颈型颈椎病的中西医认识及研究进展

吴毅泽，庄灼梅，宋红梅1,,3⋆

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；3.福建省第三人民医院澄江闽派针灸黄宗勖支派传承工作室，福建 福州 350122）

0 引言

颈型颈椎病（neck type cervical spondylopathy,NTCS）是颈椎病的类型之一，症状相对较轻，主要表现为颈、肩、背部肌肉疼痛僵硬，局部可触及压痛点及条索结节，可伴颈部活动受限、头痛、后枕部疼痛和上肢无力。《2020版中医康复指南》指出颈椎病归属中医“痹证”范畴，称“项痹”，欧美地区的指南通常采用“颈痛”作为其概念[1]。中西医在认识本病上有所异同，通过不同体系看待该病的病因病机、发病机制，从而采取不同的治疗方法，都取得了一定的临床疗效，下面就中西医的不同见解进行阐述。

1 中医对颈型颈椎病的认识

“颈型颈椎病”的病名未见于古医籍记载，但关于其症状的描述在许多医籍中可见，如：《灵枢·经脉》中云“颈肩、臑、肘、臂后廉痛”；《灵枢·经筋》之“项筋急”；《证治准绳》中的“颈项强”，《素问·刺疟篇》之“项背痛”；《普济方》中的“项背强”等。结合其发病部位，颈型颈椎病当属中医学“痹病”“项痹”“颈肩痛”“筋病”范畴。

1.1 病因病机

关于病因，根据医籍中记载可将病因大致分为外因和内因两大方面。究其外因，有六淫邪气，气候环境等，如《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说二》写道：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阳寒水用事之月”。说明痹病的发生与六淫邪气及节气的变化相关；又如《素问·异法方宜论》中提及：“南方者……水土弱，雾露之所聚也。民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹”，体现了地域环境因素也是引起痹病的病因。观其内因，可见于饮食情志，劳欲体虚。如《华氏中藏经》中关于痹病的论述：“肉痹者，饮食不节，膏梁肥美之所为也”，“血痹者，饮酒过多，怀热太盛”。《内经博议·厥逆痹病第五》中言：“凡七情过用，则亦能伤脏器为痹”。上述条文体现了饮食不节及情志失衡从而导致痹病。此外，痹病的发生还与体质的虚弱相关，《诸病源候论》载：“此由体虚……邪客机关，则使筋挛，邪客足太阳之络，令人肩背拘急……”。本病的基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛；其病性主要以标实为主；病位主要位于筋骨，肝主筋、肾主骨，肝虚则筋失滋荣、肾虚则骨失所养，故主要涉及肝肾两脏[2]。

1.2 中医治法

中医治疗以中草药作为标志，在治疗各种临床常见病及疑难杂病上皆能取得意想不到的疗效。而其独有的特色疗法如针灸推拿、刮痧拔罐等自古已有，沿用至今，并经过现代医学的研究，逐步明确其作用机制，疗效确切。在治疗本病上，临床常以推拿、针刺、中药治疗为主，辅以拔罐、刮痧、艾灸等特色疗法，通过理筋整复、舒经通络、行气活血等达到通痹止痛的效果。

1.2.1 推拿手法治疗

“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。《素问·痹论》中对痹病在不同部位所产生的不同表现做了论述，而颈型颈椎病主要表现为颈肌劳损酸痛，疼痛致活动受限、颈部屈伸不利，为痹在筋。《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：“其中或有筋急而转摇不甚便利，或有其筋纵而运用不甚自如，又或有骨节间微有错落不合缝者……唯宜推拿以通气血也”，体现了推拿手法在治疗筋病上，具有理筋整复、疏通气血的功效[3]。而现代研究可借助仪器设备，通过检测颈部肌肉肌力、颈椎活动度及血液流变学等证明其功效。仲卫红等[4]采用通督强脊“三步五法”推拿方案和间歇性颈椎牵引治疗颈型颈椎病，通过检测治疗前后NTCS患者颈椎活动度、颈肌最大肌力及颈肌表面肌电信号（sEMG），得出结果证明通督强脊“三步五法”推拿方案在提高颈椎活动度，增强颈椎周围肌群的肌力及提高颈肌抗疲劳能力方面疗效确切，且疗效优于间歇性颈椎牵引治疗。陈进城[5]等通过实验研究，证实推拿手法能有效抑制NTCS家兔血清及C6、C7、T1背根神经节中的TNF-α、IL-1β及IL-6的表达，减轻组织渗血、水肿、炎症浸润及粘连，进而提高家兔疼痛阈值，减轻家兔颈部疼痛。

1.2.2 针刺治疗

NTCS基本病机为经络闭阻，不通则痛，《灵枢·杂病》记载：“项痛不可俯仰，刺足太阳不可以顾，刺手太阳也”，通过针刺作用于人体特定经络穴位，可起到舒经通络、解痉止痛等作用。随着研究进展，单纯的毫针针刺又逐渐衍生出电针、穴位埋线、皮内针、浮针、针刀等特色针具及方法，在临床实际应用中均能取得较好的疗效。闫鹏[6]等研究电针与普通毫针刺激颈夹脊穴在改善疼痛状况、生活质量、血液流变学指标及临床疗效的差异，结果表明两者皆能缓解患者疼痛，改善局部血液循环，提高患者生活质量，而电针疗效更佳（P<0.05）。说明针刺可促进局部血液循环，改善周围组织缺血、水肿状态，加速周围代谢产物排泄清除，从而达到镇痛的效果。进一步研究发现，针刺亦可通过调节岛叶、前后扣带回这些大脑的重要位点，改变疼痛矩阵、边缘系统、默认模式网络等区域网络的功能，以此实现镇痛效果[7]。沈巍[8]等通过观察NTCS患者针刺前后疼痛程度及脑功能性磁共振成像（fMRI）的改变，证明针刺后患者疼痛程度可有效降低，且fMRI中腹内侧前额叶－前扣带回脑功能连接的改变与针感的镇痛效果有显著的关联，即针刺镇痛的主要机制可能为通过腹内侧前额叶下行抑制疼痛的传导，从前扣带回下调其与丘脑疼痛信号的兴奋性传递，说明针刺可通过调节神经传导，影响脑窍，从而达到镇痛效果。针刺镇痛已被广泛认可，针刺可舒经通络，与经络密切相关，然查阅针刺治疗该病的相关文献，在经络方面的研究较少，现虽已有可量化检测经络值的相关仪器[9-10]，但实际应用较少，期望广大学者日后能在针刺对该病相关经络调节的研究上有所突破。

1.2.3 中药治疗

中药种类和特性的丰富性使其在治疗NTCS上具有独特的优势，在针对治疗本病的同时还能，能通过药味药量的增减，从整体上调整患者身体状态[11]。中药方内服疗效确切，其中经方桂枝加葛根汤在治疗本病方面疗效颇佳，周宗波[12]等研究发现，桂枝葛根汤加减可降低患者的周围血管壁压力，改善血管内皮的供血，调节血管内皮功能，并有效缓解颈椎病患者的颈肩部疼痛。而中药既可内服也可外用，外用包括中药熏洗、中药外敷、中药包热熨等，其中热奄包热熨法作为临床常见护理技术，使用方便且能有效提高NTCS患者的治疗效果[13]。罗先意[14]等运用通痹方中药热奄包热敷NTCS模型家兔颈部，观察家兔治疗前后颈椎X线片及颈椎间盘组织观察形态学变化，证实通痹方中药热奄包可有效改善颈椎曲度，缓解颈椎间盘的退行性改变。

1.2.4 其他疗法及中医综合疗法

其他疗法包括灸法、刮痧、拔罐、热敷、功法导引等治疗方法，临床均取得不错的疗效[15]。临床治疗以综合疗法最常见，通过多种有效疗法的配合，能大幅度改善患者临床症状，相对于单一的疗法能取得更满意疗效[16]。黎小霞[17]等治疗90例NTCS病例，观察组用刮痧结合温灸作用于颈部，对照组1组采用艾灸疗法，对照2组采用刮痧疗法，治疗后发现刮痧、艾灸均可改善僵硬疼痛症状，且两者结合更优。娄秋花[18]等采用皮内针联合口服葛根汤加减作为治疗组，对照组单用葛根汤加减，观察两组治疗NTCS的临床疗效。结果得出，治疗组的总有效率高于对照组，且治疗后治疗组的VAS、NDI评分比对照组更低（P<0.01），说明联合治疗在缓解患者疼痛、改善颈部活动功能上更具优势。姚磊等[19]对72例中青年NTCS患者的临床资料进行分析，以针刺阿是穴配合颈肩部推拿治疗作为治疗组，对照组为单纯普通针刺常规穴位治疗，分析结果为：治疗组的总有效率明显高于对照组（P<0.05），两组治疗后的疼痛评分均较治疗前降低，且治疗组的降低程度明显优于对照组（P<0.05），说明针刺阿是穴联合颈肩部推拿治疗在缓解疼痛方面优于单纯普通针刺常规穴位。

2 西医对颈型颈椎病的认识

颈型颈椎病，又被称为韧带关节囊型颈椎病、软组织型颈椎病等，是最常见的颈椎病类型，见于各种类型颈椎病发生的早期阶段，主要表现为颈项肩背部酸痛，劳累或受凉后加剧；颈部肌肉僵硬，晨起时明显；局部可触及压痛点及条索状结节；伴颈部活动受限、头痛等症状，休息后症状可缓解；影像学可见轻度骨质增生变化及颈椎曲度改变，无明显椎间孔狭窄等退行性变化。

2.1 发病机制

颈椎病的发病机制尚未完全清楚，通常认为[20]其发病的主因是颈椎间盘退变，外因是颈椎原发性退变基础上的各种继发性改变，而主要诱因是颈部肌肉和韧带维持的颈椎动力平衡被破坏。经查阅相关文献，大致可将发病机制归结为颈部的病理改变及颈椎动静力平衡失调两方面。如通过建立NTCS兔子模型，张圆芳等[21]发现，风寒湿与低头位等颈椎病常见的致病因素可使颈椎间盘髓核及纤维环发生改变且出现大量炎症细胞，这些肌肉组织的内在生化物质的改变导致颈部酸胀疼痛并一定程度上参与了颈椎病的产生。现代理论认为[22]，韧带与骨骼平衡作用与关节稳定平衡是静力的平衡，而关节平衡以及稳定的肌肉维护作用是动力的平衡。通常情况下[20]，脊柱处于静态平衡的功能位，或被肌肉稳定在一个能发挥良好功能的动态平衡的位置，当颈椎关节韧带与周围肌肉遭受异常牵拉，如过度活动、不正确的颈部体位姿势（长期伏案工作等），会使颈部肌肉群处于劳累状态，此时遭受外界的寒冷刺激，容易引起颈肌慢性的劳损，受损肌肉出现保护性的痉挛，导致肌力不平衡，进而使颈椎生理曲线改变，导致颈椎间隙不稳或松动情况，从而引发颈椎病。然而又存在少部分患者以枕区头痛症状为主，伴发有眩晕、眼睛症状及前庭功能失调等，通过相关研究，有不少学者又提出了本体感觉障碍与枕大神经痛导致本病的假说[23]。

2.2 西医治疗

颈型颈椎病一般没有明显的神经、脊髓、椎动脉受压的症状，主要体现为颈椎失稳，颈部肌肉的肌力异常及炎症反应，现代西医学治疗该病主要通过消炎止痛缓解临床症状，并通过锻炼相关肌群恢复肌力，重新建立颈椎动力的平衡。主要治疗方法有：西药疗法、物理疗法、牵引疗法、运动疗法等。

2.2.1 西药疗法

西药治疗颈型颈椎病以对症治疗为主，主要运用消炎镇痛的非甾体类药、肌松药和改善循环的神经营养药，疼痛剧烈的临时使用少量激素类药物。罗永宝[24]等以单纯西乐葆治疗作为对照组治疗NTCS，总有效率为70.00%，治疗后VAS评分及NDI评分较治疗前明显降低（P<0.05），说明西药在治疗本病上疗效确切，但因副作用相对较多，且对胃肠道反应较大，临床多以颈痛较甚者短期临时服用为主。

2.2.2 物理疗法

物理疗法是应用声、光、电等物理因子，通过红外线、超声波、中频电疗、体外冲击波等治疗手段作用于病变部位，达到治疗作用的一种治疗手段。这些物理因子作用于颈部，能增强局部的代谢能力、促进血液循环、加快炎症因子的代谢，从而消除颈部软组织的炎症和水肿，改善肌肉痉挛的状态，临床常推荐结合其他疗法以取得更显著的疗效[25]。徐雪迪[26]等以颈肩部穴位手法点按加常规治疗作为对照组；颈肩部穴位体外冲击波加常规治疗作为实验组。以VAS、表面肌电图中的平均肌电值（averaged electromyogram,AEMG）和中位频率（median frequency,MF）作为观察指标。观察两组方案治疗NTCS患者的即刻疗效和治疗两周后的疗效。结果得出：首次治疗后对照组即刻的VAS评分和MF值无明显改善（P>0.05），而实验组对三项指标均有明显改善（P<0.05）；治疗两周后，两组方案均能有效改善患者的VAS、AEMG及MF值（P<0.05），而实验组比对照组改善更明显（P<0.05），说明了体外冲击波疗法相较于传统手法点按在缓解患者肌肉紧张及疲劳上更有优势。

2.2.3 牵引疗法

牵引疗法以纠正颈椎椎体状态为主，使颈椎维持在牵伸状态，可放松颈部肌肉，令颈椎椎体间隙增大，缓解椎间盘因退变突出而引起的对神经血管的压迫与刺激，还能改变关节间对位关系，纠正颈椎小关节紊乱，解除关节突的滑膜嵌顿，从而改善临床症状，该疗法疗效好且临床推荐使用[27]。有学者运用无线机电传感器观察颈椎牵引对颈椎病患者颈部肌肉疲劳程度的影响，结果显示[28]：颈椎牵引后，肌电图中与颈肌疲劳相关的指标（MAV、MF、MDF）得到明显改善（P<0.05），即颈椎牵引能有效缓解颈肌疲劳。席世珍[29]等通过仰卧颈角度及坐位两种姿势牵引联合中药熏洗治疗NTCS患者，证明两种方案均能有效改善患者的VAS评分、颈椎弓弦值及颈椎活动度（P<0.05），且仰卧角度下牵引的患者三项指标的改善均优于坐位牵引组（P<0.05），说明仰卧角度牵引法疗效更好。而如何选取最适合的角度及重量是牵引疗法需要注意及取得最佳疗效的关键点，需要进一步通过临床研究归纳总结。

2.2.4 运动疗法

现代医学运动疗法建立在解剖及生物力学的发展基础之上，是指治疗师徒手或利用辅助工具配合患者自身肌肉力量进行主被动运动，进而恢复肌力平衡、关节活动度及本体感觉的一种康复疗法，主要有悬吊运动、抗阻运动、颈部静力增强训练、麦肯基疗法及康复操[30]。李建飞[31]等观察悬吊运动和推拿手法治疗NTCS的持续疗效，发现两种疗法结合治疗相较于单纯推拿治疗在疗效持续时间上具有明显优势（P<0.05），证明了悬吊运动疗法能增强颈部肌肉抗疲劳的能力。潘晶晶等[32]对麦肯基疗法及超声波在治疗NTCS中的疗效进行比较，得出结果：在总有效率及对疼痛相关指标的改善上，两种方法联合>麦肯基疗法>超声波组（P<0.05）。可见单纯麦肯基疗法疗效优于单纯超声波治疗，且两者联合效果更优。对于患者的日常运动来说，选择合适的运动方案也可有效防治NTCS，如蛙泳[33]。运动疗法相较其他西医疗法所需条件少，且效率高，在治疗本病上有较好地延长疗效时间、减少复发的作用，目前相关临床研究较少，未来可加强机制、运动方案及远期疗效观察方面的研究。

3 结语

NTCS可选择的治疗方法良多，各方法均有一定疗效且临床研究也不断有所突破。中西医在治疗上各有优势，中医治疗讲究整体观念、三因制宜，治疗更加个性化，经过历史沉淀结合现代技术对作用机制的研究，治疗也更加规范和准确；而西医主要以对症治疗为主，从生理病理、人体解剖结构、生物力学层面出发，治疗多在于可重复性及普适性，在治疗设备、检测仪器的研发上更具优势。经过初步总结，目前临床研究治疗NTCS的方案多为联合疗法，运用中医综合疗法或中西医相互结合的疗法，能加强治疗的效果及持续时间，减少复发。而中西医结合治疗是未来医学发展趋势，将传统中医思维与现代医学理论相结合，考虑该病能更加全面，有助于拟出更优更适宜患者的临床治疗方案，在防治上更能符合时代的发展及节奏，需要在临床工作中进一步探索及总结。