芪桂活血汤联合针刺治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床研究

袁怡 赵静 徐子寒 陆俊锋

安徽省六安市中医院糖尿病科，安徽六安 237000

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropa-thy，DPN）是指糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状，其发病率随着糖尿病病程延长而升高，50%的糖尿病病程＞10 年患者可发生DPN，是导致糖尿病患者残疾和死亡的首要因素之一[1-2]。现代医学对DPN发生机制尚不明确，考虑与代谢紊乱、氧化应激、神经组织损伤等有关[3-5]。西医对DPN 治疗多通过降血糖、营养神经、血管扩张剂等治疗，但糖尿病为复合病因综合征，DPN 也是多因素共同作用的结果，西医治疗作用机制单一，难以长期改善神经功能和控制疼痛[6-8]。中医治疗强调整体调节，辨证治疗，中药内服、针刺等具有多途径、多靶点等优势[9-10]。笔者采用芪桂活血汤联合针刺治疗气虚血瘀型DPN，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年10 月安徽省六安市中医院（以下简称“我院”）收治的99 例DPN 患者。纳入标准：①符合《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[11]中DPN 西医诊断标准；②符合《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（2016 年版）》[12]中中医诊断及气虚血瘀证辨证标准：主症为手足麻木、肢体疼痛、倦怠乏力、咽干口燥；次症为肌肤甲错、五心烦热、心悸失眠、气短懒言、皮下瘀青；舌脉为舌质淡暗或有瘀点，薄白，脉细涩；符合主症2 项或手足麻木与肢体疼痛1 项，次症2 项，舌脉必备确诊为气虚血瘀证；③年龄≥18 岁；④签署知情同意书。排除标准：①其他病因引起的神经病变；②药物引起的神经毒性作用；③肾功能不全引起代谢药物对神经的损伤；④淋巴管炎、静脉栓塞等严重动静脉血管性病变；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥严重感染性疾病；⑦近1 个月内有叶酸、维生素B12 等药物应用史；⑧对本研究药物过敏。

根据随机数字表法将患者分为三组，对照组1（33 例），其中男19 例，女14 例；年龄36～66 岁，平均（52.79±8.44）岁；糖尿病病程5～13 年，平均（9.78±1.98）年；病史：高血压12 例，高血脂16 例。对照组2（33 例），其中男18 例，女15 例；年龄35～68 岁，平均（53.45±9.44）岁；糖尿病病程5～12 年，平均（9.46±1.75）年；病史：高血压11 例，高血脂18 例。观察组（33 例），其中男17 例，女16 例；年龄31～67 岁，平均（55.88±7.98）岁；糖尿病病程6～12 年，平均（9.35±2.03）年；病史：高血压12 例，高血脂18 例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准（2018-056）。

1.2 治疗方法

患者均接受常规降糖、降血压、调脂、饮食指导、运动指导。对照组1 接受针刺治疗，取穴八风、八邪、太冲、三阴交、足三里、内关，采用单手进针法，根据穴位部位选择夹持法、指切法，针刺方向和深度根据穴位选择，进针（云龙牌针灸针、规格：0.30 mm×40 mm、吴江市云龙医疗器械有限公司）后行平补平泻手法，得气后留针30 min；1 次/d。对照组2 接受芪桂活血汤治疗，处方组成：党参、生黄芪各30 g，甘草6 g，桂枝、川芎各10 g，红花、当归各12 g，鸡血藤、络石藤各15 g，生地、白芍各20 g，由我院煎药室统一代煎，取汁200 ml，早晚服用。观察组接受芪桂活血汤联合针刺治疗。三组患者均连续治疗4 周。

1.3 观察指标

①根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]，将主次症根据无、轻度、中度、重度赋值0、2、4、6 分，记录中医症候积分。②采用肌电图（丹迪4 通道肌电诱发电位仪，型号：KEYPOINT R4）测量患者腓总神经的感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）和运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）。③临床疗效：显效为DPN 临床症状和体征明显改善或恢复正常，腓总神经SNCV、MNCV 提升≥5 m/s；有效为DPN 临床症状和体征有所改善，腓总神经SNCV、MNCV 提升＜5 m/s；无效为DPN临床症状和体征无改善或加重，腓总神经SNCV、MNCV无变化[13]。④采用多伦多临床评分系统（Toronto clinical scoring system，TCSS）[14]评估DPN 严重程度，分值0～15 分，得分越高表示神经病变越严重。⑤采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评估DPN疼痛程度，分值0～10 分，得分越高表示越疼痛[15]。⑥记录治疗过程中不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组1、对照组2，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 三组临床疗效比较[例（%）]

2.2 三组治疗前后中医证候积分和TCSS 评分比较

治疗前，观察组与对照组1、对照组2 的中医证候积分和TCSS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后三组中医证候和TCSS 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组1、对照组2，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后中医证候积分和TCSS 评分比较（分，）

表2 三组治疗前后中医证候积分和TCSS 评分比较（分，）

注t1、P1 表示观察组与对照组1 比较；t2、P2 表示观察组与对照组2 比较。TCSS：多伦多临床评分系统

2.3 三组治疗前后腓总神经传导速度比较

治疗前，观察组与对照组1、对照组2 的腓总神经传导速度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后三组患者腓总神经的SNCV、MNCV 升高，且观察组高于对照组1、对照组2，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 三组治疗前后腓总神经传导速度比较（m/s，）

表3 三组治疗前后腓总神经传导速度比较（m/s，）

注t1、P1 表示观察组与对照组1 比较；t2、P2 表示观察组与对照组2 比较。SNCV：感觉神经传导速度；MNCV：运动神经传导速度

2.4 三组治疗前后VAS 评分比较

治疗前，观察组与对照组1、对照组2 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后三组VAS 评分较治疗前降低，且观察组低于对照组1、对照组2，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 三组治疗前后VAS 评分比较（分，）

表4 三组治疗前后VAS 评分比较（分，）

注t1、P1 表示观察组与对照组1 比较；t2、P2 表示观察组与对照组2比较。VAS：视觉模拟评分法

2.5 安全性评价

三组患者在治疗过程中均未出现明显不良反应，治疗完成后心电图、肝肾功能、血尿常规检查无明显异常。

3 讨论

糖尿病患者若血糖控制不佳，高血糖能损伤血管内皮，导致血管腔狭窄和/或变性，影响神经和血管能量代谢，最终导致周围神经病变[16]。DPN 起病隐匿，随着病情进展，不仅会引起肢体刺痛、手足麻木、肌肉萎缩，还可导致患者残疾甚至死亡，因此早期预防和治疗具有重要意义。DPN 发病机制复杂，尚无针对性治疗手段，西医治疗药物以营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环、改善细胞能量代谢等为主，虽具有一定效果，但不良反应也较大，影响患者治疗依从性[17-18]。

DPN 作为消渴常见慢性并发症，属祖国医学“痛症”“痿症”“麻木”等范畴，关于其病因病机，早在内经中就有相关记载，如《素问·通评虚实论》有云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥……隔塞闭绝，上下不通……病久不可治。”再如《圣济总录·消渴门》有云：“消渴者……久不治，则经络壅涩……”指出糖尿病发展可见脑血管病、半身不遂、周围神经病变等并发症，并认为其病机为气机阻滞、血行瘀滞、瘀热内生。现代医家结合历代医家论述认为，DPN 是因糖尿病久病耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞和脉络痹阻所致，病证本虚标实，以气血阴阳亏虚为本，痰浊瘀血痹阻脉络为标[19-20]。其病机随着糖尿病病程进展而动态演变，气虚血瘀型DPN 为DPN 常见类型，主要因气虚与血瘀共存，气虚运血无力，脉络失养，血滞日久成瘀；或气不布津，阳不化气，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络；引起“气不至则麻”“血不荣则木”“不通则痛”“不荣则痛”[21-23]。治疗应以益气活血、化瘀通痹为主。

芪桂活血汤为安徽省六安市中医院经验方，该方以《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤和《医方考》中当归活血汤加减化裁而得，方中君以生黄芪补脾益气、行滞通痹，党参益气健脾、生津养血；臣以白芍和营通痹，桂枝温通血脉、散寒止痛，当归、川芎养血活血，配以桂枝温阳行痹，白芍调和营卫，四药互通互补，补阳不伤阴，共奏行痹通络之功[24]；佐以鸡血藤活血补血、舒筋活络，红花、络石藤，活血化瘀、通络止痛，生地养阴逐痹，防桂枝辛温太过；使以甘草益气并调和诸药。诸药配伍，共奏益气养血、活血化瘀、通痹之功。针刺选穴为八风、八邪、太冲、三阴交、足三里、内关，八风和八邪均为经外奇穴，具有祛风通络、活络止痛之效；太冲为肝经原穴，具有行气活血、通络止痛之效；三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，具有补益肝肾、调和气血、通经活络之效；足三里为足阳明胃经合穴，具有补气养血、益气养阴、活血通络、除痹止痛之效；内关为八脉交会之穴，具有活血行血之效，同时该穴所处的手腕部位是血管聚集之处，神经丰富，故针刺该穴能很好刺激神经血管[25-26]。本研究所选穴位以阳明经和太阴经为主，针对DPN 久病气血皆虚和久病入络血脉瘀滞的病因病机，能补气行血、活血化瘀。本研究结果显示，芪桂活血汤联合针刺治疗患者的临床效果、中医证候积分、TCSS 评分、VAS 评分、腓总神经SNCV、MNCV 改善均优于二者单独治疗，提示芪桂活血汤联合针刺治疗气虚血瘀型DPN 能提高临床效果。

综上所述，芪桂活血汤联合针刺治疗气虚血瘀型DPN 效果显著，能改善神经传导速度和疼痛等临床症状。