踝关节骨折术后切口并发症原因及治疗的研究进展

冯轩朗，丰哲，赖礼沐，刘广

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

0 引言

踝部骨折约占全身骨折的3.9%，是创伤骨科最常见的关节内骨折[1]。外科手术治疗是踝关节骨折的主要治疗手段。踝关节的结构特点、骨折造成的软组织损伤、伤口感染等使手术的困难度增大，易出现术后并发症，资料显示踝关节术后切口并发症高达19.44%[2]，严重影响踝关节术后预后。踝关节由距骨、腓骨远端和胫骨远端组成，踝穴与其共同构成的距骨滑车关节面是人体负重主要关节之一。在负重行走中期，关节面大约承受体重的2倍的压力，后期则承受5倍体重的压力，因而踝关节骨折若治疗不当，易留下后遗症，影响行走功能。既往手术方案采用常规踝关节手术入路进入，放入金属钢板或者螺钉固定骨折处。由于国内外专家对于手术材料、手术入路的选择、术后治疗方案等的意见不统一，导致踝关节骨折术后切口并发症更为多发。现就踝关节骨折术后切口并发症的原因及治疗的研究进展进行综述。

1 切口并发症主要原因

1.1 局部血供及软组织破坏严重

踝关节周围软组织薄弱，软组织中脂肪组织少，踝关节的营养主要依靠邻近骨膜、软组织、细小的动脉来提供，而胫骨远端的供血相对较差，因为该处软组织覆盖率相对较低，主要依靠骨髓滋养。当踝关节受到较大力量的冲击而发生骨折时，容易破坏周围骨膜、软组织，导致踝关节血供受阻[3-4]。而在踝关节骨折术中为了达到骨折的良好对位对线和有效的坚强固定，需要扩大切口、广泛剥离骨膜，使得钢板与骨面紧密接触，进一步破坏了骨折端的血供，附着软组织，不可避免地会给术后愈合造成一定的影响，且容易出现各种术后并发症，影响预后[5]。在如今手术技术逐渐提高，踝关节骨折术后切口愈合不良仍发生率较高，生理结构上血供不足是其重要原因。

1.2 感染

踝关节骨折术后切口感染率为5.7%，国外有研究表明葡萄球菌是最常见的致病菌。年龄、性别、BMI、骨折类型、损伤能量、吸烟史、糖尿病史、动脉硬化史、心力衰竭史、心肌梗死史等是踝关节骨折术后伤口感染的危险因素，吸烟习惯及三踝骨骨折是其中最重要的影响因素[6]。临床上，踝关节骨折后肿胀不明显的患者，应当在伤后6～8h进行手术治疗；而肿胀明显的患者，则在伤后3～14d，待出现皮肤褶皱后行手术治疗。Zelle[7]等通过比较489例行开放复位内固定术的患者的伤后至手术时间发现延迟手术时机明显增加手术后切口感染的风险。有研究表明[8]，敏感性皮肤较耐受性皮肤更加容易引起踝关节骨折手术后切口感染或切口皮肤坏死。Dawei[9]等回顾性分析在南开医院接受踝关节骨折手术的1532例病例，发现术后切口感染的风险增加时，白蛋白、高密度脂蛋白水平相应降低，而丙氨酸转氨酶、中性粒细胞计数与淋巴细胞计算的比值相应升高。Oladeji[10]等发现术前应用阿片类药物能不仅增加踝关节骨折手术的总费用，还增加切口并发症的风险，具体原因不明。骨科医生应在踝关节尚未肿胀及一般情况好时，尽早手术；否则应在围手术期尽量让患者避免上述危险因素。

2 治疗进展

2.1 手术

踝关节骨折手术治疗目的在于恢复踝关节活动度及承重功能，避免发生创伤性关节炎，其中恢复踝关节的解剖复位及力学稳定最为关键[11-12]。目前踝关节骨折的手术入路的选择尚未有统一的指引，只能根据年龄、医生的临床经验和手术习惯等方式选择手术入路。朱春晖[13]等回顾性分析287例踝关节骨折的手术入路发现踝关节骨折手术入路和固定方法应综合依据踝关节周围皮肤情况、患者年龄、骨质疏松程度、骨折块大小及形态、踝关节周围韧带损伤及踝关节稳定情况作出个性化的合理选择。

2.1.1 手术入路改进

不同的手术入路也是降低踝关节骨折术后切口并发症的重要影响因素之一[14]。手术入路的确定与骨折的分型相关，但是国内外专家无统一的意见。常见的分型有Davis-Weber分类法、A/O分型、Lauge-Hansen分型。三种分类方法不仅有骨折种类涵盖不足，影响治疗方案选择的问题，而且在熟练程度及检查方式不同都会影响医务工作者分型，提高踝关节骨折手术切口并发症发生概率[15-16]。对此，唐琳[17]提出应当CT三维重建与MRI结合判断分型，有利于术者对骨折处细小的骨折块及韧带的重建了解，降低切口并发症发生概率。随着临床实践及研究，相信未来将会有更好的分类方法，更好地指导手术方式及入路。

既往踝关节手术入路容易造成切口皮缘坏死，必要时需将遮挡视野的韧带切断。陈静威[18]通过实施后踝骨折改良内侧手术入路治疗来同时兼顾内踝和外踝的整复，减少手术时间，有利于切口愈合。何嘉承[19]等通过改良的后外侧入路，切口上段沿腓骨后侧，外踝尖部弧向后侧，不超过跟腱和腓骨中线，来增加显露有效的手术视野，提高解剖复位率，进而能早期负重，能有效避免术后骨折处水肿，从而避免切口感染而导致切口愈合不良。经腓骨后外侧入路内固定治疗外旋型骨关节骨折可加快骨折术后愈合，改善踝关节功能，且术后并发症少[20]，腓骨入路踝关节可获得更好的复位效果[21]。闭合复位经皮空心螺钉内固定术术中出血量小，手术创口小，能够有效降低踝关节骨折患者切口并发症风险，临床效果满意。但是闭合复位经皮空心螺钉内固定术面对较复杂踝关节骨折时常常不能很好地完成功能复位[22]。

2.1.2 踝关节镜手术

踝关节镜手术是用关节镜通过微小的切口直接对踝关节等关节直接观察，从而对骨折处做出微小处理，指导复位的对位对线。蒋卫华[23]通过比较临床疗效、住院时间、并发症发生率以及治疗前后A0FAS踝-后足评分、KOFEOD踝关节评分的临床研究得出踝关节骨折患者选择关节镜下手术方案治疗相比常规手术治疗方法可提高预后、缩短住院时间，同时更好地改善患者的踝关节相关功能。近年来，临床上在踝关节镜下结合不同材料进行踝关节骨折内固定，手术时间缩短，术中组织创伤少，术后关节腔渗出少，并发症少，切口的并发症发生率少等优点[24]，甚至无发生切口感染等并发症[25]，由此可见踝关节镜手术能够极大地降低踝关节手术的难度，提高手术成功率，但是踝关节镜手术技术尚未成熟，这对于术者的解剖知识及手术操作要求较高，在基层暂未得到普遍应用。

2.1.3 材料改进

既往踝关节骨折手术多采用不可吸收的金属螺钉，导致术后早期患者无法下地负重、锻炼。而在术后6～8周后需再行手术取出金属螺钉，这样会对踝关节周围软组织、血管等再次损伤。吸收螺钉跟传统金属螺钉相比具有相同的支撑力、相同效果的稳定性，由于其能够在体液及体温的作用下自身膨胀或者收缩来增强固定效果，可加快骨折的愈合及塑形，避免二次手术，有利于手术切口愈合，并且安全性更高[26-27]。近年来3D打印技术在踝关节骨折手术中的应用，在踝关节骨折手术时间、术中出血量及术中透视次数均具有明显优势[28-29]，对于避免手术切口愈合不良、促进骨折愈合及踝关节功能恢复具有积极作用。随着材料技术发展，更多更好的手术材料涌现，缩小手术切口，缩短手术时间，避免二次手术。

2.2 围手术期治疗

2.2.1 西医治疗

踝关节骨折手术伤口是一个复杂的动态过程，包括止血、炎症、增殖和组织重建，且各期未有明确的间隔时间，常常是同时进行[30]。Lin Yan[31]等发现蜂王浆具有消炎、止痛、促进伤口愈合作用，主要是由于蜂王浆中的10-HDA，即王浆酸有抗菌、消炎、止痛的作用。术后应用甘露醇能有效减轻手术局部血肿，减少切口张力，降低切口并发症概率。兰峰[32]等发现0.01%次氯酸溶液能促进皮肤伤口愈合。采取重组碱性成纤维细胞生长因子喷涂于创面及周围，创面予以纳米银抗菌水凝胶敷料覆盖，能减轻局部肿胀，缓解术后疼痛，促进踝部开放骨折创面恢复，缓解炎症反应及氧化应激反应，有效降低术后切口并发症发生率[33]。

2.2.2 中医治疗

中医对于骨折术后治疗，以活血化瘀、续筋接骨、活血消肿为主要治疗方法，分为三期治疗。术后第1～2周为早期，患者手术切口疼痛及肿胀较严重，应注重活血化瘀、行气消肿，桃红四物汤+五苓散口服减轻踝关节骨折术后肿胀及疼痛，可以促进骨折手术切口快速愈合，有利于早期康复[34]；术后第3～4周为中期，患者手术切口肿痛较前缓解，应注重续筋接骨，益气续骨合剂加虫类通络方治疗可减轻炎症反应，改善踝关节屈伸活动度，促进踝关节功能恢复[35]；术后5～6周为后期，虽然患者骨痂形成，但是仍要补充气血，应注重补益气血、固本培元[36]。除中药口服外，采用中药熏洗联合手术治疗踝关节骨折患者效果良好，可有效缓解患者疼痛，降低并发症的发生率[37]。中医药是我国瑰宝，使用中医药内服或者熏洗方法能有效减轻疼痛，加快消肿，促进切口愈合，减少发生切口愈合不良情况，且无明显的副作用、安全有效[38-39]。如何针对不同的患者辨证施治，使用不同的有效配方是现今医务工作者的一大难题。

2.3 术后护理

由于患者在围手术期容易产生生理和心理上应激反应，心理上的应激反应更容易被人忽略，成为影响术后疼痛的因素之一[40]。患者在对于踝关节骨折手术在医务工作者详细解释后由于文化水平等因素下仍可能缺乏正确认识，容易出现焦虑、恐惧、不安等不良情绪，进而影响手术切口愈合。中医上“思伤脾，忧伤肺”，脾主运化散布，无法将气血运至手术切口，肺宣发卫气，抵御不足，容易发生感染。说明术后心理护理不当，会出现严重的并发症进而发生踝关节骨折术后切口愈合不良。黄述英[41]等通过分析德阳市人民医院的83例骨科手术发现通过人性化护理模式可以改善患者围手术期心理状态，降低手术并发症发生率，提高患者对手术的满意度，有利于手术切口愈合。肖惠琼[42]等也发现对骨折患者术后进行心理护理，缓解疼痛,改善心理状态，也能提高临床满意度。现如今很多研究表明患者心理问题能够影响患者病情，心理护理、治疗应越来越受到我们的重视。

综上所述，在面对血运、软组织损伤、切口可能感染等难题，医务工作者也在手术、围手术期中提出大量行之有效的中西医治疗方案。但治疗及预防方案尚未得到国内外专家的统一。随着科学技术的进步，我们可以完善骨折的分型，改进手术入路方式，开发更多的内固定及切口创面的新型材料，并继续大力挖掘中医药及中医治疗手段。让新材料等新技术和中医方药或外治更好地结合起来将成为未来研究热点。