溃疡性结肠炎患者饮食依从性评估研究进展

徐京巾，唐 玲，李 野

（1.北京中医药大学护理学院，北京，102488；2.北京中医药大学东方医院护理部，北京，100078）

溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性非特异性炎症性疾病，与克罗恩病合称炎症性肠病（IBD）。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状［1］。有研究显示，我国UC患病率为11.6/10万，且有被低估的风险［2-3］。UC发病以青壮年期多见，高峰年龄为20～49岁男女性别差异不明显［4-5］。其迁延不愈，易反复发作，具有癌变倾向，被WHO列为现代难治疾病之一［6］。

IBD的发病机制是宿主免疫反应、肠道微生物组和环境因素（如饮食）之间复杂相互作用的结果。作为环境因素，饮食是IBD发病机制的重要部分［7］。目前的证据指向西方饮食是IBD发病率上升的主要元凶之一，高脂肪、高糖和动物蛋白以及高膳食添加剂含量都是西式饮食的特征成分，这些都会导致肠道菌群失调和IBD风险增加［7-8］。因此，合理饮食是延缓UC发作的不可或缺的途径之一，同时这也对患者的饮食依从性提出了较高要求。在临床实践中，准确评估患者依从性有助于医务人员掌握患者病情发展情况，判断病情变化是因治疗依从性差引起或是因治疗方案无效。本文将围绕UC饮食依从性评估现状进行简要综述。

1 依从性的概念

依从性属于行为科学的范畴，是人为规定的对行为量化的一种概念［9］。依从性最早由Haynes等［10］于1979年提出，其定义为“患者遵从医嘱或治疗建议的程度”。由于医患关系的转变，患者由服从遗嘱或治疗建议的依从关系转变为医患合作以达到恢复和维持患者健康的目的和合作关系，所以目前对依从性较为公认的定义是：患者的行为（如服药、饮食或改变其他生活方式等）与医嘱的一致性［11-12］。

2 饮食依从性的现状

IBD患者通常想知道适当和精确的饮食是否可以改变病程［13］。Casanova等［14］进行的一项研究发现77%的患者在缓解期间避免某些食物，而86%的活动性疾病患者会进行更严格的饮食。此外，患者经常自行规定饮食，其中许多缺乏强有力的科学证据，包括无麸质饮食、低FODMAP饮食或特定碳水化合物饮食［7，15］。严格的饮食和避免某些食物甚至会导致营养不良，以及维生素和/或其他缺乏。

近年来，有研究显示地中海饮食（MD）对于UC患者具有有益影响，并被认为是IBD的治疗和预防工具。地中海饮食是在地中海橄榄树种植区建立起来的一种特色饮食模式，其特点是大量摄入水果、蔬菜、豆类、坚果、谷物和橄榄油，适度摄入鱼类、乳制品和酒精（主要来自葡萄酒），以及少量摄入饱和脂肪、糖果、红肉和加工肉类［16-17］。儿童和青少年对于地中海饮食依从性的研究显示，来自非地中海欧洲国家的儿童和青少年对地中海饮食的平均依从性约为48%，而高依从性约为13%［18］。在美国，最近的一项研究表明，几乎81.4%的青少年对于地中海饮食依从性差，而17.8%的人依从性中等，其中只0.75%的人依从性良好［19］。成人地中海饮食依从性的研究显示，患者对于土豆和甜食的依从性最高，其次是谷物和红肉，橄榄油、新鲜水果和蔬菜的依从性较低，整个人群的地中海饮食依从性低［20］。日本的一项研究显示，在日式、西式以及两种相混合的饮食形式中，日式和西式相混合的饮食形式最受UC患者欢迎［8］，这表示日本完全接受了饮食西化。同时，喜欢西式饮食患者的食物依从性得分要明显小于喜欢日式饮食的患者。

3 饮食依从性的评估

虽然饮食对于UC患者的治疗有着至关重要的意义，UC患者的饮食管理一直是研究的热点，但对于UC患者饮食依从性的评估方法缺乏统一的评价标准。

3.1 客观评价法

由于UC患者的营养失调原因多样，包括营养摄入不足、能量/营养需求和新陈代谢的改变、吸收不良、过度流失和药物治疗，BMI、体重变化等反映身体总体营养状况的指标难以准确评价UC患者的饮食依从性。近年来Godny等［21］、Strisciuglio等［22］学者的研究显示UC患者与地中海饮食降低有关。

3.2 主观评价法

主观评价工具包括患者饮食日记、量表或问卷。

3.2.1 国外UC饮食依从性量表的使用

3.2.1.1 MDSS量表：Vrdoljak等［20］自制了饮食习惯和态度问卷来评价患者对于MD的依从性。该问卷由两部分组成，第一部分包括12个问题，重点关注疾病及其症状和对饮食的态度，包括过去一年里疾病诊断、治疗（包括手术）、静脉营养支持及疾病严重程度自我评估等相关问题。此外，问卷调查了患者与特定食物组相关的消化障碍，以及对疾病和营养的总体态度。收集的信息包括患者以及与发生症状相关的食物组、发生的消化问题、微量营养素缺乏以及患者的信息来源和他们对营养信息的评价。问卷的第二部分是MDSS［23］，这是根据 MD 饮食金字塔［24］的当前更新建立的经过验证的问卷，用于评估对MD各个食物组的依从性和总MD依从性。使用MDSS评估14种不同食物组的特定饮食模式，只有在遵循饮食指南的情况下才会给出分数。满足水果、蔬菜、谷物（面包、早餐谷物、米饭、意大利面）和橄榄油等食物的预期消耗频率获得3分；满足坚果和乳制品推荐摄入量获得2分；符合土豆、豆类、鸡蛋、鱼、白肉、红肉、糖果和发酵饮料（葡萄酒和啤酒）建议获得1分。通过这种计分方式，每顿饭都应该包含的食物得分最高，其次是每日和每周完成的食物组。当食用量不符合建议时，给出0分。因此，评分范围为0到24分，MD饮食依从性定义的临界值设置为>13.5分。

3.2.1.2 KIDMED 问卷：Strisciuglio［22］对 MD 饮食依从性的评估使用了KIDMED（Mediterranean Diet Quality Index for Children and Adolescents，KIDMED）问卷。KIDMED问卷于2004年发表于《Public Health Nutrition》［25］。KIDMED 问卷一直被研究人员、营养学家和教育工作者用来评估儿童和青少年对MD的依从性。一项研究表明KIDMED问卷是最广泛使用的评估儿童和青少年对MD依从性的评分系统［26］。KIDMED由16个项目组成，其中有4个问题表示对MD的负面含义（食用快餐、烘焙食品、甜食和不吃早餐）和12个问题表示积极含义（食用油、鱼、水果、蔬菜、谷物、坚果、豆类、意大利面或大米、乳制品和酸奶）。表示消极内涵的问题得分为（-1），而积极内涵的问题得分为1。根据KIDMED指数，0～3分表示对MD的依从性差，4～7分表示依从性平均，8～12分表示依从性良好。2017年的一项研究［27］显示KIDMED问卷有良好的重测信度。但目前MD饮食在非地中海地区的研究数据较少，还需要深入探索和研究。

3.2.1.3 Plant-Based Diet量表：2016年日本Chiba等［8］学者开发了植物性饮食（Plant-Based Diet，PBD）的依从性量表。PBD量表包括8类被认为是对于IBD患者有益的食物和8类被认为是对于IBD患者有害的食物。根据食用频率“每天；1周3～5次；1周1～2次；很少”打分，有益食物分别记为“5、3、1、0”分，有害食物被记为“-5、-3、-1、0”分。在后续的应用研究中，研究者认为PBD评分系统成功反应了患者PBD饮食的依从性，且虽然UC复发的因素很多，但饮食分析将在一定程度上提供有关IBD患者复发和预后的预测因素。

3.2.2 国内UC饮食依从性量表的使用

目前，国内还没有成熟的、针对UC患者的饮食依从性量表。邢春红［28］、张艳［29］通过自设问卷调查患者依从性，其中包含饮食依从性方面的内容，但编制过程较为简单，且未检验信效度。

4 小结

目前，国际上UC饮食依从性评估工具有限。分析原因为UC病因和致病机制复杂，与肠道菌群多样性和基因有关，具有明显的地域性。虽然UC患者的饮食策略一直是研究的聚焦点，但目前尚未明确对UC患者绝对有益的饮食方案，此前的研究结果存在矛盾和不确定性，如地中海饮食中鱼肉被认为对UC患者有积极意义，在日本植物型饮食中被认为是危险因素［8，30-31］。此种不确定给饮食依从性量表的研制带来了困难。但鉴于对UC患者饮食评估的重要性，可以推进患者健康教育、依从性影响因素、复发风险预测等进一步的研究，丰富完善对UC患者的健康管理，我国医务工作者及科研人员应编制适合评估我国UC患者饮食依从性量表/问卷，可以借鉴已有的评估工具，结合我国的饮食偏好进行修改和补充。