基于六气圆运动理论探析阳虚失眠证治

陈金凤

（广东省南海经济开发区人民医院，广东 佛山 528234）

失眠是指频繁而持续的入睡困难、睡眠时间短、睡眠维持困难、早醒和睡眠变浅为主要特征［1］，并影响到身心健康、思维活动、情感、记忆力和社会活动功能的疾病，常伴有多梦、心烦、头晕头痛、心悸、疲乏等，长期失眠还会出现焦虑、抑郁、记忆力及社交功能下降等［2］。据研究表明：入睡困难、早醒、持续睡眠时间过短等在成年人睡眠障碍中，分别占37.7%、52%及61%［3］，而在我国的成年人中有睡眠障碍症状高达57%［4］，而女性的患睡眠障碍的风险比男性高1.5 倍［5］。

失眠在中医学称为“不得眠”“不寐”“目不瞑”等，其根本病机是“阳不入阴，阴阳不交”，治疗多以清热、化痰、滋阴、潜阳之法，此多有攻伐、镇潜、伤阳之虞。随着生活方式的改变，在临床中发现因“阳虚”而失眠的患者也不少见，且呈逐渐增多趋势。人身的气机遵循着“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”的圆运动规律，即中轴旋转于内，四维轮转于外，此为阴平阳秘的状态。当人体的轴与轮运动异常，则阴阳升降失衡，遂形成病理因素，直接影响到人体的睡眠和觉醒。笔者认为失眠与圆运动息息相关，笔者试从六气圆运动的“气机不升”的角度探析阳虚不寐的病机特点，以温阳、调中、复圆为治疗指导原则，现将探析思路介绍如下。

1 圆运动的理论溯源

宇宙万事万物由六气运变生出，而以圆道的形式，即以圆周运动形式不断变化生亡转型［6］。目前普遍认为圆运动起源于河图洛书，萌芽于先后天八卦与周易，在《周易·系辞上传》有言：“易有太极，是生两仪”，意指阴阳的交易融合形成相抱如环的圆结构，交易互化，如环无端；其理论体系在《黄帝内经》中得到发展和完善，在《素问·四气调神大论》记载“春木主生，夏火主长，秋金主收，冬水主藏，中土主化”的季节生长化收藏轮转变化，并曰“逆之则灾害生，从之则苛疾不起”，强调遵循圆规律的重要性。清代黄元御在《四圣心源·劳伤解》［7］曰：“中气衰则升降窒……气病则痞塞而不宣。四维之病，因于中气。”认为中气是人体的生命之本、气机运动之枢轴，并论述了“一气周流”的学术思想，为圆运动理论奠定了基石；清末民国医家彭子益［8］在《圆运动的古中医学》创造性地提出了“中气如轴，四维如轮”的“圆运动”理论体系，构建完整的中医运动模型，使其思想内涵趋向成熟。根据“天人相应”的原理，自然界与人具有遵循圆运动的规律的客观性，如《周易》有言：“天地交，泰”，天地阴阳交则泰，人体的阴阳交则和。亦如彭子益所言：“人身之气，乃升降运动息息皆圆之体”。当体内圆运动规律平衡打破，表现为中轴不转，阴阳不交，四维之轮升降错乱，则病气偏见，产生病理征象。

2 六气圆运动的内涵

一年大气的圆运动对应五行，惟火有君相之分，故为六气。六行六气，是融合不分，和平不偏的圆运动。若五行运动不圆，则偏见病气，六气为“风、寒、暑、湿、燥、火”，对应圆运动的六气为厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水。正常的六气圆运动：初之气，大气由寒转温，地下所封藏经秋收的阳热动而上升，阳热与寒水化合为厥阴风木，为一年之阳根也；二之气，木气从地下阴位升出地面，大气由温转热，呈上升之象，有如君位，故为少阴君火；三之气，地面上的阳热盛满，而地下的阳热不多，故称少阳，中气旋转，则上下交济，有如君臣之职，故为相火；四之气，地下阳气亦尽数上升，此时地上阳热满甚，而地下寒甚，火气在水下则生气，火气在水上则生湿，寒热相迫，遂成太阴湿土之气；五之气，阳热升极而降，经秋气收敛，逐渐降入地下，为阳明燥金；终之气，地面的阳热，经大气的沉降，进一步沉入地下水中，封藏不泄，水外为寒，水内藏阳，故称太阳寒水，为来年初之气温升的物质基础。

《圆运动与古中医学》云：“五行运动不圆，作用偏见之气”；《四圣心源·六气解》亦云：“内外感伤，总此六气”。因五行六气，与人体脏腑阴阳彼此相应。若六气圆运动轨道顺畅，其阴阳交合，环环相扣，则无见病气。当六气圆运动失常，则偏见该脏之病气，如肝则病风、心则病热、脾则病湿、肺则病燥、肾则病寒等，体内气机运化失常，阴阳失衡，百病由生。

3 睡眠的圆运动生理机制

人身乃由阳热化气，中气运轴，四维轮转，阴阳交合，调融不分，而形成牢固的有机整体，并遵循着圆运动轨道生化不息的规律。寤寐由阴阳轮转调控，故睡眠的生理亦遵循圆运动规律，如《黄帝内经》曰：“卫气日行于阳经，阳经气盛，阳主动则寤；夜行于阴经，阴经气盛，阴主经则寐”，即人体的阳气正常运行，“入阴”则寐，“出阴”则寤，形成睡眠和觉醒圆运动规律。彭子益指出：人体六气圆运动也是正常的睡眠生理基础，如肾阳蒸腾，寒水温升，涵养肝木；肝木疏泄，温养心火；君火升极而降，又随肺金肃降潜入寒水中，水火既济，则心火不炎，肾水不寒，则神魂得安，故昼精夜寐。另外，脾土为中轴，中气为圆运动的动力之源，肾阳为元气之根，是中气幹旋及六气圆轮转的核心驱动能源。故阳虚气弱，气机不升，则六气轮转失衡，则运动不圆，寤寐失度。

4 从六气圆运动理论探析阳虚失眠的病机特点

4.1 太阴脾虚，中气不升 脾胃居中焦，为气机升降枢轴，亦是气血生化之源。脾升胃降，中气运轴，四维轮转，升降有序，阴平阳秘，故寤寐有度［9］。若太阴脾虚，中气不升，幹旋不及，导致气机失畅，阴阳失交，六气圆运动不利，则见偏见之气，故可发生不寐；中土虚衰，脾胃纳运不得，胃不受纳，脾不升清，则无以上荣于心，故夜寐不安；太阴湿土，得阳则运，脾阳不足，气血生化乏源，不能滋养心神，心神不宁而失眠［10］。此外，《素问》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，脾胃升降相因相随。若脾虚中气不升，中轴无力幹旋，胃腑不降，而胃络通心，故出现“胃不和，则卧不安”。故脾土不温，中气大虚，枢机运轴不灵，升降平衡打破，无法实现气机圆运动的动态平衡，是发生不寐的根本因素。

4.2 厥阴木郁，肝阳不足 肝木秉肾阳蒸腾涵养，肝木条达，气机流畅，上奉气血养心，则魂归肝舍，神安于心，故神安则寐，魂静则梦少也［11］。肝体阴用阳，主升发疏泄，藏血而舍魂。木得阳而动，其发挥生理功能需要肝阳的温煦与推动，正如宋鹭冰所言：“肝气疏泄，亦有赖阳气之温煦”。肝病临证常以升发太过、肝阳上亢、阴虚阳亢多见，亦有肝阳虚弱，升发不及者。而肝阳不足，必伴有肝气虚，因肝气源于肝阳的转化，二者有区别，但却密不可分［12］。因肝阳虚衰，水寒木郁，木气不泄，肝气虚弱，经络气血运行不畅，肝藏血匮乏，则魂不归肝，肝血无以滋养心脉，君火温润不足，故神魂不安，发为不寐；当肝气升发无力，君相之火无助力升极而降，六气圆运动升降之力皆不及，运动的“圆”轨道失衡，则见该脏偏见之气，遂神不守舍，魂游于外，夜间难寐，甚至噩梦连连。可见，肝阳在推动六气圆运动运转、调整生理睡眠的重要性。

4.3 少阴虚寒，寒水不升 《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。指出阳气对生命活动的重要性。人体六气圆运动的升降轮转都需要阳热的推动，睡眠也是顺应着阳气周流，阴阳交替而形成节律性的寤寐［13］。肾为先天之本，人之有肾犹如树之有根。肾中元阳，通过圆运动的枢机转动，输送到全身而滋养脏腑经络，并化生各脏之阳气。当少阴虚寒，水中无阳，寒水不能上济于心，无以升则无以降，心火无寒水交济，心火独行于上，圆运动中水火不相融，失眠由此而生。正如《医法圆通》所言：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳虚而不能启真水上升以交心，心气即不得下降，故不卧”。可见，少阴虚寒，肾阳不能顺着圆运动轨道上升，故发不寐；亦有肾阳虚损，圆运动四维轮转滞缓，无以推动心火下移，火无水上济则浮于外，扰乱心神，故神烦不寐。另外，人年老而肾阳日衰，气血化生渐匮，经络脉道涩滞不畅，营卫阴阳运行不利，圆运动失常，神机不宁，故老人多有不寐［14］。由上可知：少阴虚寒，阳弱不升，心火不降，水火未济，是导致失眠的重要因素。

4.4 少阴阳虚，心阳不温 心为君主之官，神明出焉。心具有统管人身之形体、官窍、脏腑、经络生理功能和主司魂、魄、意、志等神志活动。心气主司全身血液的循行，通过心阳推动脉中血液的运行，并调控脏腑的气血，发挥滋养功能，以温养心神，故五志安宁，神安能寐，故心阳在调和心脏气血阴阳和神志寤寐方面起着关键作用［15］。正如《蒲辅周医疗经验》所言：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，惕惕然而动，少寐”。指出当心阳不足，君火不旺，失其温煦、推动作用，则血脉缓滞，心神失养，故见精神萎靡，神识恍惚，神不守舍，惊悸不寐等症。另外，因心阳虚弱，火不培土，则脾阳不足，运化水液失职，痰湿内生，蒙蔽心神，亦可导致失眠。火不化土，中土运轴能力减弱，太阴己土不升，阳明戊土不降；因戊土为燥气，胃家之燥，失于和降，上扰于心，则夜卧不安［16］。

4.5 少阳胆虚，胆火不升 《圣济总录·胆虚不眠》言：“肝虚胆寒，夜间少睡，睡即惊觉，心悸神思不安”。胆属木，具有储藏、排泄胆汁和主决断的功能。若胆虚胆寒，则多有忧思惊恐，犹豫不决，失眠易醒等症［17］。《临证指南医案·肝风》有言：“肝为风木之脏，因有相火内寄体阴用阳，其性刚，主动主升”。肝为乙木，胆为甲木，肝的升发疏泄之性，源于胆中相火的推动。当胆火不足，其温升肝气能力减弱，则圆的上升运动不利；加之胆寒不温，决断无权，表现为忧虑易惊，不敢独处，转辗反侧，彻夜难眠诸症。《素问·天元纪大论》曰：“君火以明，相火以位”。胆少阳相火，具有辅助君火调控生命活动及神志的作用。在圆运动中，少阳相火位于人身的右部，随金气主肃降时，能助君火下沉与肾水相交。当胆气虚弱，辅君之力亦弱，且少阳相火下降不及，脱行圆运动轨道，化为妄动虚火，故出现烦躁不安、心悸易惊、失眠多梦等症。

4.6 太阴肺虚，宣发不足 圆运动是人身的一个整体的运动架构，圆内的阴阳气血必是升降有序，在气机运转的任何一环节出现紊乱，皆可以导致圆运动不利，寤寐失常［18］。在人身圆运动中，肺位于人的右部，肺应秋气属金，主宣发肃降。君火位于圆运动之上部，借肺金之力，左升右降，沉入水中，水火既济，故夜能安眠。肺为贮痰之器，若肺阳不足，痰涎壅滞于肺，肺气上逆而出现咳、痰、喘等症，扰神而不寐。肺气不降，不能助君火下沉于肾水之中，则心火炎于上，故神烦不眠。若肺阳不足，则肺朝百脉力弱，肺气壅滞，血行不利，导致心脉气血瘀阻，心神滋养不足，又可致不寐。可见，因肺阳虚出现六气运动不圆，导致失眠是不可忽略的因素。

5 以六气圆运动论治阳虚失眠的思路

黄元御言：“中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此”。可见，治病之要，重在温阳调中。肾为气之根，肾中阳气离位化清阳，遂中气则有力幹旋升降的枢轴。中气旺，脾升则肾肝亦升，水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不亢。水火升降协调，人身气机运动成圆，故神志安宁，百病不生。失眠的治疗应遵循圆运动之法，以补中气、调升降、和阴阳为主，同时兼顾四维旋转之性，标本兼治，以复运动之圆。

5.1 温脾补土，以复枢轴 黄元御认为：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”。因太阴脾气虚衰，枢轴轮转不利导致的失眠，应以补中土、复枢轴之力为原则。黄元御善用“黄芽汤”调补中气，方后注曰：“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜；培土制水，则宜甘、苓”。方中以人参补中气，干姜温脾土，茯苓、甘草运脾制水，全方共奏温阳培土、运脾和中之功。彭子益用理中汤健脾补中，本方组成与黄芽汤只有一药之差，以白术换茯苓，加强健脾化湿之功。彭老认为此方是中气虚寒之运轴转轮的基准方，可治中轴旋转停顿，四维升降倒作，圆运动不运，上下左右俱病之诸症。当脾土虚衰，气血化生乏源，不足以周流滋养全身，脏腑失养，神魂不养而不寐者，临床常用归脾汤或补中益气汤加减，以补养心脾，益气生血，气旺血足则神安能眠。现在研究也显示：归脾汤能缓解脾虚失眠患者的症状，延长睡眠时间［19-20］；补中益气汤参与了人体的神经-内分泌-免疫系统的调节，提高患者的睡眠质量［21］。中焦脾阳虚损，致寒饮水湿停滞中焦，阻碍中气的枢轴运动，出现精神萎靡、畏寒肢冷、倦卧欲寐等症，治疗多以附子理中丸和四逆汤以振奋脾阳，调中化湿。现代研究也发现附子理中汤调节orexin mRNA 的表达，抑制HPA 轴的激活，降低应激反应，改善睡眠质量［22］。故脾阳振，中气旺，寒湿化，气血生，气机运转成圆，则神志安宁，自然入眠。

5.2 温肝疏木，以调升降 《血证论》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。肝藏血，魂有居所。肝疏泄推动气机运转，通过统血调节脏腑血量，将气血上奉于心，则神魂居安有养，睡眠正常。说明肝的疏泄、统血、藏魂等功能与睡眠密切相关［15］，而肝阳是鼓动其生理功能运行的原动力。针对肝阳虚、肝气不升所致失眠者，当以温肝疏木，调气升降为治则。黄老认为：“木火之衰……宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气也”，当肝木温升而化阳神，脾土即左旋则圆复其运动轨道，善用“天魂汤”以温肝脾，复枢机。方中用人参、桂枝达木扶阳，附子、干姜暖脾温肾，茯苓、甘草培土泻湿。若肝血虚弱，不能生火，则用当归、生地黄、首乌等阴中求阳，以培肝阳之源。彭老亦认为：“甲乙升降，一气如环”。若肝寒木枯，土气不转，胆气不降，烦躁不寐者，以吴茱萸汤温肝补中，并降胆胃之气。若素有久寒，手足厥冷，脉细欲绝，当予归四逆加吴茱萸生姜汤，以散肝寒、补中土、温血条木通经络。若厥阴肝木寒郁日久，风木克土，中土败坏，水火分离，故见厥热往来、消渴、心烦、有时安静、静而复烦等症。治以温清兼用，以乌梅丸温扶羸弱之肝阳，补益气血复肝体之用，复其疏泄调气之功，敛肝魂使其归于舍而能安眠，其组方严谨，契合肝阳虚导致水火土木皆作之病。在临床上，刘赟等认为乌梅丸具有温水补中降火之效，方中以附子、花椒、细辛、桂枝、干姜辛温之品补肝脾肾之阳，温水散寒以培木气，并能补肝之用，助肝条达，切合病机为上热中虚水寒的失眠［23］。陆红梅等亦用乌梅丸治疗肝阳虚失眠，只要辨证精准，则疗效确切［11］。

5.3 温肾散寒，以和阴阳 《景岳全书》中言：“气为阳，阳主神也”。肾中阳气为元阳，全身气机之根本，是鼓舞人体生长发育及生命活动的原动力。而神由气化生和滋养，故曰阳主神也。当阳虚无以化生，无力推动体内“圆”的运转，阴盛逼阳，阳浮于外，则夜寐不安。针对肾阳虚、寒水不升所致失眠，治以温肾散寒，和其阴阳。黄老采用苓甘姜附汤以温肾阳，散寒水，彭老多用附子汤治水寒土衰之证。用附子温水气之寒，补肾阳，人参、茯苓、白术以扶土气之衰，补中泻湿；又因肾阳复，易动风木之气，加芍药以和肝熄风。使火土复而木气安，水中涵阳，阳与阴平，运动复圆，是以病愈。叶天士在《临证指南医案》中载有肾阳虚损兼痰湿扰神的失眠，予以金匮肾气丸和半夏秫米汤治疗［24］。祝味菊运用温潜法论治阳虚失眠，以附子、桂枝、干姜、淫羊藿等温阳散寒，生龙骨、生牡蛎、磁石、龟甲等潜镇摄纳诸药共奏温补阳气，潜阳归元，阴平阳秘之功，使心神安宁，夜能安睡［25］。杨志敏遵循《伤寒论》少阴阳虚的治法，对“但欲寐不能寐”的失眠状态，以扶阳抑阴，运转枢机，引导阴阳升降之法，运用四逆汤和桂甘龙骨汤加减治疗失眠，获良效甚多［26］。

6 结 语

综上所述，天地之间，日更月落，四季交替，六气轮转，无不因阴阳顺圆轨道周流更替。人生天地之中，人身亦是一小宇宙也，人体元气，内含阴阳，升则为阳，降则为阴，中气为枢轴，幹旋阴阳升降，此人身之圆运动自然而成，故阴阳和合，五脏安宁，寤寐有常。六气圆运动体现了人体阴阳升降的规律，中气为枢轴，阳动而化气，阳气则为驱动圆运动的核心能源，且在四维轮转也起关键作用。随着社会生活方式的改变，因起居无常、饮食无度、熬夜劳倦、冷饮宿醉等行为不断耗散真气，日久伤及阳气。因阳不化气，气机不升，导致六气圆运动失衡，出现不寐的患者也逐渐增多。临床上辨阳虚失眠者，应审证求因，知常达变，切不可拘泥于固定思维模式，果断应用温阳之法，需阴阳、气血、上下并调，补泻兼施，以恢复正常的阴阳升降，使运动复圆。