医联体建设和发展的实践和体会

南京医科大学附属淮安第一医院公共卫生处 王菁

自《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国发办〔2017〕32号）发布以来，国家、省、市卫生主管部门相继出台关于医联体建设发展的政策文件，通过医联体建设积极整合医疗卫生资源，改善基层医疗机构配置结构不合理和医疗技术服务能力薄弱的问题，医联体建设成为深化医改的重要步骤和制度创新[1]。作为城市医疗集团牵头医院，南京医科大学附属淮安第一医院不断加强医联体建设发展布局，促进优质医疗专家资源和技术下沉，充分发挥医联体建设高质量发展带头作用。

一、南京医科大学附属淮安第一医院医联体建设情况

医院按照卫生行政主管部门医联体工作要求成立城市医疗集团，目前共有46家成员单位，二、三级医院22家，其余涵盖基层医院、专科医院、康复医院和护理院等医疗机构。按照合作模式划分，紧密型医联体有4家，分别为医院的4所分院，其余为半紧密型、松散型医联体、医疗技术协作单位或战略合作医院。自医疗集团成立以来，通过对成员单位实行同质化管理、成立专科联盟、设立专家工作室、进行专科帮扶、资源共享和开展远程医疗等形式，对医疗集团成员单位的医院管理、人才培养、诊疗规范、服务能力提升、落实分级诊疗双向转诊都起到了积极作用，为积极落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”打下了坚实的基础。

（一）加强医联体组织领导及顶层设计

为扎实、有效推进医联体建设工作，医院加强对医联体建设工作的领导，成立医疗集团工作领导小组，成立医疗集团理事会，制定医疗集团章程，规定成员单位的责权利。定期召开成员单位理事会，了解成员单位的需求并帮助解决医联体建设工作中存在的困难，落实相关举措。领导小组下设专人负责的医疗集团办公室，出台医疗集团工作制度及双向转诊流程和工作考核方案等相关文件，对基层单位制定积分管理细则进行管理。为了保障医联体内分级诊疗双向转诊工作的顺利开展，制定双向转诊技术标准，制定工作标准、制度、操作流程，与各成员单位定期签署双向转诊协议书，建立规范的双向转诊工作机制，落实分级诊疗双向转诊工作，并规范执行。建立医联体内便捷的双向转诊通道，规定专人负责，及时协调双向转诊中的问题。及时按要求上报医联体各项运营数据，及时做好下转患者的管理工作，并与临床科室做好协调沟通工作，保障患者得到便捷、高效、连续性的服务。

（二）统一管理，提升紧密型和非紧密型医联体内涵

目前医院的紧密型医联体单位为医院的4所分院，人、财、物均由总院统一调配管理，遵照执行所有的规章制度。各分院参加总院院办公会和院周会，按照总院统一部署开展工作。通过畅通的信息沟通，及时掌握紧密型医联体成员单位发展的真实情况，便于精准帮扶，提升分院管理能力和医疗技术水平。

总院一年两次组织管理团队赴4所分院开展督查指导，充分发挥目标管理考核的督促作用，完善考评体系、细化责任落实，全面增强各分院发展活力，提升服务水平。基于“SMART原则”对4所分院出台考核实施方案。在原有签订考核责任书的基础上，出台考核实施方案，采用考核细则的形式开展考核，从多维度确保考核工作的规范化、具体化、科学化以及可量化，全力推动紧密型医联体单位的健康发展。

1.加强成员单位管理队伍培训

医院根据需求，派驻管理团队和技术团队进驻成员单位工作，积极提升医院管理和服务能力水平建设。医院每年举办两次医疗集团成员单位管理干部培训班，参加人员为职能部门管理人员及科主任，培训班上安排医务处、运管处负责人就专科建设及运营数据进行讲解分析，安排专科排名前十的科室主任进行科室管理经验分享交流，并邀请国家和省内外知名专家进行管理课程授课，授课内容涉及医疗、运营、医保和学科建设等各方面。医联体内所有医院均参加，各医联体成员单位管理人员既能学习医院的相关管理经验，实现同质化管理，又能获得国内外医疗领域最新的管理知识，开阔视野。

2.举办成员单位管理干部短期参访学习培训班

为满足医疗集团成员单位的需求，进一步促进医联体建设内涵，医院制定成员单位短期来院参访学习管理规定，定期举办成员单位管理干部短期参访学习培训班，培训对象涉及各成员单位职能部门负责人以及科主任、护士长。每批学习人员除了在临床科室和职能部门的管理学习外，还组织医院职能部门负责人及科主任在培训期间每天下午对所有参培人员进行精品课程培训，从专科建设、学科建设、质量管理工具的使用、科主任的管理艺术、科室基础质量管理及科室文化建设等各个方面讲授管理经验和技巧。切实帮助成员单位医务人员提升管理能力、提高业务水平，发挥对医疗集团内医院管理、人才培养、科研引领等作用。

（三）优质医疗资源下沉，提升成员单位服务能力

根据集团成员单位需求，医院组织专家下沉基层医疗机构开展诊疗活动，支援基层门诊及住院诊疗、指导手术、会诊疑难病例。免费接收医疗集团成员单位医务人员来院进修，每年达600余人次，举办国家级、省级、市级继续教育培训专家讲座50余次，均邀请医疗集团成员单位参加。每年举办专家基层巡回讲学20场，受益人群万余人次。制定专家巡诊计划，每周组织内外妇儿医技等临床科室专家赴基层医疗机构开展专家巡诊活动，不断提升基层医疗卫生服务能力。2021年，医院对医疗集团单位进行专家手术直播分享15场。

近年来，积极帮助洪泽区人民医院、金湖县人民医院、工业园区人民医院和淮阴区刘老庄中心卫生院等成员单位迎接二级医院评审创建工作，并获得成功。

（四）做优专科联盟，资源开放共享

医院成立25个专科联盟，吸收所有医疗集团成员单位相应专科加入，开设专科讲座，分享专科诊疗发展指南、临床经验和疑难病例的讨论。2021年分别在盱眙县人民医院启动淮安市第一人民医院神经外科丁涟沭专家工作站，在泗洪县分金亭医院启动呼吸与危重症医学科孟自力专家工作室。同年11月在淮安瑞济医院派驻肾内科、内分泌科、神经内科和康复医学科4个科室职称为副主任医师以上人员进行驻点帮扶。通过专科共建，帮助基层医院开展15项新技术、新项目。2021年，南京医科大学附属淮安第一医院急诊科党支部与淮阴区南陈集中心卫生院党支部党建合作签约，通过定期现场及远程重症监护室指导帮扶，帮助南陈集中心卫生院急救分站顺利通过省级验收，符合江苏省院前急救站点建设标准的要求。积极向医联体成员单位开放“五大中心”资源共享，加快消毒供应、病理、检验、心电、影像和远程医疗中心建设，实现医联体内信息互联互通[2]。

（五）医联体建设效果

1.基层卫生服务能力显著提高

2021年，医疗集团淮阴区基层诊疗量363.24万人次，基层诊疗量占比63.56%。建成省级基层特色科室14个、市基层特色科室15个。淮阴区老张集卫生院等7个基层单位达到优质服务基层行国家推荐标准、淮阴区凌桥卫生院等6个单位达基本标准，达标数位居全省县区第一位，淮阴区徐溜中心卫生院等3个单位建成第四批省社区医院。目前，基层医疗机构能够常规诊治高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肺部感染、稳定期心脑血管病、消化道溃疡、急性胃肠炎、小儿腹泻、小儿呼吸系统感染等常见病的诊疗，实施阑尾炎、疝气、四肢骨折内固定等手术诊疗，能规范开展对尿毒症患者的透析治疗，为群众提供10余种中医适宜技术服务。

2.畅通双向转诊，百姓就医更加便捷

医联体内积极开展分级诊疗双向转诊工作，畅通双向转诊绿色通道，开展信息化管理双向转诊工作并定期督查，在门急诊患者结束就诊及患者出院后对患者流向进行筛选，实现门急诊、住院患者下转信息化管理。定期督查双向转诊全流程服务，及时疏通堵点，保障双向转诊绿色通道畅通便捷。2019-2021年，南京医科大学附属淮安第一医院下转至基层医疗机构住院病人占比逐年提升，分别为5.23%、6.27%、6.86%。

二、存在问题及困难

（一）医疗集团内部合作与管理机制存在壁垒

目前在医疗集团内，非紧密型医联体单位人、财、物管理归属基层政府，牵头医院归属上级政府主管部门，双方的合作主要是医疗技术帮扶，牵头医院对医疗集团内基层医疗机构难以从行政上进行管理，也难以保持医疗集团内利益的科学合理分配，影响医联体内合作的高质量发展。

（二）医联体基层单位融入医联体发展意识不强

现阶段的医疗集团多为非紧密型医联体，成员单位之间缺乏约束[3]。加入医疗集团的基层医疗机构主要是希望能够得到医疗技术水平和服务能力的提升，并获得收益。在医疗集团运行过程中，部分基层医疗单位主动合作意愿薄弱，坐等上级医院帮扶的思想意识较浓厚。同时，因为部分农村地区年轻劳动力资源的大量输出，区域内医疗服务对象人数大量减少，基层医疗机构服务对象以老年、妇女儿童和残疾人为主，融入医联体建设发展的动力不足。

（三）医疗集团牵头医院投入的主观能动性激励不足

医联体内的牵头医院承担着区域百姓疑难危重病例医疗救治的服务职能，还承担着行政管理部门医联体帮扶的指令性任务，需要为基层医疗机构提供免费带教、专科帮扶、进修培训、坐诊和查房等无偿帮扶，帮扶范围大，需要投入大量的时间和人力成本。同时，牵头医院还需要兼顾好医院自身的业务工作，而牵头医院和专家投入医联体建设的时间和人力成本并没有给予相应的财政保障激励。

（四）医疗集团基层医院对下转患者承接能力不足

医联体工作中，牵头医院承担着区域内疑难危重症患者救治任务，符合条件的术后及康复期患者需要转回基层医院治疗。大部分的基层医院人才学历层次偏低，技术力量薄弱，基础医疗质量管理和专科发展普遍后劲不足，医疗服务能力有限，基层百姓信任度较低。同时，医保报销比例的杠杆调节作用较弱，患者常常更愿意选择有较强专家资源、医疗技术服务能力较强的牵头医院。

（五）医疗机构间信息化建设水平差异较大

医院目前签约多家基层医疗机构，由于部分基层医疗机构距离牵头医院较远，专家帮扶存在不便和一定程度上的不足，需要发挥医疗集团远程医疗帮扶优势。但目前医疗集团各成员单位采用的信息系统平台不统一，缺乏医疗集团内的信息联系与数据平台资源共享。同时，基层医院信息化投入不均衡，大多数基层医疗机构的信息化建设水平无法支撑与保障远程医疗可持续发展。

三、建议及策略

（1）政府行政管理部门赋予医疗集团相适应的责权利，给予医疗集团牵头医院政策支持和一定的资金投入，提高运行质效。支持医疗集团内完善激励帮扶机制，加大政策保障力度，完善考核机制，加强对基层医院的医联体工作目标考核，提升基层医院发展的主观能动性，保障医联体建设工作可持续发展。

（2）医疗集团内牵头医院在医疗、教学、科研、管理及进修培训等各方面对基层医院给予帮扶，政府要给予牵头医院一些政策和一定的资金保障，全面提升医联体基层医院医疗服务能力和技术水平，保证下转患者基层医院能够“接得住”。探索实施基于医联体整体打包付费的医保政策，基于利益紧密联合医联体各成员单位[4]。积极改善基层医疗机构就医环境和软硬件建设，提高患者就医感受，让患者在基层医院安心、放心就医。

（3）不断提高医联体绩效考核水平，根据医联体单位情况，制定科学合理的绩效考核方案，有效实施并发挥导向性、主体性作用，建立协同有效、以基层服务能力提升为导向的评价机制，从根本上解决医联体成员单位合作过程中的人员激励和绩效考核问题[5]。

（4）建设统一的双向转诊信息平台，投入一定的资金和人力、物力，根据医联体工作需要，科学设置功能模块，在医联体内推广并不断改进。互通共享患者诊疗信息及健康信息，对于基层医院统一建设并给予一定的信息平台资金保障，提升医联体建设所需信息保障水平并可持续发展。

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区域医联体各地的实施编辑：

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