张恩树运用反治法临床经验

陶 佳,杨晓明,指导老师:张恩树

(江苏省仪征市中医院,江苏 扬州 211400)

张恩树,江苏省仪征市中医院主任医师,扬州市名中医,江苏省非物质文化遗产——扬州任氏“然”字门中医内科第12代传人,师从全国名老中医任达然先生。张恩树主任医师临证善用经方,自创时方,对内科疾病的治疗有较多心得,尤对《黄帝内经》反治法理论的运用得心应手,造诣颇深,现整理如下。

1 对反治法的认识

反治是指顺从病证的外在假象而治的治疗原则,适用于疾病的征象与其本质不完全符合的病证。由于采用的方药性质与病证中假象的性质相同,故又称为“从治”。如《素问·至真要大论》云:“逆者正治,从者反治。”逆与从,正(治)与反(治),是两种不同的治疗原则,是顺其证治,还是逆其证治,是治疗疾病成败的关键。张恩树主任医师指出,只有明确治则,熟练地掌握反治法,了解病性,分析病情,去伪存真,掌握形成疾病的实质因素,方能有的放矢。

反治法包括热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用。热因热用,即以热治热,是指用热性药物治疗具有假热征象的病证,适用于阴盛格阳的真寒假热证[1]。通过分析病情,辨明热的征象是标、是假,寒的征象是本、是真,从而运用温热方药治疗,令其里寒消散,阳气回复,在外的假热之象则迎刃而解。寒因寒用,即以寒治寒,是指用寒性药物治疗具有假寒征象的病证,适用于阳盛格阴的真热假寒证[1]。热为其本、属真,寒为其标、属假,热邪蕴结于里,阳气不得外达,用寒凉之药顿挫里热,里热清则阳气外达,其标假寒之象随之而消。塞因塞用,即以补开塞,是指用补益药物治疗具有闭塞不通症状的虚证,适用于因体质虚弱、脏腑功能减退而出现闭塞症状的真虚假实证[1]。以补开塞,主要是针对病证虚损不足的本质而治。通因通用,即以通治通,是指用通利的药物治疗具有通泻症状的实证,适用于因实邪内阻出现通泻症状的真实假虚证[1]。张恩树主任医师认为通因通用常用于痢疾(实证)。

2 反治法在临床中的运用

2.1 热因热用 患者,女,55岁,2017年6月9日因“腹泻稀便2 d”急诊入院。入院时血压(BP):80/50 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),经血、大便常规等相关检查后,诊断为急性肠道感染、感染性休克。经西医抗炎、纠正水电解质失衡等处理,血压仍未上升,继而出现烦躁、四肢厥逆等症状。刻诊:患者面颊浮红,烦躁不安,四肢厥冷,舌淡,苔白滑,脉微欲绝。BP:78/52 mm Hg。血常规:白细胞计数(WBC)14.32×109/L↑。电解质:钾2.82 mmol/L↓,钠132 mmol/L↓。大便常规:WBC(＋)。西医诊断:感染性休克,急性肠道感染。中医诊断:亡阳证。证属阳亡虚脱。治法:回阳救逆,益气固脱。拟方四逆汤加人参化裁,处方:制附子10 g(先煎),红参10 g(另煎兑服),干姜10 g,炙甘草6 g。3剂,每日1剂,水煎,分上、下午温服。

2017年6月12日二诊:服药后,患者手足转温,烦躁好转,面颊浮红减轻,舌质淡红,苔薄白,脉细。以防虚脱再发作,原方去干姜、炙甘草,继服2剂。煎服法同前。

2017年6月15日三诊:服药后,患者面颊浮红、烦躁不安等症消失,BP:120/80 mm Hg,后继续治疗1周,患者痊愈出院。

按语:亡阳证是指机体阳气突然发生大量脱失、耗竭,致脏腑功能严重衰竭的病机变化,多由于邪气太盛,正不胜邪,阳气突然脱失;或吐泻无度,津液大量耗伤,气随津泄,阳气外脱;或素体阳虚,劳倦过度,阳气消耗殆尽所致[2]。本例患者因腹泻稀便耗伤大量津液,气随津泄,导致阳气外脱,四肢厥冷,舌淡,苔白滑,脉微欲绝,此为阳亡虚脱之象,病情危重。面颊浮红、烦躁不安等热象为阴寒充塞于内,逼迫阳气浮越于外所致的假热之象。张恩树主任医师抓住阴寒内盛这一本质,用附子温壮心肾之阳,回阳破阴以救逆,为君药;干姜与附子相须为用,以增温里回阳之力,又温中散寒,助阳通脉,为臣药;用红参而非人参,意在益气固脱,使阳气回复,阴血自生,适用于极度气虚、脉搏微弱欲绝者,与附子相伍,能“瞬息化气于乌有之乡,顷刻生阳于命门之内”;炙甘草益气补中,与附子、干姜温补结合,治虚寒之本,同时可缓解附子、干姜峻烈之性,使其破阴回阳而无暴散之虞,此外,还可调和诸药,使药力持久。由于救治疾病之本,运用热因热用法,使阳回阴散,收效颇丰。

2.2 寒因寒用 患者,女,27岁,2018年7月12日初诊。症见:寒战2 d,手足厥冷,头痛无汗,咳喘气急,痰中带血,口渴,舌红,苔薄黄,脉滑数。体温:38.3℃。血常规:WBC 10.72×109/L↑,C反应蛋白(CRP)14.38 mg/L↑。胸部CT提示肺炎。西医诊断:肺炎。中医诊断:喘证。证属外感风邪,邪热壅肺。治法:宣肺泄热,清肺平喘。拟方:麻杏石甘汤加减,处方:炙麻黄3 g,石膏20 g(先煎),苦杏仁10 g(后下),炙甘草5 g,白茅根10 g,仙鹤草15 g,侧柏叶10 g,金荞麦15 g,鱼腥草10 g。5剂,每日1剂,水煎,分上、下午温服。

2018年7月18日二诊:患者服药后四肢渐温,寒战止,痰中已无血,仍有咳嗽痰多,体温36.9℃,原方加法半夏10 g以降气化痰,继服5剂。

2018年7月24日三诊:诸症已愈,继服二诊方5剂,以巩固疗效。

按语:本例患者之寒战并非表有寒邪,而是表邪入里化热,邪热内盛,壅遏于肺,肺失宣降,阳气被遏,不得外达于表所致。《素问·至真要大论》云:“诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。”火热郁闭而不得外达,导致阳盛格阴,出现口噤、鼓颔、战栗等寒盛症状。寒战并非表寒,且口渴、舌红、苔薄黄、脉滑数皆为内热之象,手足厥冷是热厥深重的假寒之象,故用寒因寒用法,顿挫里热,俾痰热清,获效甚佳。此外,张恩树主任医师善用药对金荞麦、鱼腥草,两者均有解热解毒、消痈祛瘀排脓的功效,是治疗肺系疾病的良药。在此药对基础上加味,寒热清补,用之亦能获得明显的疗效。

2.3 塞因塞用 患者,男,76岁,2019年8月14日初诊。自诉小便点滴不爽半年余,既往有前列腺肥大病史。刻下症:小便涓滴,排出无力,小便次数偏多,量少,有时甚至不解,小腹坠胀,面色白,畏寒肢冷,腰膝酸软无力,舌淡,苔薄白,脉沉细。B超显示:前列腺增生,膀胱积液,双肾、输尿管未见异常。肝肾功能、尿常规检查未见异常。腰椎正侧位片显示:L1/L2、L2/L3、L3/L4、L4/L5椎体骨质增生,腰椎退行性改变。西医诊断:尿潴留,前列腺增生。中医诊断:癃闭。证属肾阳虚衰,气化无权。治法:温补肾阳,化气利水。方用济生肾气丸加减,处方:制附片10 g(先煎),肉桂6 g,熟地黄10 g,山药10 g,山萸肉10 g,淫羊藿10 g,怀牛膝10 g,茯苓10 g,泽泻10 g。5剂,每日1剂,水煎,分上、下午温服。

2019年8月20日二诊:患者服药后小便始通,唯神气怯弱,萎靡不振,上方加党参片10 g,鹿角片15 g(先煎),继服5剂。

2019年8月26日三诊:患者小便已调,精神尚可,嘱其常服金匮肾气丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂,国药准字Z11020147),每次10 g,每日2次。随访至今,患者身体状况良好。

按语:癃闭是以小便量少、排尿困难,甚至小便闭塞不通为主症的一种病证,主要是由于感受湿热或温热毒邪、饮食不节、情志失调、尿路阻塞及体虚久病所致,其基本病机为肾与膀胱气化功能失司[3]。本案患者年老体弱,罹患前列腺增生日久,易致脾肾阳气虚衰,膀胱气化无力,所谓“无阳则阴无以生”,最终导致尿液生成和排泄出现障碍,形成癃闭。该患者面色白、畏寒肢冷、腰膝酸软无力为肾阳亏虚之象,小便涓滴,排出无力,乃气化无权。方中制附片、肉桂温助真元,摄纳浮阳,引火归原;熟地黄滋补肾阴,益精填髓;山茱萸、山药滋阴益肾,填精补髓,养肝补脾,取“阴中求阳”之意;淫羊藿温补肾阳;茯苓、泽泻健脾渗湿泄浊,通调水道;怀牛膝利尿,补肝肾。二诊加党参、鹿角片以健补脾胃,助后天气血生化之源,通脉补阳,益精补血。对于此案,张恩树主任医师指出,若用八正散、五苓散通利,则徒劳无功,而运用济生肾气丸加减,温补肾阳,化气利水,以补开塞,此乃“雪消则春水自至,冰化则河流自通”之理也。

2.4 通因通用 患者,男,32岁,2021年6月10日就诊。由于饮食不节,脘腹胀痛,泻痢赤白黏冻2 d,每日5～6次,里急后重,苔黄腻,脉沉实。血常规:WBC 11.82×109/L↑,中性粒细胞8.08×109/L↑。大便常规:WBC(＋＋),红细胞(＋＋),脓细胞(＋＋＋),吞噬细胞(＋)。粪便培养＋药敏试验:致病菌是志贺杆菌,痢疾杆菌抗原(＋)。西医诊断:细菌性痢疾。中医诊断:湿热痢。证属湿热积滞,大肠传导失司。治法:清泄湿热,佐以导滞。给予木香槟榔丸、枳实导滞丸化裁,处方:广木香5 g,槟榔10 g,麸炒枳壳10 g,大黄6 g,酒黄芩10 g,川黄连3 g,干马齿苋15 g,炒山楂10 g,焦六神曲10 g。3剂,每日1剂,水煎,分上、下午温服。

2021年6月14日二诊:患者服药后脘腹胀痛、里急后重减轻,每日泻痢2～3次,前方既效,继服原方5剂。

2021年6月20日三诊:患者脘腹胀痛消失,大便如常,每日1次,质软。嘱其平素注意饮食即可。

按语:本病属湿热痢,是由湿热积滞内蕴中焦所致。饮食积滞,气机壅遏,则脘腹胀痛;湿热蕴蒸,肠胃传化失常,则下痢赤白,里急后重。苔黄腻、脉沉实皆为湿热积滞之象,法当清泄湿热,佐以导滞。方中广木香善通行胃肠、三焦气滞,为行气止痛之要药;槟榔破气,能下肠胃有形之物;两药合用,消痞满胀痛、除里急后重之功甚佳。大黄通便泄热,涤荡积滞,引邪下行;枳壳行气化滞,既助大黄攻积之力,又解气滞之脘腹胀痛;川黄连、酒黄芩清热燥湿,厚肠止痢;马齿苋清热解毒止痢;炒山楂、焦六神曲消食健脾,食消而脾胃和。诸药合用,使积去食消,湿化热清,胀痛缓解,二便自调。张恩树主任医师运用清泄湿热佐以导滞的通因通用法,使湿热得清,积滞得下,邪祛而正安。

3 小结

疾病的证候表现多种多样,病理变化错综复杂,有些疾病的征象与其本质不完全相符,出现了一些假象,这时应透过假象辨证细微,抓住本质,灵活运用反治法。以上案例阐述了张恩树主任医师临床运用反治法的经验,体现了反治法论治疾病的特点,不仅可以窥探其辨证细微、治病求本的特色,也为临床治疗疑难杂病提供参考。