以神志淡漠为主要表现的甲状腺危象1例并文献复习

郭杨 吴乃君 乔萌 靳开妍

华北理工大学附属医院内分泌科 河北唐山 063000

甲状腺危象是甲状腺功能亢进症(甲亢)未进行治疗或治疗不充分，在急性应激等因素下引发的一种致命性急症。淡漠型甲状腺危象患者因缺乏典型的临床表现，从而未能及时诊治发展成甲状腺危象。目前，对于甲状腺危象尚无特异性检测方法，及时诊断治疗对挽救生命和改善预后有着重要作用。我院收治以神志淡漠为临床表现的甲状腺危象患者1例，现报告如下。

1 病历报告

患者，女，52岁，因“心悸、乏力2个月余，恶心、呕吐10d”于2020年8月29日入院。患者2个月前出现心悸、乏力，活动后乏力加重，伴食欲不振，体质量减轻约7kg，伴胸闷、气短，当地诊所按“心脏病”治疗10d，心悸、乏力无好转。10d前出现恶心、呕吐，呕吐呈非喷射样，呕吐物为黄色胃内容物，无鲜血及咖啡样物，每次约5～10mL，次数不详，呕吐无规律性，与进食无关，呕吐后恶心无缓解。于当地医院查甲状腺功能示：游离T3(FT3) 63.97pmol/L↑，游离T4(FT4) 10.57pmol/L↑，促甲状腺素(TSH) 0.001uIU/mL↓，甲状腺过氧化物酶抗体339.47IU/mL↑，促甲状腺受体抗体(TRAb)3.04IU/L↑。血常规示：白细胞计数(WBC)4.45×109/L，红细胞计数(RBC)4.50×1012/L，血红蛋白(HGB) 128g/L，血小板计数(PLT) 138×109/L。肝功能示：谷丙转氨酶(ALT)65U/L，谷草转氨酶(AST)39U/L。幽门螺旋杆菌(-)。甲状腺彩色超声示：甲状腺弥漫性病变，双侧甲状腺上动脉流速增高。治疗上予补液治疗，口服甲巯咪唑 10mg 3次/d、普萘洛尔片10mg 2次/d；治疗5d后患者仍恶心、呕吐，不能进食。遂转入我院进一步诊治。既往体健，否认甲状腺疾病家族史。入院查体：T 36.8℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 138/95mmHg；神志清楚；突眼(-)，手颤(+)，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛，未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心音有力，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音；腹软、平坦，全腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常；双下肢无水肿，双上肢肌力V级，双下肢肌力Ⅳ级，双侧足背动脉搏动可，双侧巴彬斯基氏征(-)，克氏征(-)。初步诊断：①弥漫性毒性甲状腺肿，②急性胃黏膜病变。治疗上予忌碘饮食及补液支持治疗，普萘洛尔10mg口服，3次/d、雷尼替丁50mg静滴，1次/d，并拟行放射性碘治疗。入院后查心电图示：①窦性心律 ，②电轴无偏移， ③左心室肥厚， ④不正常心电图。电解质检测：钠 134.5mmol/L。血常规及肝功能、肾功能、血糖等未见明显异常。入院第5d患者出现咳嗽、咳白痰，查血常规示：WBC 12.2×109/L，单核细胞(MNC)0.88×109/L，嗜中性粒细胞(PMN)6.80×109/L。胸部CT示：右肺上叶炎性病变，予青霉素抗感染治疗。入院第8d患者无明显诱因出现反应迟钝、目光呆滞、语言欠流利。查体：T 36.5℃，P 104次/min，R 19次/min，BP 133/88mmHg；神志淡漠，极度倦怠；突眼(-)，手颤(+)，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛；未闻及血管杂音；双肺可闻及干湿性啰音；心音有力，心率104次/min，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音；腹软、平坦，全腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常；双下肢无水肿，双上肢肌力V级，双下肢肌力Ⅳ级，双侧足背动脉搏动可，双侧巴彬斯基氏征(-)，克氏征(-)。查头颅核磁：两侧额叶、顶叶、左侧基底节区、脑干多发腔隙性脑梗死。依据患者甲亢病史、体温正常、神志淡漠、极度倦怠、恶心、呕吐、心动过速、无充血性心衰及房颤、存在感染诱因、甲亢危象评分45分，诊断为淡漠型甲状腺危象，予甲巯咪唑片10mg口服以抑制甲状腺激素合成和抑制外周组织T4向T3转换，3次/d；复方碘剂0.25mL进餐时同服以抑制甲状腺激素释放，6h一次；氢化可的松200mg静滴以防止和纠正肾上腺皮质功能减退并给予补液等综合治疗，8h一次。治疗1d后，患者精神、进食好转，对答灵敏准确，目光有神，乏力、恶心、呕吐缓解。后氢化可的松、复方碘剂逐日减量，治疗3d后停用。继续予常规抗甲状腺功能药物及对症治疗，一般情况及症状明显改善，于9月21日好转出院。患者出院后1个月随访，复查甲功FT3、FT4、TSH均正常，甲巯咪唑减量。

2 讨论

甲状腺危象是甲状腺激素大量释放进入循环系统造成多脏器受累的内分泌急症，常见于长期未得到良好控制、突然停用抗甲状腺药物或甲亢治疗不当的患者[1]。有研究显示甲状腺危象病死率为20%左右，因此尽早发现并积极治疗对降低病死率非常重要。

目前甲状腺危象的诊断是在甲亢高代谢症状及甲状腺功能异常的基础上，以临床表现作为评分、诊断依据，但缺乏特异性指标。虽有文献指出甲状腺激素水平的高低程度与甲状腺危象发生率较高没有直接关系[2]，但甲状腺危象时TSH、FT3、FT4水平可提示器官损伤程度，并可据其对病情进行全面评估[3]。Burch-Wartofsky 评分量表(BWPS)[4]是最常用于临床诊断甲状腺危象的评分系统，对体温调节、心血管系统症状、消化系统症状、中枢神经系统症状及是否存在诱发因素等方面进行汇总评分。BWPS评分≥45分提示甲状腺危象，25～44分提示危象前期， <25分不支持甲状腺危象；25～44分的患者应基于合理的临床判断决定是否启动积极治疗，避免过度治疗及由此产生的药物毒性风险[5]。本例BWPS评分为45分。

甲状腺危象的治疗关键是早发现、早治疗[6]，总的治疗原则是抑制甲状腺激素的合成及释放，拮抗甲状腺激素在外周的作用并对症支持治疗[7]。①一般治疗：消除诱因、补液、降温(避免使用水杨酸类解热，此类药物会增加FT4、FT3及机体代谢率[8])。②治疗心衰：使用洋地黄及利尿剂。③抗甲状腺药物治疗(ATD)：甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU),优先使用PTU以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换。④碘剂治疗：使用ATD 1h后可给予复方碘溶液。⑤糖皮质激素治疗：如地塞米松或氧化可的松。⑥β受体阻滞剂：无心力衰竭者或心脏泵衰竭被控制后可使用普奈洛尔，有心脏泵衰竭者禁用。经上述治疗有效者病情在1～2d内明显改善，一旦患者临床情况好转，应停用碘溶液，糖皮质激素可减量停用，并调整β受体阻滞剂。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施以迅速降低血浆甲状腺激素浓度[9]。

淡漠型甲状腺危象患者缺乏典型的高代谢、突眼和甲状腺肿大等症状，主要为神志淡漠、抑郁、嗜睡等神经系统的改变，有时伴有乏力、心悸、恶心、食欲减退等表现。常被误认为能量摄入过少、消耗过多导致营养不足、电解质紊乱、酸碱平衡失调，或因患病造成精神心理负担产生焦虑、抑郁，或脑血管神经病变等。淡漠型甲状腺危象发病机制尚不明确，可能为交感神经系统过度活跃、对儿茶酚胺的反应增加以及对甲状腺激素的细胞反应增加，导致细胞因子释放和免疫紊乱改变[10]。同时，有研究显示甲状腺激素对大脑中的血清素系统有调节作用，可直接作用于脑组织，产生神经精神症状[11]。若淡漠型甲亢患者未予重视而延误治疗，可在感染、精神剧创、非甲状腺的创伤和手术、分娩、心肌梗死等诱因的促使下发生甲状腺危象，甚至危及生命。因此，尽早发现并诊治淡漠型甲状腺危象患者对改善其预后有着极其重要的作用。本例患者甲亢诊断明确，在治疗过程中出现进行性神经系统改变，以神智异常为著，并伴有消化系统症状为主而未引起足够重视。经予BWPS评分及积极治疗后症状明显好转。出院后追踪随访甲亢症状缓解，甲功各指标逐渐正常，治疗药物减量，无不良预后。