“善治水者先治气”理论在心力衰竭水肿中的应用

周 亚,赵 艳,张雨波,金艳蓉

(1.云南中医药大学,云南 昆明 650500;2.安徽省阜南县中医院,安徽 阜阳 236300;3.云南中医药大学第三附属医院,云南 昆明 650000)

心力衰竭简称“心衰”,又称为心功能不全,常伴有多脏器衰竭。中医将心衰归于“心水”“水肿”“痰饮”等病证范畴,病机总属于本虚标实,以气虚为本,痰浊、水饮、瘀血为标实。心衰水肿,西医称之为心源性水肿,当心衰发展时,伴随心肌收缩或舒张功能的下降,心排血量不足,有效循环血量随之减少,肾脏血流量下降,肾小球滤过率下降,出现咳喘、肢体水肿等临床表现,是心衰发生发展过程中出现频率较高的症状之一。结合心衰的基本病机,通过治气和利水结合改善心衰患者水肿症状在临床中取得了较好的疗效。

1 心衰水肿的病因病机

水肿的病机十分复杂,包括外邪、过劳等。宋·严用和将水肿分为阳水和阴水。阳水多急性起病,多从头面部开始蔓延至全身,伴有恶寒、发热、咽痛等症状,多以外感风邪、湿毒等为主要病因,多为实证。阴水起病缓慢,常从下肢开始蔓延至全身,凹陷水肿,恢复缓慢,以慢性疾病引起脏腑虚衰为主要病因,多为虚证。近代医家认为心衰水肿多为心衰合并利尿剂抵抗,属于本虚标实、虚实夹杂之证。王显认为心源性水肿与气虚、血瘀、阳虚水停等有关[1]。夏建文等[2]认为心衰病机为阳气不足,血瘀水停,脏腑不调,三焦不利。周淑平等[3]认可心衰利尿剂抵抗由气虚血瘀水停引起,益气活血利水中药可减轻利尿剂抵抗,改善心功能。高蕊等[4]认为心衰利尿剂抵抗以肾虚为本,涉及脾、肺,应调节肾、肺、脾之间的平衡。总之,心衰水肿的病机以阴水为主,气虚、阳虚为本,痰浊、水饮、瘀血为实,涉及心、肺、脾、肾、膀胱、三焦,以疲倦乏力、纳呆、咳喘、肢体水肿等临床表现为主。心衰水肿的病因病机有以下几个方面。

1.1 以气虚为本 中医的气有广义和狭义之分。广义的气是指构成人体和维持人体正常活动所需要的精微物质,所谓“聚则为生,散则为死”。狭义的气可分为先天精气、大自然的清气和后天从食物中获取的水谷之气。按功能特点又分为宗气、元气、营气、卫气。每个脏腑均有气的支配,如肾气、脾气、肝气等。

心衰水肿的气虚主要是指精气、水谷之气的亏虚,宗气、元气的亏虚,心、肺、脾、肾、膀胱、三焦等多脏器气的功能不足。《金匮要略》记载:“大气一转,其气乃散。”指出如果胸中的大气不充足,则水气不能正常循行而出现水肿等症。对于大气是指什么,各医家又有不同的见解。《灵枢·邪客》曰宗气:“积于胸中……而行呼吸焉。”认为大气为宗气。张锡纯认为大气是指胸中气之统称,即“诸气质之纲领”,并创立了升陷汤。元气亦称为原气,中医认为元气是由先天肾所化之精气和后天脾运化之水谷精气共同组成。脾肾不足,元气亏虚,也会导致水肿的发生。《金匮翼》中提到肾乃水脏,如果肾阳不足,脾胃虚弱,又未得到及时治疗,那么人体元气亏损,会出现肢体水肿、咳嗽喘急、腰重足冷、小便不利的症状。武跃华[5]认为心衰时肢体水肿为脾阳不足,肾阳亏虚,运化失司,阳气不能外达,膀胱气化不利。笔者认为心衰水肿为慢性消耗性疾病,涉及多脏腑,其气虚不仅有宗气,还包含脾中水谷之气、肾中元气、肺中清气、膀胱和三焦气机等。

1.2 气与水饮 水饮是脏腑功能失调而产生的病理产物之一。清稀者为水,稀黏者为饮。《金匮要略》中将水饮分为肠胃之痰饮、胸邪之悬饮、四肢肌肉之溢饮、膈上之支饮。津液是人体内一切水液的总称,水饮是津液代谢失常的产物。气和水饮两者之间相互影响,气可以温化水饮,水饮也可以阻滞气机,所以气的不足及功能失调如气虚、推动及温煦不足等都可以引起水饮停滞,出现水肿症状。心主血脉,气为血之帅,心阳、宗气亏虚,不能助心行血,血行不利则脉道不畅,瘀而化饮,而水饮得不到心阳的温化[6]。又如脾肾气虚,推动无力,不能运化水湿,终致痰湿凝聚,阻于全身各个部位出现水饮。水饮又可以导致气机不畅,影响气血生成,病久则血瘀水停[7]。

故气和水饮二者主要体现的是气的生理功能和水饮病理产物之间的关系。

1.3 脏腑失调 心衰水肿和各脏腑之间密切相关,如心、肺、脾、肾、三焦、膀胱等。《黄帝内经》指出:“故其本在肾,其末在肺。”“诸湿肿满,皆属于脾。”张景岳认为水肿与肺、脾、肾密切相关,水肿其本在肾,其标在肺,其制在脾。脾主运化,运化失司则水液不能输布,聚而为饮。肾主水,为水之下源,可蒸腾水液,司膀胱开阖,肾又为水之关,肾气亏虚则关门不利,气化不司,温煦不足,水失常度,易发水肿。肺为水之上源,又为贮痰之器,其宣发肃降功能失常,痰饮停聚,水饮无法输布气化,引发水肿。膀胱为州都之官,若足太阳膀胱经经气不利,气化功能减退,则水液不能排泄,停聚而为水肿。三焦为水气之通路,《灵枢·营卫生会》指出“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,提示三焦在水液代谢方面的重要性,在上主宣发,在中主运化,在下主气化,三焦不利,则气水互结。

此外,各脏腑功能失调会引起水肿。如心肺气虚,无力推动血液正常循行于脉中,血液停聚阻滞,瘀而化饮,出现气急喘息;心肾阳虚,水火不济,心阳不能下滋肾阴,肾虚不能温化水饮,停留体内,或不能循经,停聚于周身皮肤,或下蓄于膀胱而为水肿,或上泛心肺,出现咳嗽、气喘等,导致心、肺、肾功能失调,进而加重心衰。心脾失调,心病则母病及子,脾主肌肉四肢,脾运化不利,则水谷之气停聚于周身肌肤发为水肿。

2 “善治水者,不治水而治气”

清·吴鞠通在《温病条辨》中提出“善治水者,不治水而治气;善治血者,不求有形之血,而在无形之气”的主张。治疗水饮、血瘀时应当补气,气旺则水行、血生;行气则水自化。心衰水肿以阴水为主,治疗时应重视温补,兼以活血利水。采用补气、行气配合活血利水的方法治疗心衰水肿,上能提壶揭盖,中可升降运化,下使开阖有度,水饮乃去。

2.1 气能行水 气行可以推动津液运行,可祛水湿,故采用益气、行气方法可以消退水饮。庞菁[8]采用人参汤加减治疗心衰患者,结果显示N端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平明显降低,证明人参可保护心衰患者的心功能,改善预后。

行气利水要从个体差异进行辨证论治,由于水饮的病机和脏腑相关,治疗应有所偏重。从脾论治:李红宇[9]采用益脾利水之加味五皮饮治疗慢性心衰所致水肿,其中大腹皮、陈皮、桑白皮均为行气之品,不但使水肿迅速消退,还可以明显缓解疲乏无力的气虚症状,从整体调理患者体质。从肺论治:邸士军[10]用宣肺行水汤联合西药治疗慢性肺源性心脏病急性加重期合并心衰患者,以调理心肺气虚,活血利水,可有效缓解患者踝部水肿、胸腔积液症状。于彦[11]采用益气温阳、泻肺利水的益气泻肺汤治疗阳虚水停证型心衰大鼠,其尿量明显增加,心功能明显改善。从肾论治:王军梅[12]应用温阳益气、活血利水药物治疗心肾阳虚型心衰患者的效果优于单纯采用西药治疗的患者。从三焦论治:李婷等[13]主张治疗水肿时,在调理肺、脾、肾三脏的同时,调畅三焦气机,有利于水肿好转。

2.2 气能温化水饮 寒饮水肿,非温不化,心衰水肿久病则伤及脾肾阳气,出现心悸、全身水肿、乏力纳差、怕冷、大便溏泄、精神萎靡等心脾肾阳虚症状。杨英俏[14]采用柴胡桂枝干姜汤治疗慢性心衰患者,桂枝、干姜使心阳、三焦得温则通,水饮可去。吴永刚等[15]采用参附养心汤治疗阳虚水泛型老年心衰患者,方中黄芪、人参、附子益气温阳,推动血液运行,丹参、葶苈子行气利水,结果表明采用参附养心汤治疗的总有效率更高,且无明显不良反应。

3 益气、行气药治疗心衰水肿的药理作用

心衰水肿的病理机制较为复杂,当心衰时,心输出量明显减少,刺激肾入球动脉附近的球旁感受器释放肾素,使肝脏合成的血管紧张素原最终转变为血管紧张素Ⅱ,进一步刺激肾上腺皮质释放醛固酮,醛固酮保钠排钾的作用使心衰患者出现水钠潴留。另外,心衰期间,体内炎症因子增多,加重了肾脏炎性反应,肾小球毛细血管的机械或电荷屏障受损,肾蛋白丢失使局部组织胶体渗透压降低而发水肿。又或因心衰引起体循环异常,出现肝瘀血,使蛋白的合成不足,引起全身水肿。

王智博等[16]研究表明人参可以减缓心肌梗死后心衰大鼠心肌纤维化的进展,降低血管紧张素Ⅱ水平。血管紧张素Ⅱ可促进醛固酮的释放,引起水钠潴留[17]。因此,人参通过降低血管紧张素Ⅱ水平,减少醛固酮释放,从而减少水钠潴留,减轻水肿症状。高丽等[18]实验证明黄芪通过内分泌轴刺激肾上腺,促进心房钠尿肽分泌,减少醛固酮含量,增加钠离子和氯离子的排泄,从而增加气虚盐水负荷模型大鼠的尿量。动物实验证实,白术可以明显降低慢性心衰大鼠的心率及收缩压、舒张压水平,改善血流动力学,提高超氧化物歧化酶水平和抗氧化能力,降低丙二醛、一氧化氮、一氧化氮合酶水平,改善氧化应激反应[19]。LEE Y P等[20]认为白术提取物可以调节水通道蛋白,抑制水的重吸收,具有利尿作用。

4 病案举例

患者,女,69岁。因“咳喘、胸闷20年,加重伴下肢水肿1周”于2018年7月23日就诊。因“心衰反复发作”曾多次在当地医院诊治。现症见:疲乏倦怠,咳喘气粗,动则尤甚,伴活动后汗出,眼睑及双下肢水肿,皮色紧亮,按之凹陷,许久复还,伴有夜间阵发性呼吸困难,眠差,伴有腰酸,四肢乏力,纳差,夜尿两次,大便尚可。查体:神志清,精神萎靡,面色少华,口唇青紫,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,两肺底闻及少许湿啰音,心率62次/分,闻及期前收缩,肝脾肋下未触及,双下肢水肿,下肢静脉迂曲显露,四肢冰冷,舌质胖大,舌体淡红,苔白腻,脉细滑。西医诊断:慢性心功能不全急性加重,心功能Ⅲ级,高血压病3级。中医诊断:心衰病。病机:脾肾阳虚,血瘀水停。治法:温脾暖肾,活血利水。予以实脾饮加减,处方:附片45 g(先煎),干姜20 g,人参片20 g(另煎兑服),茯苓60 g,白术30 g,姜厚朴15 g,木香6 g,槟榔30 g,桂枝15 g,大枣10 g,生地黄30 g,山药30 g,山萸肉15 g,酒木瓜10 g,泽泻50 g,牡丹皮10 g,磁石30 g(先煎)。7剂,每日1剂,水煎,分早晚两次服用。

2018年7月30日二诊:患者双下肢微微水肿,气喘减轻,仍有咳嗽,自觉咽中异物感,疲乏无力,舌质淡红,苔薄白少津,脉细滑。予以升陷汤合半夏厚朴汤加减,处方:黑顺片40 g(先煎),人参片10 g(另煎兑服),黄芪30 g,升麻3 g,柴胡6 g,盐知母30 g,桔梗6 g,法半夏40 g,姜厚朴15 g,紫苏子15 g,前胡20 g,当归25 g,葶苈子15 g(包煎),大枣15 g,肉桂10 g,僵蚕10 g,甘草片6 g。12剂,每日1剂,水煎,分早晚两次服用。

2018年8月13日三诊:患者咳嗽、咽部异物感消失,气喘明显缓解,疲乏无力好转。予以实脾饮合升陷汤加减,处方:附片30 g(先煎),干姜20 g,人参片15 g(另煎兑服),黄芪50 g,茯苓60 g,白术30 g,姜厚朴15 g,木香6 g,槟榔20 g,桂枝20 g,大枣15 g,酒木瓜10 g,葶苈子15 g(包煎),水蛭6 g,知母30 g,桔梗6 g,柴胡6 g,升麻3 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚两次服用。

2018年9月10日四诊:患者水肿消失,疲乏无力症状明显好转,无咳嗽,日常慢速行走微感气喘,后一直予以三诊方加减调理。

2019年11月18日就诊时自述可以进行游泳等活动。嘱其注意饮食清淡,调畅情志,适当运动,不适随访。

按语:本案患者水肿是由于心衰日久,脏腑虚衰,脾肾阳气不足,阴水四溢,上冲心肺,下蓄膀胱,外溢肌肤所致,证属脾肾阳虚、瘀血水饮内停,治疗当温补脾肾之气。一诊时,予以实脾饮加减治疗,方药重用附子、干姜温助肾阳,人参、白术、茯苓补益脾气,取益火补土之意;加用生地黄、山药、山茱萸阴中求阳,阳得阴助而生化无穷;厚朴、木香、槟榔行气利水,桂枝温通血脉,牡丹皮活血利水,木瓜化湿,泽泻利湿,磁石交通心肾、纳气平喘。二诊时,患者水肿症状减轻,气喘好转,但仍有疲乏无力,自觉咽中异物感,予以升陷汤合半夏厚朴汤加减治疗。三、四诊时,患者咽喉梗阻感消失,气喘、疲乏无力均有减轻,可从事日常活动,心功能明显改善,治疗时予以实脾饮温补脾肾,升陷汤补中益气、行气活血利水。后复诊心衰纠正,体力恢复。

5 小结

心衰水肿临床表现为乏力、心悸、咳喘、肢体水肿等症状,单纯应用西药可以快速纠正水肿症状,但易出现耐药性,导致利尿剂效果不佳,且易并发电解质紊乱,进而加重心衰的进展。中医通过补气、行气之法,协调气和血、气和水饮的关系,调节肺、脾、肾、膀胱、三焦功能,在治疗心衰水肿方面取得较好的效果,可以作为心衰的二级预防措施[21]。因此,在治疗心衰水肿时,应在活血利水的基础上,辨证应用益气温阳行气的药物,兼顾协调阴阳,可以减少利尿剂使用剂量及不良反应,整体调节患者体质,提高生活质量,改善心衰预后。