国内静脉输液技术溯源

鄂海燕，王亚丽，唐 玲，魏永春，姜 婧，董玉霞

（1.北京中医药大学东方医院护理部，北京，100078；2.北京中医药大学东方医院肛肠科，北京，100078）

静脉输液治疗（简称静疗）是将各种药物包括血液注入血液循环的治疗方法，是一项具有高度技术性和专业性的治疗方法［1］。静疗技术始于17世纪，在第二次世界大战的契机下，于20世纪逐渐形成一套完整的体系。据国内外研究［2-3］显示，目前有90%以上的患者接受静疗，其治疗方式、材质、管理体制等灵活多变，临床护理时需要因人而异。本文从国内静脉输液起源、输液相关技术、输液工具及专业化队伍建设、规范与标准等方面对国内静疗的发展进行了综述，初步探讨了目前静疗的发展趋势。

1 血液循环源起阶段

早在二十世纪七十年代，马王堆西汉古墓出土的《足臂十一脉灸经》中就曾提到关于经脉学说，当时血脉已有迹象。至春秋战国时期，《黄帝内经》从整体上较为全面的记载了气血循环理论。随着西医学的发展，中医气血循环论与西医血液循环论呈现出融合之势。血液循环概念的发展为静脉输液治疗奠定了理论基础。

1.1 《黄帝内经》论气血循环

《灵枢·动输》中记载了气血在十二经脉运行中存在“潮汐现象”。“脉气始离脏时，气力聚集充盛，到达鱼际已经衰减，余气分散而上注于手阳明大肠经，所以其行微缓”。宋金元时期，医学家们依据十二经脉脏腑交接贯通的理论，构建了子午流注理论。“潮汐现象”反映了气血循经而行的理论。《素问·脉要精微论》：“夫脉者，血之府也”，“脉”即血液运行的通道。根据《素问·六节藏象论》之“心者，生之本……其充在血脉”和《素问·痿论》的“心主身之血脉”以及《素问·平人气象论》中“心藏血脉之气”等可知：血脉作为奇恒之腑，由心所主，在生理结构上与心相连，在功能上又受心气的推动将血液输达周身，从而形成了一个以心为中心的心-血-脉系统［4］。这个系统的循行路径一如《灵枢·痈疽》所示：“血脉营卫，周流不休”，故被称为血脉循环。血能濡养脉，脉能约束血行，二者相辅相成，环于周身，维系着机体的各项生命活动。

1.2 中西医结合论血液循环

随着西医学血液及其循环的概念、理论被引入中医学，中医学者站在西医解剖学的角度重新解读相关理论，或用动静脉血管解释经络，或用血液循环及肺呼吸换气解释经脉营卫运行［5］。王清任在《医林改错·气血合脉说》中提出经络并非气管和血管的观点，继而指出：“脉是血管，气血在内流通，周而复始”。此处的“血管”便为气血循环之通路。王宏翰在《医学原始·脉经之血由心炼论》里认为，西医中与心相连的出血管和回血管，便是中医讲脉，并以《医学原始·经脉营卫呼吸考》中“夫得气血之先，由心炼生活甚热至纯之血，贴于血脉之下，运行周身”说明心是气血循环之起源以及脉气流行各经络。上述记载已可见心与血管系统关系的雏形，尽管还比较粗放和笼统，也不乏主观臆测的成分，但其明确指出血液运行“流行不止”、“营周不休”、“如环无端”，说明他们对血液“循环”已有初步的认识［6］。

2 静疗的发展阶段

2.1 静疗前沿

1628年，英国哈维医生发现了血液循环，认识到血液的运输作用［7］，但比之《黄帝内经》提出的理念，已经推迟了近两千年的历史。1656年Reubi利用羽毛管针头将药物注射到狗的静脉中［8］，通过对人体血液循环的探索为静脉治疗奠定了基础。1831年，霍乱爆发，首次使用生理盐水进行实验性静脉输注，成功治疗了1例霍乱患者，打开了静脉注射技术的大门；20世纪50年代，静疗技术广泛应用于临床；1957年静脉输液钢针被发明应用；外周静脉留置针于1964年被发明应用，作为一次性静脉输液钢针的替代品；1967年，肠外营养之父Dr.Stanley Dudrick成功地由锁骨下静脉置入导管经上腔静脉输入高浓度的葡萄糖和蛋白质溶液，由此开启了中心静脉导管（CVC）的临床应用；20世纪70年代，Dudrick研制出第一根真正的PICC，用于挽救低体重早产儿的生命［9］。

2.2 国内静疗发展

1940年以前，静脉输液只是危重疾病的一种额外治疗手段，仅有医生操作，护士只协助做相关工作，其后静脉输液迅速发展，现已在临床广泛应用。国内在80年代医疗中心成立后，临床引进静脉留置针，90年代医疗体制改革，批准全密闭式软袋输液系统，使静脉输液安全性得到提升。此外，静脉留置针开始在临床更广泛的应用，全密闭式安全输液理念引入国内并开始受到关注，且静脉输液工具的选择更多样化。与此同时，经外周置入中心静脉导管（PICC）被引入国内，并迅速发展［10］。国内于1998年引进静脉输液港，随着静脉输液港不断发展及其众多优点的展现，该技术逐渐被各综合医院接受并应用。此外，上海的医院工作者于1999年首次将PIVAS的理念引入国内，并在上海建立了国内首家静脉输液配置中心，是国内临床药学领域的一项重要里程碑。截止到2012年6月，国内已有800多家医院开展了PIVAS服务，并从部分配置（全静脉营养液、细胞毒药物）向全面配置方向发展。

3 静疗工具的革新

目前静脉输液工具分两大类，一是外周静脉输液工具，包括头皮钢针、套管针、中等长度导管；二是中心静脉输液工具，包括PICC、隧道式导管、埋藏式输液港、经颈静脉穿刺的导管。

3.1 一次性静脉输液钢针

一次性静脉输液钢针是国内基层医院普遍使用的穿刺工具，但国外绝大多数国家已经取消了一次性静脉输液钢针的使用［11］。一次性静脉输液钢针只适用于短期或单次给药，不能用于持续输注腐蚀性药物，因此有被外周静脉留置针取代的趋势。

3.2 外周静脉留置针

外周静脉留置针质地柔软，对血管内膜机械性损伤小，在血管内留置时间长，避免了反复的血管穿刺，能满足危重患者抢救、围手术期输液、手术中快速输血、补液的要求，现已被临床广泛使用，并且从开放式到封闭式，再到安全式留置针，不断改进。

3.3 CVC和PICC

CVC是经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。PICC是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管［12］。PICC可减少患者频繁穿刺的痛苦，降低静脉炎的发生率，尤其适用于需长时间化疗的肿瘤患者，因此在癌症患者的治疗中应用广泛。外周留置针留置时间一般为3～5 d，国内报道PICC导管可留置425 d，国外导管最长留置2年［13］。PICC可一次置管完成全程化疗，静脉炎发生率仅为2.6%～9.7%，与PICC有关的静脉血栓发生率为1%～4%［14］。PICC优势明显，但也存在着不足，仍有进一步完善的空间。

3.4 输液港

输液港是完全置入人体内的闭合输液装置，需要用手术的方法将输液港埋植在前胸或腹壁皮下，它包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。

3.5 静脉输液辅助工具

近年来，刘蕾等［15］、蔡玉兰［16］、代金兰［17］等借助穿刺辅助工具对血管穿刺的研究证明：正确应用可视化装置能够避免因盲目穿刺导致的失败，缩短穿刺时间，提高穿刺成功率并减少并发症。笔者等人曾在有关文献中总结了临床外周静脉穿刺失败的原因，阐述血管可视化技术的原理，简要介绍了外周静脉穿刺中投影式血管成像仪的应用流程，并探讨血管成像可视化系统的应用标准［18］。静脉输液辅助工具的应用在提高穿刺成功率以及减轻患者痛苦的同时也增加了护士对可视化技术的信心。

4 输液包装形式的发展

为了提高治疗效果和静脉输注给药安全性，静脉输液包装形式共经历了3代改进：开放式、半开放式、全密闭式。20世纪20～30年代使用开放式广口玻璃瓶为主，至20世纪30～50年代，演变为半开放式玻璃瓶，需要通过进入空气排空液体，而至20世纪60～70年代，大量输液不良事件出现，玻璃瓶密封不严的局限性越加突出，带有细菌的冷水易渗入瓶内引起严重的输液反应。因此世界范围内开展了对半开放式输液系统的改进，最终转换为密闭式的输液容器。20世纪70年代后，密闭式的静脉输液系统在全球范围内确立了临床地位。

5 静脉输液管理

5.1 规范与标准的建立

近年来，有关静疗的相关政策与标准陆续发布。2009年10月由中华护理学会静脉输液护理专业委员会撰写并出版了《输液治疗护理实践标准》，对输液工具的选择进行更加严密的指导与规范，并且更新了临床各类输液工具的具体使用原则；2013年11月，原国家卫计生委［19］发布了《静脉治疗护理技术操作规范》以规范临床护理操作，保障患者安全；2016年11月4日，第三届国际静脉治疗大会发布了由美国静脉输液护理学会（INS）制订的2016版《输液治疗实践标准》［20］，该标准在护理操作、患者护理、文书记录、感染控制、设备、工具、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理和专业人员培训等方面进行了全面的规范，将安全输液放在了非常重要的位置，为国内护士解决临床输液中出现的问题提供参考和帮助。标准的发布，可以使患者通过标准对护士的行为进行监督，促进护理质量的提高；也使护士在实施操作时能够执行标准，降低因个人原因发生意外承担责任的风险，有助于促进国内静疗专业的发展［21］。随着第1例因针刺伤感染HIV的患者被证实后，针刺伤受到重视。2018年5月中华护理学会护理管理专业委员会制定《针刺伤防护专家共识》，规范了护理人员操作，有效降低针刺伤的伤害。

5.2 静脉治疗护理小组的建立

1999年12月中国静脉输液学会在北京成立；2002年，国内第1个静脉输液小组在北京朝阳医院成立［22］；浙江医科大学附属邵逸夫医院在2009年成立了国内第1个静脉治疗护理专科；之后各大医院开始逐步成立静脉治疗专业小组和专业团队。调查发现，2008年北京地区47所医院中有17所建立了静脉治疗专业小组，占北京地区医院总数的36.2%［23］。2013年孙红等［24］对全国27个省市147所三级甲等医院的调查发现，135所医院成立了静脉治疗小组，占医院总数的92.5%。

5.3 静疗专科护士培养

国内于2009年开办了首届PICC专业技术培训班，此后，各地护理学会都相继成立了静疗护理专业委员会，并对静疗专科护士的资格进行认证［3］。静疗专科护士的资格认证是护理专业化的一个侧面，是与国际静疗护理专业发展水平接轨的一个标志［25］。临床实践表明，专业的静疗护理人员应具有广博、丰富的工作经验，先进的专业知识和高超的临床护理技能，能给患者提供高质量的护理，可以预防或降低差错的发生，减少对患者造成的伤害［26］。相关数据显示，2008年北京47所医院中有3所开展了静疗专科护士的培训，其中38所医院认为很有必要培养静疗专科护士［22］。为了适应静疗护理行业的发展，提高静疗护理质量和治疗安全性以及培养静疗专科护士势在必行［27］。相关研究［28］表明，除了执行操作本身，置管后护理也直接关系到导管放置时间的长短和感染发生率的高低。由此可见，培养静疗专科护士是现阶段以及未来静疗事业发展的重点内容。

6 小结

静疗从一次性钢针的使用，到外周静脉留置针和中心静脉置管的诞生，再到超声引导下的赛丁格穿刺技术，已不再是一项单纯的护理技术操作，而逐渐发展成为涉及多学科、多方面知识和技能的临床实践，其专业性越来越强，所需的技术含量越来越高，操作也越来越复杂，对护理人员的职业水平提出了更高的要求。护理人员要不断地学习，及时更新知识，掌握先进的输液理念，加强自身的技术，建立静脉输液标准化作业程序，充分发挥专业的静疗团队的作用，加强对静脉输液治疗的管理，从而提高静脉输液治疗的安全性。随着国内医疗卫生事业的不断革新，护理队伍和医疗护理水平将不断提升，静疗行业必定将朝着规范化、密闭化、系统化、标准化和国际化的方向发展，以最大限度保障临床输液治疗的安全性和合理性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。