吲哚菁绿近红外荧光显像技术在小儿微创外科中的应用进展

王业文，傅廷亮

(滨州医学院附属医院儿外科，山东 滨州，256603)

吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)是一种近红外荧光染料，经过美国食品和药物管理局、欧洲药品管理局认证后用于临床诊疗实践[1]。ICG的可吸收波长为778～806 nm，近红外光照射后激发出波长为835 nm的荧光，穿透组织厚度为15 mm[2]。ICG静脉注射入血后与血液中的球蛋白结合，由肝脏代谢后通过胆道排出。经近红外光源及荧光显像系统可检测含有ICG的肝脏、胆管，从而帮助识别病灶及判断切除范围。近红外吲哚菁绿(near-infrared indocyanine green，NIR-ICG)荧光显像技术可用于前哨淋巴结定位、术中实体瘤识别、器官灌注评估、解剖标志的可视化及微小病灶辨认，有助于微创外科手术中进行合理的决策及精准医学理念的实施，提高治疗效果[3-4]。本文对NIR-ICG荧光显像技术在儿童微创外科手术中的应用现状、优缺点及发展前景作一综述。

1 在腹腔镜实体瘤切除术中的应用

肿瘤切除术中应用NIR-ICG荧光显像技术在确定肿瘤边缘、定位微小转移灶、保护瘤周重要结构及进行重建等方面发挥重要作用[5]。术前24 h静脉注射ICG，术中可发现肿瘤病灶的荧光显像与正常肝脏组织有明显边界。ICG“反染法”标记清晰显示肝脏及肝外胆道，有助于精确切除原发性肝脏肿瘤，但距肝脏表面超过15 mm的深在病灶仍难以发现[6-8]。Yamamichi等[9]采用CT引导下标记联合NIR-ICG荧光显像技术识别肝母细胞瘤患儿的微小肺转移灶，结果显示，12例患儿中发现肺转移灶22个，标记成功18个(81.8%)，病理检查显示10/18个结节含有存活的恶性肿瘤细胞。Whitlock等[10]报道，术中NIR-ICG荧光显像技术引导治疗14例肝母细胞瘤、肝细胞癌、恶性横纹肌瘤，患儿于术前48～96 h接受ICG(0.2～0.75 mg/kg)静脉注射，在NIR-ICG荧光显像引导下，5例肺部可见术前影像学未见的多发恶性结节，均行肺转移瘤切除术。11例成功识别肿瘤及肿瘤边缘行肝部分切除术，3例肝母细胞瘤患儿发现卫星灶予以切除，另有2例卫星灶为良性。Lake等[11]报道29例肝母细胞瘤术前应用ICG，观察NIR-ICG显像、肿瘤及切缘组织学改变的关系，结果显示，21例患儿切除120个胸部肿瘤病灶，ICG敏感性为91%，特异性为57%，10%的病例术中依据ICG显像引导成功切除转移瘤；此外，40%的病例ICG显像技术协助术前定位诊断。胸腔镜探查发现ICG显像的敏感性为74%，原发瘤、复发瘤的敏感性分别为94%与73%。因此，ICG显像技术可作为肝母细胞瘤患儿术中辅助定位及评估远处转移的手段，尤其在检测术前影像学检查未能发现的病灶、肝肿瘤切除术切缘无瘤残留及胸腔镜手术中判断转移瘤等方面具有重要作用，但假阳性率较高[10-11]。

2 在腹腔镜肝胆外科手术中的应用

2.1 先天性胆道闭锁手术 Kasai术治疗先天性胆道闭锁的关键是解剖肝门纤维板，Hirayama等[12]介绍了先天性胆道闭锁术中应用NIR-ICG胆管实时显像技术观察肝门部纤维板分离后胆汁流出情况。术前24 h静脉注射ICG，术中使用NIR-ICG荧光显像系统观察肝脏显影情况。5例患儿均表现为全肝弥漫性荧光显像，肝外胆管均未显影。肝门肠吻合术后排出的粪便均显示荧光斑点，而患儿术前粪便均无荧光显像。该技术可用于Kasai术中检测胆汁分泌与排泄情况。Yanagi等[13]观察先天性胆道闭锁儿童术中肝门微胆管及肝门排泄物的荧光，以判断解剖肝门纤维板是否达到标准，10例患儿应用NIR-ICG荧光显像技术实时检测肝门微胆管的荧光阳性率为80%，术后高胆红素血症恢复正常率显著高于未应用该技术的35例患儿。ICG清除率试验还可用于先天性胆道闭锁患儿术后肝功能的评价[14]。

2.2 胆囊切除术 因局部慢性炎症或结构变异，增加了腹腔镜胆囊切除术的难度及副损伤的风险。术前18 h静脉注射ICG，剂量为0.35 mg/kg，术中采用ICG荧光显像技术识别胆囊动脉及胆道树的解剖结构，以定位胆道或可能存在的解剖变异，增加了手术的安全性，缩短了手术时间。该作者建议将ICG荧光技术应用于所有腹腔镜胆囊切除术，以减少术中、术后并发症的发生[15-16]。腹腔镜先天性胆管扩张症根治术中应用ICG荧光显像技术可清晰识别胆管位置及相邻解剖结构，有效降低了副损伤风险；还可实时发现胆漏，及时进行处理，降低了术后并发症发生率[17]。Graves等[18]报道11例腹腔镜胆囊切除术中胆囊内注射ICG进行实时显像识别胆囊管、胆总管，显示胆囊管与胆总管连接处及胆囊与肝床之间的解剖层面，为精准手术提供了有价值的参考。

2.3 肝移植手术 近来已有报道将ICG荧光显像技术成功应用于腹腔镜供体解剖性肝段获取[19]。Figueroa等[20]报道肝移植术中应用ICG荧光显像技术预测移植术后肝功能，术中ICG荧光异常是术后发生原发性移植物功能障碍的危险因素。

3 在胃肠外科手术中的应用

3.1 结直肠切除吻合术 应用NIR-ICG荧光血管显像技术可评价结肠血液灌注对结直肠手术吻合口愈合的影响。ICG静脉注射后术中实时检测吻合前后结直肠切缘的血流灌注情况，16.2%的患者改变手术策略，降低了结直肠吻合口漏的发生风险[21-22]。

3.2 先天消化道畸形腹腔镜手术 季春宜等[23]应用NIR-ICG荧光显像技术于术中检测十二指肠及空肠隔膜，结果10例患儿均精准定位隔膜，发现1例吻合口渗漏，予以修补，避免了术后并发症的发生。徐晓钢等[24]报道12例小儿腹腔镜巨结肠根治术，应用NIR-ICG检测拟吻合肠段及完成吻合后肠管血运状况，术中发现1例荧光显像与大体观察判断不一致而改变吻合部位，术后恢复良好。Iinuma等[25]报道1例小肠扭转并肠坏死需行大面积小肠切除术的病例，部分残留空肠色泽稍暗，NIR-ICG荧光显像提示该区域血流灌注不足，术中决定暂时保留该肠段。术后患儿出现肠梗阻，再次手术切除病变肠段，结果发现肠狭窄部位与ICG血管造影显示血流异常的肠段一致。提示该技术有助于实时直视化判断吻合口与拟保留肠管的血流灌注及术中决策的调整，预测肠缺血带来的潜在并发症[24-26]。

4在腔镜泌尿外科手术中的应用

NIR-ICG荧光显像技术在泌尿外科手术中的应用包括精索静脉曲张结扎术、肾部分切除术、肾囊肿去顶术及肾肿瘤切除术。观察结果显示，该技术可提高术中解剖结构的可视性[27-28]。术中静脉注射ICG(0.3 mg/kg)，肾、输尿管可在30～60 s内清晰显影。肾部分切除术中应用NIR-ICG荧光显像技术，可清晰识别正常输尿管、无功能肾的血管结构及无血管与正常血流灌注之间的分界，节省手术时间，手术安全性增加。肾囊肿去顶术中应用此技术可辨认无血管的囊肿穹隆，并有助于判断切除范围。精索静脉曲张结扎术中应用NIR-ICG荧光显像容易辨认淋巴管，从而完成保留淋巴管的手术，有效降低了术后鞘膜积液的发生风险。

5 在其他系统精准诊疗中的应用

5.1 脉管畸形 通过超声确定肿瘤范围，将ICG分别经皮下、皮内注射至瘤体中心与两侧边缘部位。切除肉眼观察正常但显示荧光的组织，经病理检查发现，该部分组织中淋巴管存在异常，手术完整切除了腹壁淋巴管畸形[29]。Kato等[30]应用ICG对淋巴管畸形患儿进行淋巴显像检查，均可清晰显示淋巴管，有助于治疗方式的选择。Rasmussen等[31]应用近红外荧光淋巴管显像评估1例Klippel-Trénaunay综合征病例，术中可清晰显示患肢淋巴管数量较健侧下肢减少。

5.2 胸外科手术 应用CT三维重建联合NIR-ICG荧光导航技术行肺段切除术治疗先天性肺气道畸形，静脉注射ICG(0.25 mg/kg)后有效染色率为82%。该技术有助于准确判断病变范围、手术切缘，有效保留健康肺组织[32]。Shirotsuki等[33]报道10例胸腔镜探查联合NIR-ICG显像检测食管闭锁合并气管食管瘘手术后持续乳糜胸的患儿，均成功辨认胸导管、乳糜渗漏部位，并成功结扎乳糜渗漏部位，效果可靠。Yokota等[34]通过建立胸膜缺损动物模型，应用雾化吸入器将ICG雾化溶液注入气道，近红外荧光胸腔镜下成功判断肺泡-胸膜瘘，显著缩短了手术时间。

6 结 论

NIR-ICG荧光显像技术安全、可靠，应用于儿童微创外科手术中有助于清晰识别解剖结构、精细外科分离；定位实体瘤的微小转移灶；识别多种器官的病变部位；评估器官血流灌注状况等[35-36]。但不同器官疾病术中应用NIR-ICG荧光显像的适应证、用药剂量、给药时机与方式等有待于进一步规范[37]。