凶险性前置胎盘伴胎盘植入的介入治疗研究进展

王琴琴

南宁市第八人民医院 广西 南宁 530000

我国产科中产后出血发生率偏高，是当前常见并发症及引起孕产妇死亡原因之一，而凶险性前置胎盘为难治性产后出血发病的主要原因[1]。因患者个体差异性，对凶险性前置胎盘患者而言，术中血窦大量开放，出血迅速凶猛，导致短时间内演变为致命性出血，平均失血量高达3000～5000 ml。当胎儿娩出前，患者可进入休克状态，相比较一般中央性前置胎盘患者而言，因凶险性前置胎盘剖宫产手术实施中，会因胎盘穿透子宫浆膜并侵蚀周围组织，引起泌尿系统﹑肠道以及盆壁组织损伤，并造成一系列严重并发症，如失血性休克﹑凝血功能障碍及孕产妇死亡等。目前对凶险性前置胎盘的处置，国内外无统一指南和流程，临床处理上强调个体化干预，减少产时和产后出血，并防范严重并发症。近年来，凶险性前置胎盘中介入治疗及多学科治疗发挥着重要作用。本研究对凶险性前置胎盘伴胎盘植入介入治疗情况进行如下综述。

1.剖宫产术中的介入辅助应用

剖宫产术中的介入辅助应用包括双侧子宫动脉阻断﹑暂时性双侧髂内动脉球囊阻断﹑暂时性腹主动脉球囊阻断。

1.1 双侧子宫动脉阻断

当前对凶险性前置胎盘置入患者中，双侧子宫动脉栓塞介入治疗下，可阻断患者子宫动脉供血。Brown等（1979）首次在产后出血治疗中应用双侧子宫动脉阻断，患者可成功保留子宫。研究指出[2]，80例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者实施剖宫产时，术前予以颈动脉预置管，胎儿娩出后可立即开展双侧子宫动脉阻塞术患者列入观察组，对应用患者可列入对照组，研究结果表明患者整体出血量低于对照组，而产后出血率﹑子宫切除率低于对照组。因子宫动脉中具有丰富侧支循环，当前实施双侧子宫动脉栓塞术无法完全阻断子宫血供，阻断失败率偏低，当前被用于剖宫产术后出血治疗。

1.2 暂时性双侧髂内动脉球囊阻断

妇产科中介入治疗逐渐开展及应用，子宫动脉栓塞术中双侧髂内动脉球囊阻断术作为常见的一类治疗模式被广泛应用于产科中，并取得显著成效。Dubois等（1987年）学者首次在剖宫产过程中报道髂内动脉阻断术﹑动脉栓塞术应用，在胎盘穿透患者剖宫产术中用于止血，经干预后可降低术中出血量。髂内动脉来自于盆部动脉主干，子宫动脉起源于髂内动脉主干，当子宫内90%血液来自于髂内动脉[3]。研究指出[4]，12例凶险性前置胎盘患者实施介入治疗，双侧髂内动脉球囊置入均成功，且降低术后子宫切除率。但同时得出不同观点，暂时性双侧腔内动脉囊阻断术实施后，对术中出血﹑手术时间及平均住院日改善效果并不显著，但术后并发症发生率偏高，但英国皇家学会仍然将上述技术推荐应用于产后出血中。

1.3 暂时性腹主动脉球囊阻断

腹主动脉球囊阻断中最为常见术式为辅助动脉阻断术，对其优点分析上，可预防﹑控制并减少阻断平面以下术中出血量。Edwards等（1953）发明了腹主动脉球囊阻断，被广泛用于腹主动脉瘤﹑术中出血及急性创伤性失血性休克外科治疗，术中出血量显著减少[5]。研究显示[6]，56例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者实施暂时性腹主动脉球囊阻断术，与未实施球囊阻断术患者相比较，子宫切除率显著偏低。另一研究表明[7]，对收入高度疑似植入性凶险性前置胎盘孕妇，分别采取暂时性腹主动脉球囊阻断术﹑单纯剖宫产术，结果显示实施球囊阻断患者术中出血量﹑输血量及子宫切除率显著偏低。

2.介入辐射安全性

国内外研究得出[8]，球囊介入术中辐射剂量安全性中美国国家辐射及防护委员会规定得出，射线剂量＞150mGy时，会增加婴儿畸形风险性，但当射线剂量＜50mGy辐射剂量时，则风险性可忽略。但文献报道显示[9]，控制射线剂量在阈值以下，减轻对胎儿致畸风险，但当前致癌作用并不显著。研究指出[10]，当平均辐射剂量维持在20～45mGy时，可显著降低150mGy，其他在预防髂内动脉闭塞术中胎儿辐射剂量上，均维持在12.88～31.6mGy，平均辐射剂量为21mGy，不超过50mGy，两者研究结果相似。当前国内外大多数文献报道中，对辐射剂量要求上均在辐射阈值以下，但有关辐射安全性仍需进一步深入研究。

3.介入治疗的阻断时间

当前对阻断时间的要求，尚无统一标准。但依据当前文献报道结果提示，腹主动脉手术时，腹主动脉球囊阻断时间维持在1 h，当经手术1～2 h缺血时间后，肌肉内谷胱甘肽氧化还原状态改变程度不显著，缺血性损伤完全在肌肉谷胱甘肽清除能力范围内。张娴等（2019）研究表明，腹主动脉球囊阻断时间维持在1h内，相对安全[11]。但对于产妇而言，因血液呈现为生理性高凝状态可控制出血情况，且阻断时间得以缩短。对需要长时间阻断动脉患者可建议间隔数分钟后再次充盈球囊，利于躯体内血液供应，降低不可逆损伤。吴燕婷等（2021）研究发现，最佳阻断时间上，维持在25～80min范围内，当间隔10～15min后，可抽瘪球囊，两次充盈时间间隔约为3min[12]。

4.介入治疗的不良反应及并发症

介入治疗的不良反应及并发症主要包括以下几方面：（1）动脉血栓形成：动脉血栓作为动脉球囊阻断常见并发症之一。因血管内膜损伤﹑球囊阻断时间过长，此时孕妇血液状态高凝时会引起血栓形成。研究指出[13]，经球囊阻断后，5%患者会合并动脉血栓形成。对凶险性前置前盘伴胎盘植入患者实施介入治疗时，需注意防范血栓形成高危因素，术后需观察下肢血液循环﹑皮温状态，及时实施B超，并对下肢动静脉血流状况观察，及时发现血栓形成，与血管外科及介入科联系并积极处理，避免严重后果发生。而对抗凝剂的使用，当前无规范﹑合格的治疗方案遵循。（2）静脉血栓栓塞性疾病：凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者会增加术后下肢静脉血栓风险性，与多种高危因素相关联，如手术时间长﹑出血量多及介入治疗后下肢制动等，而当前动脉球囊阻断血流是否会加重静脉血栓形成，仍需进一步深入研究。（3）发热：坏死组织﹑微小血栓吸收均产生吸收热。研究指出[14]，178例接受凶险性前置前盘伴胎盘植入患者，术后患者发热体温小于38.5℃，手术后3d内未经治疗者可自行消退（参考文献：）。（4）穿刺部位出血：导管鞘管头端与血管壁发生剐蹭或切割会引起穿刺部位渗血﹑皮下血肿。研究指出[15]，12F导管鞘，1例患者移除导管鞘后会引起右股动脉出现血肿，而导管相关并发症发生率占比为3.3%。当较大动脉鞘穿刺部位产生较大股动脉损伤时，会增加压迫及止血，穿刺部位会引起血肿。

5.小结

凶险性前置前盘伴胎盘植入剖宫产分娩患者中，实施介入栓塞治疗可显著降低术中出血量﹑输血量及子宫切除率。当前越来越多凶险性前置前盘伴胎盘植入产妇选择球囊阻断术，与安全性高﹑疗效显著有关。对比当前三种预防性球囊阻断术，多数学者倾向于腹主动脉球囊阻断术，对其优势分析上，与单侧股动脉穿刺损伤髂总﹑髂内动脉双侧股动脉穿刺较小﹑操作时间缩短及母儿受辐射剂量减少有关。超声被用于凶险性前置前盘伴胎盘植入患者中，优点为避免辐射，但超声应用也有一定局限性，如整体观察﹑血管分辨率不如血管栓塞术，但伴随着医疗技术不断发展，应逐步完善并应用于临床。