1例维持性血液透析患者经尿道前列腺电切术后出血的护理体会

林玉卿，余烽云

（复旦大学附属中山医院厦门医院泌尿外科，福建厦门，361001）

前列腺增生（BPH）是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，可表现为排尿困难、尿频、尿急，严重者可出现尿潴留、尿失禁，影响患者的生活质量［1］。随着人口老龄化加重，该病发病率呈逐年上升的趋势，60～70岁男性BPH的患病率为50%，80～90岁男性BPH的患病率高达 83.3%［2］。经尿道前列腺电切术（TURP）是临床治疗前列腺增生症的金标准［3］，其具有损伤小、适应症广、恢复快、疗效好且持久等特点。术后出血是TURP最主要的并发症之一，也是最为严重的，如未及时采取措施，可导致失血性休克。研究［4-5］表明，TURP术后继发性出血的发生率为6%～12%，反复血尿就诊者约60%是TURP术后出血引起的。维持性血液透析（MHD）是用来治疗终末期肾脏病的常用方法［6］，可有效保障患者身体内的血液通路流畅。MHD治疗的患者并发出血的因素较多，不仅与患者自身代谢异常相关。同时与治疗过程中肝素抗凝、代谢性酸中毒、贫血所致血管脆性增加以及凝血异常等相关［7-8］。本文就总结1例维持性血液透析患者行TURP术后出血的护理体会，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，67岁，2013年因排尿困难，就诊于当地医院，示前列腺增生，未诊治。2014年出现尿潴留，就诊于当地医院，给予短期留置导尿，口服中成药治疗。2017年于当地医院检查发现肾积水，间断中药治疗，期间反复泌尿系感染。2020年9月至本院治疗，留置导尿，给予药物治疗，出院后随访。2020年11月20日查血肌酐718 umol/L，2021年2月23日查血肌酐988 umol/L，2021年4月6日查血肌酐1 095umol/L。因血肌酐进行性升高，于2021年4月9日起规律血透，3次/周，每日尿量2 000～2 500 mL。因仍有间断排尿不畅，夜尿等症状，于2021年5月28日再次收治入院，入院诊断为前列腺增生、慢性肾病V期、肾性高血压、双侧肾结石、右侧单纯性肾囊肿。入院时无下肢水肿、骨痛、发热、胸痛、心悸、胸闷等不适。既往口服硝苯地平30 mg/d。

入院后完善相关检查，查血示：血红蛋白109 g/L、红细胞计数3.09×1012/L、血清B型脑钠肽（BNP）16 789.0 pg/mL、前列腺特异性抗原17.66 ng/mL。CT尿路成像（CTU）示：双肾实质萎缩、双肾小结石、双肾小囊肿可能、双侧输尿管轻度积水、慢性膀胱炎、前列腺增生。超声心电图心超示：左室壁显著增厚、左室舒张功能减退、左房增大伴轻度二尖瓣反流。

患者于2021年6月3日行TURP，因术中创面渗血较严重，生理盐水冲洗约2万毫升，后发现患者水肿严重且手术时间较长（约3.5 h），术后入ICU。生命体征：体温36.9℃、血压145/58 mm Hg、心率89次/min。血气分析示：动脉血氧饱和度88.4%、血浆pH值7.23、血二氧化碳分压52.50 mm Hg、血氧分压62.4 mm Hg。面部、眼睑、双唇水肿明显。ICU诊断：水中毒、前列腺增生、慢性肾病V期、肾性高血压、双侧肾结石、右侧单纯性肾囊肿。术后予气管导管接呼吸机辅助通气，持续膀胱冲洗，完善纤支镜检查，肾替代治疗，激素抗炎，加强利尿，制酸护胃，雾化化痰等治疗。2021年6月7日，患者水肿消退，病情稳定转回病房。

回普通病房后予持续膀胱冲洗，积极止血，抗感染，补充白蛋白，营养支持等治疗。期间每周一、三、五规律血透，脱水量为300～500 mL。血透结束返病房后约20 min出现集尿袋颜色深红，导尿管引流不畅，考虑血凝块堵塞尿管，通知医生予通管无效后更换导尿管，遵医嘱予去甲肾上腺2 mL加入3 000 mL生理盐水膀胱冲洗后好转。2021年6月18日查血示：血红蛋白90 g/L、红细胞计数2.75×1012/L、凝血酶原时间12.7 s、凝血酶原时间比值1：10，予扩容补液止血治疗。患者自觉乏力，无胸闷、头晕、恶心、呕吐，生命体征平稳，无皮肤湿冷、瘀斑。2021年6月20日查血示：血红蛋白32 g/L、红细胞计数：1.01×1012/L，予输血、补充凝血因子，继续补铁、白蛋白等对症治疗。

肾内科会诊后，暂停血液透析。2021年6月25日在局麻下行经皮前列腺动脉栓塞+经皮超选择性动脉造影术，术后患者血尿较前好转，血红蛋白为76 g/L，于术后当日恢复血液透析。2021年7月7日血透后再次出现血尿，2021年7月9日行经导管髂内动脉栓塞术，2021年7月24日接获危急值Ca1.47，予静脉补钙、利尿等处理。期间BNP最高＞3 5000 pg/mL。8月6日查血示：肌酐858 umol/L、血红蛋白55g/L、红细胞计数1.72×1012/L。2021年8月9日顺利出院。出院时，一般情况尚可，Barth自理评分为80分。出院后随访，8月18日查血示：血红蛋白63 g/L。

2 护理

2.1 监测患者生命体征，预防TURP综合征

密切观察患者的生命体征，做好记录，积极预防TURP综合征。TURP综合征是前列腺电切术中冲洗液经创面被大量吸收所引起的稀释性低钠血症及循环负荷加重为主要特征的临床综合征，若手术时间过长可能使更多的冲洗液被吸收到体内，从而导致水中毒和低钠血症，是前列腺电术最严重的并发症［9］。该患者于2021年6月3日行TURP，术后入ICU时面部、眼睑、双唇水肿明显，诊断为水中毒。双肺呼吸音满肺湿啰音，提示肺水肿。测得即刻钠离子为143.10 mmol/L。给予普米克令舒+可必特雾化吸入，积极预防肺部感染。遵医嘱予利尿剂，准确记录患者的出入水量，控制患者的出入量平衡，关注患者的电解质，防止患者出现电解质紊乱。该患者术后当天8 h入水量共1 781 mL，出水量共6 100 mL，其中尿量为1 500 mL，血液净化净脱水量为4 600 mL。调整输液速度为50～60滴/min，预防心衰（住院期间BNP最高＞35 000 pg/mL），纠正肺水肿。

2.2 关注出血症状，制定护理干预措施

该患者有高血压病史，高血压在MHD患者中的发生率高达70%～80%。1项涉及2 535例终末期肾病患者的队列研究中发现，高血压患病率达80%以上，而其中仅30%左右的患者血压能够得到良好控制［10］。患者术后予亚宁定静推微泵、苯磺酸氨氯地平片口服将血压控制在150/85 mm Hg左右。积极控制好血压防止手术创面出血。患者行前列腺电切术后予纱布接固定尿道口牵拉尿管，适当牵引压迫膀胱颈口，一方面可以压迫前列腺窝创面减少出血，另一方面气囊可以封闭尿道内口，避免血凝块流入膀胱堵塞导尿管［11］。观察纱布结血性尿液浸湿情况，关注患者的尿量及尿色，根据患者的尿色调整膀胱冲洗的速度［12］。术后出血常发生在术后24 h及术后1～4周［13］，如出血较多呈鲜红色时，需要检查膀胱冲洗的情况以及引流是否通畅。关注患者的主诉、腹胀、腹痛等情况。检查膀胱膨胀的现象，叩击膀胱，识别鼓音或实音。妥善固定引流管，防止脱落、扭曲、受压、不通畅而引起膀胱压力升高导致出血。若发现冲洗液凝成血块或引流管堵塞，立即通知医生进行处理，遵医嘱用药。本案例止血方案：酚磺乙胺静脉滴注、注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭）及蛇毒血凝酶注射液（速乐涓）静注。研究［14-15］表明超过90%的透析患者伴有肾性贫血，全国血液透析（HD）登记系统数据显示，从2011年到2014年，血红蛋白≥110 g/L的HD患者所占比例分别为26%、30%、32%和37%。该患者术前血红蛋白为109g/L，存在贫血症状。术后予蔗糖铁静脉补液、益比奥皮下注射、琥珀酸亚铁缓释片（速力菲）口服及输血治疗，积极改善患者贫血。该患者因术后反复出血，血红蛋白较低，遵医嘱予每日血常规监测，关注其凝血功能、血红蛋白等指标的变化，遵医嘱予对症处理。该患者出血主要发生在血透结束返病房后的20 min～1 h，尿色变红甚至堵管。因此，患者血透回来后要及时给予膀胱冲洗，加强巡视，尿色变红或发生堵管及时通知医生予以干预处理。

2.3 联合其他学科会诊，制定治疗护理方案

据调查研究［16-17］显示，慢性肾病终末期营养不良发生率高达40%，其中重度营养不良者占6%～8%，30%的血液透析患者会产生厌食症。相关调查发现，维持性血透患者的营养知识水平普遍偏低，依从性普遍偏差，均会影响患者的营养状况［18］。患者营养不良不仅影响患者的预后，也是患者病程进展的危险因素之一。因此，要重视患者的营养状况。2013年英国饮食健康协会（BDA）指南［19］指出血液透析引起患者蛋白质的流失，其中慢性肾病V期规律性行HD模式血透的患者每公斤每日蛋白所需应≥1.1 g。经本院营养科会诊意见，根据患者的身高、体质量，测算患者所需的热量为1 971～2 300 kcal/d、蛋白质为65.7～78.9 g/d。制定饮食方案如下：每日摄入300 g蔬菜，选择4种以上；水果每日摄入量为100～200 g，选择2种；少食高钾食物如香蕉、橙子、浓茶等；每日摄入10 g动物性食物，制作方式上尽量细软烂碎；选择高蛋白食物，如牛肉，鸡蛋等；减少高磷食物的摄入，如少喝肉汤；可增加猪肝或血制品的摄入，改善患者贫血症状。日常监测前白蛋白、白蛋白、总蛋白、血红蛋白等营养指标，及时评估疗效，同时做好患者及家属宣教，说明营养不良对病情的影响，引起患者及家属的重视，提高患者的依从性。

2.4 康复护理指导

TURP术后前列腺创面一般要2～3周时间才能被新生黏膜覆盖，完全上皮化则需要3个月时间［20］。术后过早坐起活动、频繁体位改变、翻身过快过猛、剧烈活动、剧烈咳嗽、久坐、久蹲、用力排便等均可引起术后出血及膀胱痉挛加重出血。研究［21］证实实施体位护理、落实好健康教育及出院指导，不仅可以有效降低患者术后继发性出血的发生率，而且可提高患者的舒适度。落实患者及家属宣教，近3个月内卧床休息，每次坐位时间维持1 h内，不可剧烈运动，指导患者进行提肛运动［22］。另外，正确指导高血药物的服用，不可随意停用，指导其预防体位性低血压、跌倒及在家自我血压的监测。出院后定期肾内科随访，嘱其少量多次饮水，每次约50 mL左右，以减少其对心脏的负荷。

2.5 贯彻落实心理干预，缓解患者焦虑情绪

该患者病情反复、缺乏相关的疾病知识，存在焦虑恐惧的情绪，主要表现为精神紧张、失眠，反复询问病情和治疗情况，对一些治疗及操作表现出不理解、疑惑。患者住院期间告病危，加上第一次介入治疗好转后，再次出血，患者极易产生负性情绪，对生活丧失信心，从而严重影响其治疗护理和生活质量［23］。研究［24］表明，及时给予心理干预对提高患者生活质量有积极作用。杨润莲等［25］运用叙事疗法，在与患者建立良好的护患关系的基础上，聆听患者的生活叙事，对其进行剖析，进而改变患者看待问题的观点，重点放在患者生活中具有积极向上的时间、事件等，以改善患者不良情绪及提高患者生活幸福感，从而提升护理操作的依从性。该患者治疗期间曾出现拒绝输液、吸氧等不配合治疗的不良情绪。通过耐心与患者及家属沟通，聆听患者的疑虑，了解患者出现该不良情绪的原因，说明该患者目前所存在的问题，解释治疗的作用及其能达到的目的，获得患者的理解及家属的支持，帮助患者树立坚持治疗的信心。

3 讨论

出血是TURP的主要并发症之一，且本例患者有高血压病史、长期血液透析，术后出血风险较大。回顾整个术后治疗和护理过程，首先要加强术后的监测，积极预防TURP综合征；其次，要关注出血症状，制定护理干预措施；患者病情复杂，应联合多学科会诊，实施全面的康复管理；最后，科学的健康宣教和多元化的心理干预，对帮助患者树立治疗信心、提高治疗依从性有着非常重要的作用。临床中患者的病情是多样的、个体的，护理人员在实施护理干预时应该灵活多变，制定适合的、具有针对性的方案，以促进患者康复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。