超声心动图评价缺血性二尖瓣反流的研究进展

毛桂晶

平乐县人民医院 广西 桂林 542400

缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）作为心肌缺血所引起二尖瓣反流，为临床冠心病常见并发症之一，且患者往往预后不良[1]。而IMR为二尖瓣反流产生第二大病因，近些年来疾病整体发病率呈现上升趋势。急性心肌梗死患者中IMR整体发生率占比高达17%～40%[2]。而IMR产生往往为患者预后不良独立预测因素，中度及以上IMR患者整体病死率显著高于轻度IMR患者[3]。二尖瓣功能正常往往与以下结构相关，如瓣叶﹑瓣环﹑腱索﹑乳头肌以及左室壁功能完整性，当任一结构出现功能不全均可引起二尖瓣反流[4]。当前超声心动图作为临床常见一类辅助检查方式，在瓣膜反流定量评估及确诊IMR中十分重要，可为临床提供详细解剖与功能信息，进一步阐明瓣膜反流形成机制，为临床治疗提供参考。文章就超声心动图评价IMR研究进展如下阐述，现报道如下。

1.二尖瓣解剖生理学

二尖瓣瓣环﹑瓣叶﹑乳头肌﹑腱索﹑左室壁共同构成复杂解剖结构为二尖瓣复合体。而瓣环三维结构呈现为马鞍型结构，即二尖瓣前叶附着缘略高于后叶附着缘，鞍型结构可有效维持作用于二尖瓣上各个力的平衡十分重要。而瓣环呈现D字形，并非为一个平面结构，伴随着心动周期改变而形状随之改变。瓣环为瓣叶附着处，前瓣环附着于主动脉瓣-心室膜上，较为固定，与后瓣环相比较，支持结构更多[5]。且处于收缩期时，瓣环呈现出三种类型运动：1.括约肌样收缩；向左室心尖方向移位；沿前﹑后叶交界线折叠。且瓣叶根部附着于瓣环上，将其分为前叶﹑后叶，瓣叶基底部与瓣环之间相连接，而瓣叶粗糙部为两瓣叶的接触面。由于瓣叶之间接触面积较小，但二尖瓣修复过程中为重要参考因素，足够前﹑后叶接触面积可防范反流复发。而前乳头肌起源于左室前外侧壁，前乳头肌腱索﹑瓣叶外侧相连，后乳头肌起源于左室后壁﹑室间隔交界位置，后乳头肌腱索﹑瓣叶内侧相连。当左室收缩会引起乳头肌收缩，对二尖瓣瓣叶牵拉力可防止二尖瓣脱入左房。心肌缺血时，此时左室收缩功能减低，当处于IMR时并产生血流动力学时，此时左室会扩张维持正常心输出量，主要是通过Starling机制补偿。当左室重塑，会促使乳头肌向侧方﹑后方﹑心尖方向移位，左室收缩时，二尖瓣凸向左室，二尖瓣此时闭合不全[6]。正常二尖瓣瓣环表现为马鞍形，当左室重构时，环状扩张促使瓣环扁平，鞍型结构失去。而幕状区是收缩中期瓣叶﹑瓣环平面共同围成的区域。而幕状区高度为瓣叶闭合点至瓣环平面最大收缩期距离。当左室扩张时，乳头肌移位会增加乳头肌对瓣叶作用力，促使瓣叶闭合点下移，幕状区高度﹑面积，瓣叶角度均增大。

2.超声心动图对左室重塑与二尖瓣构型的评价效果

2.1 实时三维超声心动图

二维超声心动图适用于左室容积﹑左室节段性改变及左室壁变薄程度与位置﹑乳头肌移位等情况评价。实时三维超声能准确评估不同时相心脏的三维立体形态，相比较二维超声，可准确评估心脏容积与功能[7]。采取实时三维超声心动图，可有效评估瓣环的大小与形状﹑瓣叶的大小与对合程度﹑瓣叶与瓣环的角度关系﹑主动脉瓣环与二尖瓣瓣环的角度关系﹑瓣膜动态图等情况。

2.2 负荷超声心动图

负荷超声心动图可有效评估IMR严重程度，并为临床策略拟定提供合理信息。IMR作为功能性二尖瓣反流，多数患者随着二尖瓣有效反流口面积﹑二尖瓣峰值反流量增加并出现心力衰竭症状[8]。负荷超声心动图应用下，可有效筛选具有不良预后轻﹑中度IMR患者，并拟定出合理治疗策略，并提高患者生存率。欧洲指南指出[9]，通过开展负荷超声心动图可量化功能性二尖瓣反流﹑肺动脉压及左室功能的变化，当二尖瓣反流患者反流程度与临床症状不一致时用于评估效果显著。负荷超声心动图可用于评价无症状二尖瓣反流患者症状及亚临床缺血性心室功能障碍。对合并症状表现患者，能客观评估量化症状，及时确定﹑排除缺血病因，通过评估心肌活力并拟定出合理治疗方案。

2.3 斑点追踪技术

斑点追踪技术通过追踪斑点回声位置获得心肌应变与达峰时间，客观有效评估心肌功能﹑左室整体收缩同步性。径向应变率与心脏再同步化治疗后疗效与生存率显著相关。通过早期鉴定收缩功能并开展手术治疗，可进一步预防不可逆左室功能障碍发生。传统二维超声心动图开展，会忽略慢性重度IMR患者心功能不全，慢性重度IMR患者左室后负荷降低，会改善左室收缩功能指数[10]。当左室纵向应变，能成为亚临床左室功能障碍检测指标。存活心肌早期评估利于经皮冠状动脉介入治疗开展，进一步改善预后。通过实施二维斑点追踪技术，可有效评估急性心肌梗死伴心功能不全患者存活心肌。

2.4 经食管超声心动图

经食管超声心动图下，探头接近瓣叶可提供高质量图像，尤其为瓣膜与瓣膜下装置﹑反流方向[11]。经食管超声心动图下，能量化二尖瓣装置的三维构型。通过开展经食管超声心动图，可有效评估IMR严重程度提供新的参数，经食管超声心动图测量反流束最小截面面积优于二维测量反流束最窄部位宽度定量IMR严重程度，三维近端等速表面积法测量血流汇聚区的三维表面积，二维近端等速表面积法半球假设带来误差显著偏低。二尖瓣反流对血流动力学改变敏感性偏高，此时麻醉作用下返流量降低会产生返流程度低估。应用血管收缩药物可恢复血流动力学并准确评估反流程度[12]。

3.超声心动图对IMR返流程度的评估

（1）Helmcke半定量法：为国际上应用最为广泛﹑简单综合管理评价方法。利用反流束并在左房的大小﹑延伸范围评价二尖瓣反流严重程度。轻度二尖瓣反流束面积与左房面积比值低于20%，中度二尖瓣反流束面积与左房面积比值维持在20%～40%之间，重度二尖瓣反流束面积与左房面积比值高于40%[13]。但并非为不精确，当反流延伸范围﹑反流严重程度之间关系并非为直接的，往往会对血流动力学产生一定影响。而左室壁﹑瓣膜结构之间相互作用下，会决定反流面积，在某种程度上会低估返流量。（2）反流束最窄宽度（VCM）：VCM通过反流孔后的反流束最窄部位的宽度，作为一种简便﹑可重复的二尖瓣反流定量评估方式。当＜3mm时可评估为轻度二尖瓣反流，当≥7mm则为重度二尖瓣反流。基于反流孔为圆形的基础上是VCM评估二尖瓣反流依据，但对于IMR而言，反流孔并非为圆形，对偏心性﹑复杂反流方向反流而言，存在一定误差性[14]。（3）近端等速表面积法（PISA）：PISA以流体力学原理为依据，评估二尖瓣反流定量方式。二维PISA法通过测量有效反流孔面积为当前较为广泛评价方式，为当前临床比较认可方式[15]。PISA法以反流孔附近的流速呈半球形对称的基础上所设置假设，实际上PISA法形状多变，往往与二尖瓣瓣叶形状决定，而IMR评估中，PISA法面积为椭圆形的，二维PISA法可低估缺血性二尖瓣反流程度。

4.小结

超声心动图可有效定量分析二尖瓣反流患者瓣膜结构功能，并深入分析二尖瓣复杂解剖结构。有助于对反流具体病因进行区分，并时时了解二尖瓣反流疾病病理机制﹑特点。相比较传统二维方式，超声心动图中二尖瓣反流动量方式应用下，可准确评估返流程度﹑风险分层。超声心动图定量功能应用于二尖瓣反流疾病中具有显著价值，可有效评估患者严重程度，为临床治疗方案拟定提供合理依据。