以器官系统为基础的临床教学改革初步探索

付斌 吴萍

随着现代临床医学的发展越来越精细化，医学知识的单一性和局限性弊端在医疗活动中越来越明显[1]。20世纪90年代，美国许多院校都实行了以器官系统为中心的整合课程[2]。2014年6月，教育部等六部门《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》出台。2018年1月，《中国本科医学教育标准 临床医学专业（2016版）》正式出台，在其中明确提出了课程模式可以以学科、器官系统为基础。因此，探寻以器官系统为基础的新模式，已经成为医疗改革和医学教育改革的重要趋势。近年来，多所高等医学院校都开展了很多与器官系统相关的教学改革，取得了一定的成果，但还处于探索和试点的阶段，没有完成完整、系统的改革并取得显著效果的先例。笔者通过初步的实践探索，较全面地分析了改革面临的困难以及可能的解决方案，希望能为以器官系统为基础的临床教学在国内的进一步推进提供一定的帮助。

1 改革将面临多方面的困难

1.1 传统医疗观念的变革

“以学科为中心”的传统医疗和教学模式的缺点是显而易见的，譬如学科课程体系臃肿，学科界限过于分明，彼此分离孤立，不利于临床诊疗和医学生临床思维的建立。但是其具有保持了目前各个临床学科的完整性、易于实施和管理等诸多优点，多年来已经深入人心。新的以器官系统为基础的医疗和教学观念，还没有被目前的医学教育界广泛接受。所以，如何从思想上打破学科的界限，是实现以器官系统为基础的医疗教学改革的第一步，也是最关键的一步。

1.2 新的学科科室的设置

新的学科建设和教育教学模式，必须打破传统科室的设置，设置全新的以器官系统为基础、以疾病为核心的科室。这些新的科室将承载以器官系统为基础的学科，实施相应的课程教学，以及提供相关的医疗服务。如何在学科的整体融合过程中平稳地推进以器官系统为基础的医疗和教学，也是非常关键的步骤。

1.3 医院管理机制的调整

新的科室设置必然需要建立新的管理机制，以有利于资源的配置和医教研各项功能的发挥，而新的管理机制的建立会涉及医院内部权力和利益的重新分配，在改革过程中必然涉及各方的利益。只有在坚持以大局为重的前提下，兼顾各方的权力和利益，通过博弈和合作进而实现和谐，建立一套适合医院发展的新的管理机制，才能推进改革的顺利进行。

1.4 临床教师教学思维模式的改变

绝大多数临床教师已经适应了传统讲授的教学模式，以器官系统为基础的教学模式必然带来教学思维模式和教学方法的根本性改变。因此，很可能遇到一部分临床教师对医学整合课程的认可度不高、对整合的理念意识不清、不适应新型教学方式等困难[3]。如何使临床教师尽快完成教学思维的转变、适应新的教学模式，也是改革的一个难点。

1.5 学生学习习惯的改变

我国学生从小学乃至学前教育开始，一直习惯于以教师讲授为主的传统教学模式，长期以来所接受的都是应试教育，自学能力以及自律能力均有不足，主观能动性差，缺乏互动和举一反三的思维[4]。如何在新的教学模式下，充分发挥学生的主观能动性，调动学生自主学习的积极性，也是改革的一个难点。

1.6 设置新的课程体系

实施以器官系统为基础的新的教学模式，必然要打破传统的内外科等学科界限，采用新的课程设置开展教学。新的课程设置需要考虑到实现微观与宏观、形态与功能、生理与病理、疾病诊断与治疗的有机整合，以帮助学生理顺并优化知识结构，促进其知识与能力提升的统一[5]。如何设置符合本校实际教学情况的一套新的课程体系，也是改革非常重要的一环。

1.7 建立新的考核体系

建立以器官系统为基础的课程体系之后，还要建立一套适应新的整合课程体系的客观、全面的考核体系。考核的内容、方式、过程和实施主体都应当体现整合课程希望达到的能力要求，反映课程设计的目标。考核过程的设计、题库的建立、评分系统的构建等都需要重新设计，这是一个比较庞大的系统工程。

1.8 新的教材的选择和编写

目前，以器官系统为基础的相关教材还比较少，选择余地比较小，对于推进以器官系统为基础的教学比较不利。2019年11月，国家卫生健康委员会召开了“十三五”临床医学专业第二轮器官—系统整合规划教材论证会，确立了临床医学专业第二轮器官—系统整合规划教材建设的原则和思路[6]。随着国内器官系统相关改革实践的不断推进，与器官系统相关的教材必将越来越多。

2 多方面措施保证改革的顺利推进

为了顺应医疗改革和医学教育改革的大潮，首都医科大学从2014年开始，面临重重困难，不畏艰难，探索一条从学科、科室设置到临床课程完整的以器官系统为基础的改革之路，首先选择了在附属潞河医院的体制改革中，探寻学科建设和教学新模式，以跟进改革进程，适应改革需要，从多个方面入手，解决了多个改革过程中的难点，并取得了初步的成果。

2.1 成立专门的改革工作机构

为了对改革工作做好全方位支持，本校在2014年就开始着手进行顶层设计，并专门成立了以器官系统为基础的改革工作领导小组，统筹领导此项工作的实施。由时任校长担任组长，副校长担任副组长，学校教务处、生命科学与技术人才培养基地、主要临床医学院的领导和各临床专科院系专家以及附属潞河医院主管领导为小组成员。

2.2 大力的政策支持

首先，学校领导和相关学科专家牵头了改革思路的整体设计及实施指导。第二，学校在附属潞河医院临床科室的学科建设方面给予了大力支持及政策倾斜。第三，教学政策和经费的支持。第四，临床教师岗位聘任政策的倾斜，并在硕士、博士学位点的建设及研究生导师相关政策上予以支持。

2.3 明确工作机构及其职能

为了顺利推进改革工作，学校明确制定了改革过程中的具体职责。首先，教学改革工作小组作为领导机构，进行改革的宏观设计、实施指导和协调管理。其次，教务处负责组织协调改革工作的实施，基地办负责各临床专科院系的联络和协调。最后，由潞河临床医学院负责落实具体的改革工作。

2.4 附属医院内部的体制改革

附属医院内部的体制改革也是改革的关键步骤。为此，学校和附属潞河医院经过多次的研讨，建立了多项体制，包括领导负责机制、改革推进协调机制、医疗质量与安全保障机制、绩效分配机制、人才培养机制等。新的体制充分保证了学科建设改革能够按照预期的计划进行并取得预期效果。

3 完成医疗改革，打下教学改革的基础

目前，附属潞河医院已经建设成为一所以器官系统为基础、临床科室设置能够有效承载临床学科教育建设、临床科室运行全面体现服务能力效益的、人民满意的新型学院型医院，成功地完成了整个改革的第一步，也是最关键的一步。

3.1 打破学科界限，建立联合诊疗流程

要实现以器官系统为基础的医疗教学改革，首先要打破传统的学科界限。附属潞河医院通过对学科交叉病谱的全面梳理，确定了“心血管疾病、消化道出血、消化道肿瘤、糖尿病足、脑卒中等”十几项内外科共同诊治，检验、影像、病理等辅助的诊疗路径和规范，并建立了冠心病、糖尿病足、甲状腺结节、消化道出血等7个具体疾病的内外科联合诊治流程，涉及大部分内外科的多个亚科。

3.2 完成多个临床中心的诊疗布局

附属潞河医院在新的医疗门诊楼的建设过程中，考虑到以器官系统为基础的医疗教学模式，建设了以心血管、呼吸、内分泌、消化等中心为代表的临床诊疗布局，在各临床中心建立了“诊疗岛”，形成了看病-检验-治疗-取药-会诊全方位的诊疗流程，提高了诊疗效率、医疗质量和患者满意度，并促进了各科室之间的协作意识。

3.3 建立新的临床诊疗中心、临床医技中心和临床教育中心

通过设计崭新的学科建设路线、融合必须融合的科室、保留一定的传统科室、在医院重新制定多项规章制度、广泛宣传新的科室设置优势等方式，最终将传统的临床科室整合成了心血管中心、呼吸中心、消化中心等24个临床诊疗中心和4个临床医技中心及5个临床教育中心。

3.4 建立了新的组织架构和运行模式

新的组织构架形成了以住院医师为主的基础层、以主治医师等中级职称骨干为主的业务层，以及由科室主任、副主任和护士长组成的核心层。住院医师等初级人员打破了传统学科的执业范围，建立了以中心为主的执业方向。主治医师等中级以上职称人员开始主攻三级学科方向，并建立了医疗、教育、科学研究、防病、经营管理、文化建设“六位一体”的运行模式，以新的融合学科为载体，开展共同查房、病例讨论、业务学习、质量控制、疾病诊疗路径、教学研究等。

4 以器官系统为基础的课程改革的初步探索

在附属潞河医院完成医疗改革的基础上，本校也在教学模式的改革上进行了深入的研究，并开始逐步探索形成以器官系统为基础的临床教学课程体系和跨学科的教学运行模式。

4.1 确定了临床教学课程改革的基本原则

首先，要具备勇于创新的精神。以器官系统为基础的课程改革需要从课程体系的整体角度出发，必须有创新精神才能推动改革的顺利进行。其次，要坚持“以人为本”的原则。给学生充分的自主学习空间，不断改进教学方法和教学手段，提高课程教学质量。第三，要坚持协调发展的原则，把素质教育置于核心地位，促进学生职业道德与素质、临床知识、临床能力与创新意识的协调发展和综合能力的提高。

4.2 设立了新的临床学科，承载新的课程体系

通过改革建设，本校设计了以各临床诊疗中心、临床医技中心、临床教育中心为基本框架的新的临床学科，用来承载新的临床课程体系。初步设置了包括临床诊断学、手术治疗技术学、心血管疾病学、呼吸疾病学、消化疾病学等30多门新的临床课程，初步构建了新的以器官系统为基础的临床课程体系。

4.3 初步组建了师资队伍，建立了相关教学改革课题组

本校准备以附属潞河医院为主，各临床医学院辅助支持，依托临床专科院系，组建一批新的教师队伍。教师队伍由各学科带头人牵头，以中青年教师为骨干，组建相关课程教改课题组。每个课程教改课题组负责具体课程内容设计、大纲撰写以及教材编写等工作。

5 思考与讨论

以器官系统为基础的教学模式是目前西方发达国家医学教育较为流行的教学模式，在我国医学院本科教学中目前应用的还比较少。但是，随着现代医学和医学教育的发展，以器官系统为基础的医学教育模式研究必将逐步成为医学人才培养模式研究的主流[7]。目前，国内多所高等医学院校已经走在了改革的前列，本校也已经在近几年进行了相关的改革研究和探索，正在开展以器官系统为基础、以疾病为核心的基础及临床教学改革。但是，以器官系统为基础的医疗教学改革还面临着一个关键性问题，即现行的硕士、博士培养体系，以及住院医师规范化培训和医师职称评审体系仍然是按照传统的学科分类，这就给高等医学院校和附属医院开展器官系统相关的医疗教学改革带来了相当大的阻力。如何在现有的医疗体制下，合理地开展改革工作仍然任重道远，需要广大医学教育工作者的进一步深思和努力。