隆起糜烂性胃炎中西医治疗进展*

陈 艳 王文荣

隆起糜烂性胃炎(Raised erosive gastritis,REG)是一种特殊类型的胃炎，又称为疣状胃炎(Verrucosa gastritis,VG)、痘疹状胃炎(Varioliform gastritis,VG),临床诊断明确，主要通过胃镜检查。在中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)中，将其胃镜下表现归属于慢性胃炎的伴发表现：胃黏膜上见一个或数个直径约5～10 mm的疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，顶部黏膜缺损或呈脐样凹陷，中央伴有糜烂[1]。病理表现为被淋巴细胞、中性粒细胞所浸润的病灶顶部凹陷处的胃黏膜上皮发生变性、坏死、脱落，表面覆有渗出物，部分伴肠上皮化生及瘤变[2]。此病发病率高，具有一定的癌变倾向(尤其是成熟型的REG)[3]，因此探寻此病的诊疗方法成为当前研究热点。现将隆起糜烂性胃炎的中西医研究进展综述如下。

1 西医治疗

1.1 发病机制现代医学对REG的发病机制尚未形成统一，国内大多数学者认为与幽门螺杆菌(Hp)感染、高胃酸分泌、免疫因素、变态反应、相关基因及蛋白表达失衡、长期服用非甾体类药物、抽烟酗酒、抑郁焦虑等有关,其中Hp感染最具说服力。刘彩凤[4]选取113例REG患者行胃黏膜组织切片染色和尿素酶实验，得出Hp阳性率为77.86%，提示Hp感染与REG的发生具有较大的关联性。周和荣等[5]认为Hp与REG关系密切，清除Hp感染可以起到消退炎症，缓解症状，改善病情的作用。朱英超[6]将104例感染Hp的REG患者随机分为2组，对照组患者予以雷贝拉唑四联疗法，治疗组患者在前基础上加荆花胃康胶丸(可有效抑制Hp生长、繁殖)，连续治疗1个月后发现治疗组总有效率、Hp转阴率均高于对照组(P<0.05)，表明Hp感染是REG重要病因，针对病因治疗效果显著。而Tsuji等[7]则认为REG与年龄、性别及Hp感染关系不大，与BMI升高和反流性食管炎关系密切。

1.2 西药治疗临床上对REG大多主张抗Hp感染、抑酸护胃等治疗。一般Hp阳性患者，先予三联或四联疗法抗Hp治疗，再予抑酸剂、胃黏膜保护剂治疗。症状复杂者再施以对症治疗，如兼有焦虑抑郁者加用抗焦虑或抗抑郁药物；兼有腹胀者加用促胃动力药；长期抽烟酗酒者对其行戒烟忌酒教育等。刘彩凤[4]将102例Hp阳性REG患者分为对照组和治疗组，对照组用雷贝拉唑抑酸治疗，治疗组在对照组基础上联合根除Hp治疗，4周疗程结束后发现，治疗组胃镜下疗效总有效率、治愈率明显优于对照组，阐明根除Hp对治疗REG效果显著。高境蔚等[8]使用抑酸剂+胃黏膜保护剂、单纯抑酸剂分别治疗REG患者8周后，发现2组的血清IL-8 、IL-10、TNF-α及胃黏膜EGF、bFGF、Ki-67表达水平均较治疗前降低，且治疗组低于对照组(P<0.05)，提示二者联合用药减轻了炎症反应，对胃黏膜的保护作用更强，对REG的治疗效果更佳。

1.3 内镜介入术联合西药内镜下介入术操作简便，治疗彻底，靶向性强，可直接作用于疣状隆起病灶处，局部清除以抑制病情发展，加西药治疗REG具有良好协同作用。目前在临床上较为常用的包括等离子消融术、高频电凝术、氩离子凝固术(APC)、微波、热极等。

1.3.1 等离子消融术等离子消融术是将低温等离子射频的能量直达体内含钠离子的软组织，通过降解、气化促使病灶凝固、坏死、脱落。孙东梅[9]应用等离子消融术联合四联疗法治疗27例REG患者，通过对治疗前后病灶及症状疗效的对比观察，发现等离子消融术联合抗Hp疗法可使病灶消退或缩小，明显改善REG患者生活质量,提高临床治疗效果。

1.3.2 高频电凝术高频电凝术是通过高频电流直接将病变组织电凝灼烧致坏死，从而控制炎性发展。李岩等[10]按照随机化原则将200例REG患者分为治疗组(高频电凝术联合根除Hp治疗)和对照组(单纯根除Hp治疗)，经治疗后发现2组总有效率分别为99%、90%，治疗组高于对照组(P<0.05)，表明高频电凝术联合Hp根除术在治疗REG中起到的疗效更为满意。

1.3.3 氩离子凝固术(APC)APC指经离子化的氩气将能量传导至病灶产生凝固的一种新型非接触性疗法。吴雪莲等[11]发现APC对成熟型疣状隆起疗效明显，Hp阳性患者在术后待病灶处黏膜平坦后配合标准四联Hp根除疗法，效果远优于单独Hp根除疗法。

1.3.4 微波微波治疗是将微波引入病灶处，利用其高频率、短波长的特性使局部细胞凝固变性而脱落以达消除隆起的一种疗法。张明礼[12]将符合诊断标准的120例REG患者随机分为单纯抗Hp治疗的对照组和微波联合抗Hp治疗的治疗组进行对照研究，发现治疗组患者临床疗效总有效率、治愈率、Hp根除率均高于对照组(P<0.05)，提示微波联合Hp根除术并于术后配以抑酸剂、胃黏膜保护剂的治疗对REG患者的病情改善效果更为理想。

1.3.5 热极热极治疗是通过热传递、热辐射的原理，将热量直达病变处以达到高效热凝的目的。姜婉芬[13]对120例REG患者分别实施热极联合药物治疗及单纯药物治疗，治疗后，发现治疗组与对照组疗效总有效率分别为98.3%、86.7%，疗效治愈率分别为68.33%、36.67%，且治疗组治疗后疣状病灶减少数多于对照组(P<0.05)，说明两者联合应用的临床效果远优于单纯药物治疗。

2 中医治疗

2.1 病因病机REG的临床症状缺乏特异性，主要表现为胃痛、胃胀、反酸、嗳气、食少纳呆、恶心欲呕等。根据这些症状，中医学将其归于“胃脘痛”“痞满”“吐酸”等范畴。此病的病因病机目前尚未完全阐明，柯晓等[14]选取333例REG患者行中医临床证候学调查发现，此病与脾虚、湿热、血瘀关系密切。韩秀丽等[15]学习王秀娟教授临床经验得出此病虚瘀为本、邪毒为标，毒邪蕴结，日久熏蒸腐蚀胃黏膜，毒邪始终贯穿着REG的发生、发展。陆海东[16]跟师学习临床经验，得出此病主要为湿、热、瘀互结而灼伤胃络所致,可兼有脾虚、胃寒、气滞。孙慧霞等[17]通过查阅资料及收集整理韩捷教授临床经验，根据临床症状及内镜下胃黏膜特征，认为该病与胃痈相似，因中焦郁热、痰瘀互结而致络脉不畅所致。刘慧等[18]认为瘀血在此病中起着至关重要作用，久病脾虚血瘀，瘀血阻滞胃络，导致脉络壅滞不通。综上所述，此病多属正虚邪实,以脾虚为本，气滞、血瘀、湿热、痰浊等病理产物交错为标。因此，在治疗上应注意标本兼治，以扶正祛邪为主。

2.2 辨证论治目前临床上关于REG的辨证分型尚无标准共识，王秀娟等[19]通过收集统计近30年来与REG相关的文献归纳出其中医证型多以肝脾不和、脾胃湿热、脾胃虚弱、气滞血瘀四型为主。沈中卫等[20]运用消疣益胃汤加减治疗68例REG患者，肝胃不和者加柴胡、枳壳、木香、陈皮、茯苓；气滞湿阻者加黄芪、桂枝、当归、厚朴、生姜、陈皮；脾胃湿热者加干姜、丹参、黄连、茯苓；痰瘀互结者加苍术、红花、桃仁、砂仁，疗程为45 d，经评价发现总有效率为94.12%，治愈率为58.82%，阐明以经方为基础加以辨证对治疗不同证型的REG患者临床效果更加显著。谭育玲[21]收集整理归纳王捷虹主任医师的临床经验，气虚痰湿型的REG是因脾虚失运，痰湿内生夹血瘀，以致胃络失养，脉络糜烂，故选六君子汤健脾化湿和胃加以理气化瘀之药，临床上每获良效。毛欣欣等[22]根据柯晓教授课题组的研究结果发现：REG以脾虚湿热血瘀证最为多见，故采用健脾清化散瘀饮(党参、茯苓、扁豆、丹参各15 g，陈皮、茵陈、法半夏、莪术、白术、厚朴各9 g，鳖甲18 g，砂仁6 g，黄连、炙甘草各3 g)治疗REG患者36例，通过研究观察发现经健脾清化散瘀饮治疗后的REG患者在中医临床证候、胃黏膜修复及病理等方面均取得显著疗效，总有效率分别为93.3%、76.7%、86.7%，治愈率分别为56.7%、53.3%、16.7%。周明霞等[23]运用疏肝理气方加减治疗肝胃不合型的REG患者，连续治疗4周后，发现2组的治愈率分别为53.13%、34.38%，相对于单纯使用雷贝拉唑+康复新液的对照组患者，治疗组患者的临床症状显著改善，炎症反应明显降低。

2.3 专药专方现代诸多医家根据前人文献及自身临床经验，归纳总结出许多治疗REG的专药专方，颇具良效。王芮等[24]认为此病因痰湿瘀阻，郁而化热所致，山慈菇清热毒、散痰瘀，莪术行气血、消积止痛，二者合用，共奏化痰消瘀之效，对治疗REG有促进之功，且可增强抗肿瘤作用，延缓疾病发展。周晓明等[25]应用清化和络剂早晚温服治疗30例REG患者8周，对照组28例患者口服西药治疗8周，得出：治疗组患者临床疗效治愈率为23.3%，总有效率为71.4%，临床症状明显改善，血清炎症因子显著低于对照组(P<0.05)。屈武[26]认为此病治以清热解毒，理气祛瘀，故以益气化浊和胃方(姜川连、黄芩、炙大黄、炙甘草各3 g，枳壳6 g，制南星、苏梗各10 g，三棱、莪术、姜半夏各12 g，白及18 g，煅牡蛎、煅瓦楞各45 g，败酱草、红藤各30 g，生黄芪24 g)治疗34例REG患者，以常规西药治疗对照组患者，连续治疗4周后，治疗组治疗效果总有效率为94.12%，治愈率为52.94%，均高于对照组(79.41%、26.47%)(P<0.05)，临床疗效满意。徐兆山等[27]严格遵循随机化原则将240例REG患者分为2组，每组120例，治疗组患者三餐前温服养胃消疣颗粒(党参、白及、白术、延胡索、川朴、海螵蛸、白芍、丹参各10 g，黄芪、瓦楞子各15 g，牡蛎20 g，川黄连、甘草各5 g，莪术6 g)，对照组患者口服奥美拉唑胶囊，8周疗程结束后，通过观察得出养胃消疣颗粒不仅可以改善临床症状而且能减少REG患者胃镜下胃黏膜疣状结节数。

3 中西医结合治疗

对于REG的治疗，西药快捷方便但不良作用大，内镜介入术靶向性强但创伤性高，中医辨证施治、独特方药效果佳但起效慢，若中西医结合，或中药联合内镜介入术，或西药联合中医辨证论治、辨病施治、特色外治，统筹兼顾，标本兼治，临床疗效更为显著，目前已被广泛应用于临床。

3.1 中药联合西药刘利[28]采用三联疗法联合荆花胃康胶丸治疗60例Hp为阳性的REG患者，予对照组患者单纯三联疗法治疗，3周疗程结束后，通过2组的临床疗效比较得出：治疗组患者总有效率高于对照组(P<0.05)，经随访发现加服荆花胃康胶丸的患者复发率低。吴和木等[29]予以2组REG患者口服西药兰索拉唑为基础治疗，再予134例治疗组患者口服中药汤剂(除萎平疣汤)以温中补气，清热解毒，治疗3个月后，通过观察临床症状、胃镜下胃黏膜疣状隆起及糜烂灶消失或减少的情况来评价治疗效果，得出结果：治疗组患者临床疗效总有效率和治愈率分别为88.89%、62.22%，对照组为66.22%、23.08%，治疗组优于对照组(P<0.05)。乔会侠等[30]将60例REG患者随机分为2组，每组30例，对照组患者予以西药治疗，治疗组患者在西药基础上配合疏肝解郁消胀的疏肝和胃汤，疗程结束后通过研究观察和随访发现：治疗组患者的临床疗效治愈率为68.97%，临床症状改善显著，Hp根除率高，复发率低。

3.2 中药联合内镜介入术杨保勤[31]先采用胃镜下高频电凝术对100例REG患者的胃黏膜隆起病灶行灼烧，术后予以对照组患者常规西药治疗，予以治疗组患者口服中药治疗，治疗1个月后，经过组间、组内对比，2组治疗后的疣状隆起数均显著减少，且治疗组整体疗效明显优于对照组(P <0.05)，表明内镜介入术结合中药治疗REG，可加快术后胃黏膜修复的速度，疗效显著。黄剑锋等[32]应用内镜下氩离子凝固术治疗30例符合标准的REG患者，并于术后予以中药加味香砂六君子汤早晚口服治疗，对照组患者单纯使用奥美拉唑胶囊治疗，1个月疗程结束后，对比分析2组患者治疗前、后的中医证候及胃镜下疗效得出：治疗组患者中医证候疗效和胃镜下疗效总有效率分别为93.3%、96.7%，治愈率分别为43.3%、40.0%，均高于对照组患者(73.3%、70.0%；16.7%、13.3%)(P<0.05)，说明加味香砂六君子汤联合APC治疗脾胃虚弱型REG患者效果明显优于单纯西药保守治疗。

3.3 西药联合中医特色外治针灸、穴位埋线、穴位贴敷、耳穴埋豆等中医特色外治疗法是以中医经络理论为基础,通过刺激特定穴位, 达到调节五脏六腑的功能，起到治疗疾病的作用。邓玫[33]将符合诊断标准的900例REG患者分为对照组和治疗组，予对照组患者口服奥美拉唑胶囊，治疗组患者在此基础上配以薄氏腹针治疗，每日对相关穴位(气海、中脘、关元、下脘、天枢等)行针刺，得气后留针半小时，治疗30 d后结果显示：治疗组患者临床症状及胃黏膜糜烂程度改善治愈率分别为20.44%、44.00%，明显高于对照组(9.11%、20.67%)(P<0.05)。张霜等[34]收集40例REG患者按照随机化原则分组，2组患者均予以西药常规治疗，治疗组患者另增加穴位埋线治疗，取带4/0可吸收羊肠线的注射针头刺入中脘、足三里、脾俞、胃俞、肝俞、大肠俞，得气后再将羊肠线送入相应穴位后拔针，治疗结束后发现治疗组患者临床症状显著改善，且无严重不良反应。

4 结语

综上所述，近年来随着各大学者对REG关注度的提升，其治疗方法随之增多，但笔者认为目前仍存在一些不足亟需改进：①众多研究多局限于短期疗效，缺乏远期疗效观察及大样本、多中心的随机、双盲临床试验。②由于各大医家对此病的病因和发病机制认识不一，存在较大分歧，导致在治疗REG的过程中尚未形成客观化的诊疗共识、规范化的疗效判定标准。③虽然REG的整体治疗效果较好，总有效率较高,但治愈率仍不理想。今后应注重加强这些方面的研究，进一步为REG的治疗提供更为有力可靠的证据，这样才能使REG在治疗上取得更大的进展。