足患者并发LEAC的ROC 曲线

2.3 2型糖尿病足患者截肢影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，截肢患者的年龄、TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI、多重耐药菌感染率、Wagner分级≥3级的患者比例均高于未截肢患者，溃疡面积大于未截肢患者，而HDL-C水平低于未截肢患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。截肢患者与未截肢患者的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 2型糖尿病足患者截肢影响因素的单因素分析（n＝80）

2.4 2型糖尿病足患者截肢影响因素的多因素分析

以单因素分析中差异有统计学意义的因素（年龄、TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI、多重耐药菌感染情况、Wagner分级、溃疡面积）为自变量，将2型糖尿病足患者截肢为因变量，Logistic多因素回归分析结果显示，年龄较高、LCI过高、Wagner分级≥3级均是2型糖尿病足患者截肢的独立危险因素（P＜0.05）。（表4）

表4 2型糖尿病足患者截肢影响因素的多因素分析（n＝80）

3 讨论

作为糖尿病的并发症，2型糖尿病足的患病率呈现不断升高的趋势。据报道，25%的糖尿病患者存在发生2型糖尿病足的风险，同时溃疡面愈合不佳是导致患者病死率升高的危险因素[12]。另外，2型糖尿病足患者的截肢率远高于非2型糖尿病足患者，预后较差[13]。研究表明，动脉硬化能够促进血管钙化，并导致患者发生血管狭窄[14]。早期临床实践发现，2型糖尿病足患者出现LEAC与冠心病、肾病存在密切关联[15]。有研究发现，2型糖尿病足并发LEAC患者最终截肢或出现冠状动脉疾病的风险是单纯2型糖尿病足患者的5.5倍[16]。目前，临床研究者对于2型糖尿病足患者发生LEAC的原因已有充分的认识，总结为以下4个方面：（1）糖尿病视网膜病变；（2）周围神经性病变；（3）血肌酐水平异常；（4）血脂代谢紊乱。本研究主要从血脂代谢方面分析2型糖尿病足患者相关血脂指标的变化情况，为LEAC的预测寻找可定量评估的指标，进而为2型糖尿病足的临床诊治及预后预测提供新的思路。

有研究指出，氧化低密度脂蛋白可促进血管平滑肌细胞钙化[17]。姚杏红等[18]的研究亦发现，脂质氧化产物能够通过激活碱性磷酸酶进而诱导动脉粥样硬化斑块的钙化。刘长丽等[19]的研究认为，血脂代谢与动脉粥样硬化的联系紧密，血脂异常可提高血管病变的发生风险。LCI作为一项综合指标，能够较为全面地反映复杂的血脂变化情况。既往关于LCI的研究多集中在冠心病、冠状动脉病变等方面，而在2型糖尿病足及LEAC方面的报道较为少见。本研究结果显示，钙化组患者的TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI均高于非钙化组患者，而HDL-C水平低于非钙化组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示血脂指标TG、TC、LDL-C、LCI能够定量评估LEAC的发生。2型糖尿病足患者血糖的升高会促进LDL-C的氧化，使这部分LDL-C与基蛋白结合，容易进入血管内壁，导致动脉粥样硬化斑块形成，从而导致LEAC的发生。然而，血脂的异常表达，特别是LDL-C水平的升高，会促进动脉粥样硬化的发生，加快LEAC的进程。钟丹玲等[20]的研究亦发现LCI与动脉粥样硬化性冠心病的发生密切相关。本研究分析了2型糖尿病足患者截肢的危险因素，结果显示，LCI对2型糖尿病足患者并发LEAC的预测效能最高，原因可能是在评估2型糖尿病足患者并发LEAC的预测效能方面，血脂指标TG、TC、LDL-C、HDL-C单独预测缺乏对血脂代谢的整体认识，而LCI作为综合指标，能够更加有效地反映患者2型糖尿病足患者并发LEAC的程度，且定量评估2型糖尿病足患者并发LEAC的灵敏度较其他血脂单项指标更高。

研究发现，Wagner分级、动脉疾病和感染均是导致2型糖尿病足患者截肢的危险因素[21]。Perng等[22]的研究指出，炎症因子水平、外周动脉疾病均可能对2型糖尿病足患者截肢有关。本研究亦发现，截肢患者与未截肢患者的年龄、TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI、溃疡面积、多重耐药菌感染情况、Wagner分级情况均存在明显差异，提示年龄、TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI、溃疡面积、多重耐药菌感染情况、Wagner分级可能是导致2型糖尿病足患者截肢的影响因素。Xu等[23]的研究发现，Wagner分级、下肢缺血感染是糖尿病足患者截肢的主要原因。另外，本研究通过多因素分析发现，年龄、LCI、Wagner分级均是导致2型糖尿病足患者截肢的影响因素，说明年龄较高、LCI过高及Wagner分级≥3级的2型糖尿病足患者存在较高的截肢风险，临床诊治时应尤其注意筛查年龄较高、Wagner分级≥3级和LCI过高的2型糖尿病足患者，建议年龄较高的2型糖尿病足患者及时检查血糖，并注意监控足部感染情况；对Wagner分级≥3级的患者进行视网膜病变、糖尿病肾病及其他糖尿病晚期并发症等的排查；对于LCI过高的2型糖尿病足患者，除了需要检查血脂相关指标外，还需要注意血压的监控，同时采取积极的干预措施，从而尽可能地避免或者减少截肢的发生。但由于本研究纳入的样本量较少，仍有一些临床指标未能纳入研究进行分析，且存在一定的选择偏倚，后期亟待多中心、大样本的调查研究深入探讨截肢的危险因素，以便对2型糖尿病足患者的预后进行针对性的处理。

综上所述，LCI能够有效地定量评估2型糖尿病足患者是否并发LEAC，同时年龄较高、LCI过高和Wagner分级≥3级可能是导致2型糖尿病足患者截肢的危险因素，可为2型糖尿病足及LEAC的临床诊治提供参考依据。