Mohs显微描记术围手术期护理体会

赵春爽

（北京大学第一医院皮肤性病科，北京，100034）

Mohs显微描记手术是皮肤外科最重要的术种之一，能够有效治疗常见皮肤恶性肿瘤，且术后缺损最小，目前已被公认为是治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准［1］。Mohs外科手术方法的建立是皮肤恶性肿瘤治疗学上的一项重要里程碑，该手术尤其适用于皮肤基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌［2］。虽然研究［3］表明 Mohs显微外科手术治疗皮肤恶性肿瘤具有损伤小的优点，大部分患者由于及时发现，在肿瘤面积较小时进行手术切除可直接缝合或设计皮瓣缝合，但也有部分患者早期未引起重视，如基底细胞癌，其生长缓慢，多以局部浸润为主，未及早治疗，会引起局部组织溃烂，严重影响患者健康［4］。此外，后期扩切面积较大难以缝合，针对颜面部及面积大且张力较大区域要保证缝合后的美观效果故需保证肿瘤边缘切净后选择植皮或是二期愈合的手段愈合。因此，由于术后缝合方式的不同，术后的护理也需要因人而异。本文就Mohs显微描记术后患者围手术期的护理要点进行总结，现报告如下。

1 临床资料

2021年北京大学第一医院收治377例行Mohs显微描记术的皮肤恶性肿瘤患者，其中男163例，女214例；年龄13～93岁，中位年龄56岁；病变部位：面部249例，鼻部107例，躯干21例；术前体格检查和B超检查浅表淋巴结，内脏均未见转移。

Mohs显微描记手术步骤：在模式图上描画肿瘤位置和形状。常规消毒，标记肿瘤外缘，局部麻醉，在肿瘤边缘外3～5 mm切除，到达脂肪层，创面彻底止血，加压包扎，包扎底层应选用防粘连敷料，让患者前往休息区等待，按压创面以达到止血目的。同时将切下来的肿瘤组织分割成适合大小的标本，大小以载玻片能承载的面积为标准，每一块标本都应该含有表皮，再将一侧切缘染色，每块标本编号送至标本处理间进行冰冻切片。HE染色后手术医生阅片，若发现残余肿瘤，在模式图上标记位置，患者再次进入手术室消毒标记扩大范围进行扩大切除，根据新标本大小，重新分割成若干块，染色并标号，在模式图上再做标记，送标本做冰冻切片，阅片，若发现仍有残余肿瘤，重复上述步骤，直至判断肿瘤切净。最后再根据伤口的位置、面积、形状进行成形修复。

377例患者中直接缝合及皮瓣缝合（旋转皮瓣、风筝皮瓣、菱形皮瓣等）87例，全厚皮片移植52例，刃厚皮片移植32例，二期愈合9例。所有患者伤口愈合良好，均符合出院标准并顺利出院。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前评估

患者术前应进行血常规、生化、出凝血功能、感染筛查等血液检查及心电图、CT、B超等影像学检查，排除影响手术的各种因素。术前1周停用非必须服用的抗凝药物（如因病情需要必须服用，需与手术医生提前告知并沟通）、鱼油及维生素B等有活血作用的药物。日常口服的内科用药仍按时服用，避免血压过高或低血糖影响手术。会阴区手术患者术前1日插尿管，避免术后尿液污染伤口。

2.1.2 皮肤准备

术前1 d患者沐浴更衣，保证皮肤清洁。头皮、会阴区手术需备皮，需将距肿物至少3 cm半径范围内的毛发剃除，女性会阴区手术应避开月经期。身体有破溃处应尽量避免沾水，必要时可消毒、涂抹抗生素药膏，避免术前感染导致发热。

2.1.3 饮食准备

按患者病情需要提供饮食，应清淡易消化，因手术为局麻故术日晨可正常进食。乳房外派杰氏病患者若病损较大包扎可能遮挡肛门处，患者术前宜进流食或半流食，避免术后污染伤口，必要时口服营养液。

2.1.4 心理护理

恶性肿瘤患者大多数为老年患者，应注意开导患者，为患者讲解疾病相关的知识，手术流程，预后等，帮助患者缓解负性情绪，树立战胜疾病的信心。若患者术前1晚过于紧张可口服镇定/安眠药物帮助睡眠。

2.2 术中护理

首先为患者监测生命体征确保术前处于平稳状态，其次根据患者肿瘤的位置摆放适当体位。部分肿瘤面积较大，而老年患者脂肪较薄，为预防压疮，需将骨隆突处垫好海绵垫，多余暴露的部位要采取保暖措施。术中要随时观察患者生命体征，可与患者交流，询问有无不适。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

术后24 h监测患者生命体征，保持室温处于25～27℃，避免温度过高出汗导致伤口感染，或温度过低造成血管痉挛。若患者伤口在头面部要适当将枕头垫高，若在足部则将床尾抬高或增加垫子促进伤口局部血液循环。病损在口周的患者术后当日尽量应用吸管或勺子进食，避免口周张力过大牵拉伤口。伤口在头面部的患者还需保持大便通畅，勿用力，避免头部充血导致伤口渗血，必要时可应用通便药物。

2.3.2 伤口护理

2.3.2.1 单纯推进皮瓣：针对面积较小、皮肤较松弛的伤口，术后可行单纯推进皮瓣缝合。术后第3天打开伤口敷料，根据位置应用酒精或碘伏消毒，每日早晚各消毒1次，如血痂较多可先应用双氧水擦拭，消毒≥3次后均匀涂抹抗生素软膏，外覆伤口敷料。重复此消毒频次直至拆线。

2.3.2.2 皮瓣缝合（旋转皮瓣、风筝皮瓣、菱形皮瓣等）：因局部皮瓣具有与缺损皮肤组织最相似的特点［5］，故手术医生可设计皮瓣，通过设计伤口周围的皮瓣起到闭合伤口的效果。皮瓣缝合的伤口多为不规则形状，部分区域张力较大，故术后需要加压包扎。术后第3天打开敷料消毒，步骤同单纯推进皮瓣，频次为每3天换药1次，每次换药后仍需加压包扎。因张力及伤口面积较大的原因可适当增加拆线时间。

2.3.2.3 全厚皮片移植术：全厚皮片移植术一般应用于面积较小但无法直接缝合的区域，如鼻部、口角、颜面部直接缝合可导致牵拉变形，影响美观或脚腕处无法缝合或二期愈合形成瘢痕后会挛缩影响行走等，故选择植皮的方式闭合伤口。全厚皮片移植术的取皮处多为皮肤较为松弛的耳前、耳后、锁骨及腹股沟等区域，根据植皮部位肤色进行选择。植皮处若为较为平坦可采取皮片覆防粘连敷料后直接加压包扎的方式；若伤口处于凹陷或凸起处可应用外缝包堆的方式固定皮片，为了加强固定作用还可外用弹力绷带加固防止皮片移位。全厚皮片移植取皮及植皮位置均术后3天打开敷料消毒，取皮处常规每日早晚酒精消毒3遍，涂抹抗生素药膏后可用伤口敷料覆盖，规律消毒，根据取皮部位决定拆线时间；植皮处每3天消毒1次，沿皮片边缘应用酒精消毒，尽量将血痂擦净，有利于痂下伤口愈合，注意动作轻柔，避免皮片移位，消毒后应用抗生素软膏均匀涂抹加压包扎伤口，规律换药，植皮处两周后拆线。

2.3.2.4 刃厚皮片移植术：刃厚皮片移植术一般应用于面积较大的区域，如阴囊、躯干或手、足跟处，二期愈合时间较长，感染风险较大。刃厚皮片移植术的取皮部位多为面积较大较平坦的区域如大腿前侧、股侧等，应用取皮刀挫取适当面积皮片植于伤口处，取皮处应用泡沫敷料覆盖加压包扎。植皮处常应用一次性皮肤缝合器或手术外科尼龙缝线缝合后加压包扎。取皮处术后3天打开，应用点沾的或滚动棉签的方式消毒，切勿用力擦拭，消毒后根据出血情况应用泡沫敷料或防粘连敷料覆盖后包扎，之后根据伤口愈合情况每4～7天消毒1次，若粘连较严重可不揭开内层敷料在其上或周边消毒，以免损伤新鲜肉芽组织。植皮处若伤口无异味、渗出、患者无不适主诉的情况下可术后1周再打开敷料进行消毒，避免过早打开破坏皮片的生长，增加感染的风险。根据上述情况，每3天消毒1次，应用酒精及抗生素药膏后加压包扎。植皮处可经常适度按压使皮片与植皮处更加贴合，进而成活率更高。根据位置10～14天拆线。乳房外派杰氏病的患者要注意阴囊部位的包扎，不要过于压迫阴囊或阴茎位置，避免造成水肿；因术后行动不便可应用下肢气压循环驱动泵进行治疗，促进血液循环，避免下肢静脉血栓；伤口在足部、腋下、四肢的患者包扎时同样注意血液循环的问题，松紧适宜，可询问患者是否过紧或触摸/观察患者指端皮温/颜色等。

2.3.2.5 二期愈合：二期愈合是指皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，主要是针对术后伤口较大不能直接缝合且不想植皮造成多个伤口的患者伤口闭合的一种方式。在确保肿物完全切净后术后即刻可应用泡沫敷料，其作用机理是其可以吸收渗液保持一个平衡湿润的伤口愈合环境，从而促进伤口愈合。创面较大的伤口也可应用银离子敷料预防伤口感染。后期换药可应用壳聚糖敷料等促进肉芽生长的敷料进行换药，同时观察肉芽生长情况，如肉芽过高要及时用刮匙处理使之较为平坦利于伤口恢复，且愈合效果更佳。二期愈合患者伤口换药频次可根据愈合情况进行调整，初期可每3～4天换药1次，0.9%生理盐水或是聚维酮碘稀释液（聚维酮碘：灭菌注射用水1：10）消毒≥3次后应用敷料覆盖包扎。后期伤口面积较小可延长换药时间，若伤口恢复较为平坦或面积较小可教会患者自行换药直至伤口完全愈合。

2.3.3 疼痛护理

疼痛可使机体释放5-羟色胺，具有收缩血管作用，如不及时处理，易导致血管痉挛或血栓形成［6］。注意询问患者主诉，确认伤口疼痛的原因，给予患者止疼药，若疼痛持续加重或疼痛的性质发生变化，需及时处理伤口或进行血液检查，查看有无异常指标。

2.3.4 预防皮瓣感染的护理

术后3 d需每日测量体温4次，同时观察皮瓣处有无红肿，询问患者主诉有无热、痛等感染指征，对于3 d内存在出血或伤口异常的，可随时打开敷料查看伤口进行换药。鼻部出油较多的患者可适当增加换药次数。术后可根据情况口服抗生素。

2.3.5 饮食指导

术后3 d内以清淡易消化饮食为主，避免辛辣刺激油腻；加强营养，给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合；可多食新鲜水果，蔬菜保持大便通畅。

2.3.6 拆线注意事项

拆线注意事项：①根据患者手术部位、伤口闭合方式等遵医嘱拆线，如伤口无破溃，感染等情况发生，通常自拆线时刻算起过24 h后可正常沾水，勿使劲揉搓伤口，无需再进行消毒涂抹抗生素药膏等操作。可应用可痕、疤克、美皮护等4～6月抑制疤痕挛缩，预防增生性疤痕和瘤性疤痕的形成，或应用喜辽妥软膏每日2～3次局部清洗后在刀口处慢慢按摩至完全吸收，如伤口处于张力较大区域可应用皮肤减张器4～6月。②拆线时如有部分区域糜烂或植皮区域未存活，应对伤口进行清创处理，若面积较大应每2～3天应用聚维酮碘稀释液（聚维酮碘：灭菌注射用水1：10）进行消毒，外涂抗生素药膏或外覆含有银离子成分的敷料，注意需询问患者过敏史。③如局部缝针处存在红、肿、热、痛的现象可在伤口边缘轻轻按压观察有无脓性分泌物，有脓性分泌物可做细菌培养，针对性采取抗生素治疗，同时可在红肿处拆1～2针应用聚维酮碘稀释溶液冲洗后，予以0.9%氯化钠再次冲洗，填塞含有抗生素的引流条引出脓液。④拆线后局部皮肤发红属于正常现象，多是由于缝线反应或是拆线时牵拉缝线造成，通常在术后3个月至半年可接近正常肤色，但要多注意防晒，避免出现色沉。

2.3.7 出院指导

拆线后若伤口局部瘙痒或凸起形成瘢痕需尽快就医，避免瘢痕疙瘩的产生，此时应遵医嘱应用激素类针剂局部进行病损封闭治疗，严重者需进行瘢痕切除或配合放射治疗。恶性肿瘤患者需自手术日算起1个月后携病理报告及门诊所查资料至门诊复查，复查前可进行全身自查。医生根据具体情况开具抽血或影像学检查，之后遵医嘱复查。

3 讨论

研究［3］表明，Mohs显微外科手术治疗皮肤恶性肿瘤具有损伤小、美容效果好、复发率低和安全性好的优点，是一种皮肤外科手术的新兴优秀技术。头面部是人体最主要的暴露皮肤区域，该部位发生皮肤肿瘤与易受到紫外线的直面照射有关［7］。头面部皮肤肿瘤不仅影响患者生命健康，且对其外观也会造成直接的影响。因此，手术不仅仅要做到完整的切除病损部位，而且还应考虑术后伤口的愈合美观问题。手术治疗的方式会造成缺损区，破坏面容，进而影响面部的美观，对患者的心理造成严重的打击［8］。因此，医务人员在处理伤口时要更佳细致入微，避免伤口后期愈合不良影响美观，造成患者心理上的落差感，同时还要宣教患者平日注意防晒，从自身方面预防疾病的发生。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。