加味桂枝汤治疗小儿疾病医案举隅

张 弛

(上海市静安区彭浦镇社区卫生服务中心 上海 200072)

本文在研究中，病例分别对应了西医的过敏性鼻炎、过敏性紫癜、功能性便秘(食物不耐受)、注意力缺陷多动症，无论是疾病本身，还是每位患儿的症状中叠加的一些其他疾病的过敏症状，加味桂枝汤都发挥了重要的作用，改善了过敏程度，这也与现代药理研究中指出的桂枝汤具有调节免疫作用相吻合的，故当学习擅用桂枝汤治疗过敏性疾病。曾俊芬等[1]研究发现桂枝汤石油醚萃取物和乙醇提取物为免疫抑制活性部位，能够显著抑制T、B淋巴细胞的增殖，对迟发型超敏反应小鼠模型的耳廓肿胀有抑制作用。张卫华等[2]采用变应性鼻炎大鼠模型进行研究，发现桂枝汤可以调控环磷腺苷-蛋白激酶A-环磷腺苷反应元件结合蛋白(cAMP-PKA-CREB)信号通路并增加水通道蛋白5(AQP5)蛋白及mRNA的表达，从而减轻变应性鼻炎大鼠鼻黏膜的炎性反应。这一系列由过敏介导的疾病，都有类似症候，因人而异发病皆有所不同，但都可以运用加味桂枝汤有效地缓解症状，这体现了中医的整体观，将患儿看作是一个人的整体，因营卫失和加之外邪侵袭而致病，得以取桂枝汤之调阴阳和营卫，透过现象看本质，一方治多病，而非仅仅狭隘地局限在鼻鼽则疏风通窍、紫癜则清热止血、便秘则通腑泻下、脏躁则镇惊安神。

1 鼻鼽

病例：王某，男，14岁，2022年7月23日初诊。

主诉：反复鼻塞、打喷嚏一年余。反复鼻塞、打喷嚏，流清涕，受风受寒症状加重，偶有清嗓子，现白天动辄出汗，夜间盗汗，注意力不集中，纳一般，寐欠安，多梦，二便调。查体：形瘦，面色欠华，舌质淡苔薄白，脉细弱；咽扁(-),鼻甲苍白水肿。诊断：过敏性鼻炎；辩证：肺脾两虚，营卫失调，邪滞鼻窍；治法：调和营卫，解表祛邪，益气扶正。处方：桂枝9g 白芍9g 炙甘草6g 大枣9g 生姜6g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g 五味子9g 苍耳子9g 白芷6g 石菖蒲9g 玄参10g 当归10g 防风9g 黄芪9g，7剂。

二诊(7月30日)：鼻塞、打喷嚏较前明显减轻，无清嗓子，汗出减少，盗汗已止，注意力欠佳，纳尚可，寐欠安，二便调。查体：咽扁(-)，鼻甲无苍白水肿；舌淡红苔薄白脉细弱。处方：桂枝6g 白芍9g 炙甘草6g 大枣9g 煅龙骨15g 煅牡蛎15g 五味子9g 白芷6g 石菖蒲9g 玄参10g 当归10g 防风9g 黄芪9g 远志6g 茯神12g 生地15g 百合10g,14剂。

按：肺开窍于鼻，风邪从鼻而入，客于鼻窍，发为“鼻鼽”。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺气亏虚，脾常不足；腠理疏松，卫表不固，水谷精微化生不足，鼻窍失养；故邪气入侵积聚于此，则出现鼻塞、打喷嚏。营为阴，卫为阳，营气不能内守而敛藏，卫气不能卫外而固密，则津液从皮毛外泄，故患儿出现自汗、盗汗。将桂枝汤化裁为桂枝龙牡汤，可调和阴阳，且营阴不外泄，卫阳能固秘，汗证除则阴液不耗，荣于周身，卫外固则邪不可入侵。以苍耳子、白芷解表散风通窍，当归、防风养血祛风等随证加减，玉屏风散益气扶正固表，见效快，祛邪兼顾扶正则病情不易反复[1]。

2 过敏性紫癜

病例：李某，男，7岁，2022年7月23日初诊。

主诉：双下肢反复出现瘀点瘀斑一个月。一个月前无明显诱因下出现双下肢皮肤瘀点、瘀斑，约3天后逐渐消退，后又反复出现新发皮疹，期间曾出现一次不明原因腹痛，至华山医院就诊，查血常规正常，诊断为“过敏性紫癜”。现双下肢可见散在数枚暗淡红色硬币大小皮疹，压之不褪色，无瘙痒等不适，无腹痛，无小便不适，诉约一月前曾因进食大量寒冷食物后出现口水多吐涎症状，伴食欲不振，脾气大，寐安，大便约2日一行，便不干。查体：咽(-)，扁桃体I°肿大；鼻甲苍白水肿；双下肢可见散在数枚暗淡红色硬币大小皮疹，压之不褪色；舌淡红苔白腻，脉弦细。诊断：过敏性紫癜；辨证：脾虚湿困，瘀阻经络；治法：调营卫、化痰湿，祛风通络止血。处方：桂枝9g 赤芍9g 炙甘草6g 大枣9g 干姜6g 苍耳子9g 防风6g 蝉蜕6g 半夏9g 当归9g 三七2g 党参9g 草豆蔻3g 厚朴6g，7剂[2]。

二诊(7月30日)：原有皮疹颜色转淡变小，双腿各有一枚新发淡红色黄豆大小瘀斑，口水较前减少，纳尚可，寐安，大便2日一行，无腹痛发作。查体：咽扁(-)，鼻甲稍苍白水肿；双下肢可见数枚暗红色瘀点及两枚黄豆大小淡红色瘀斑，压之不褪色；舌淡红苔薄白腻，脉弦细。处方：桂枝9g 赤芍9g 炙甘草6g 大枣9g 干姜5g 苍耳子9g 防风6g 蝉蜕6g 姜半夏9g 当归12g 三七3g 党参9g 草豆蔻3g白术9g 仙鹤草9g，7剂。

三诊(8月6日)：双下肢皮疹均消褪，吐涎较少，纳寐尚可，二便调。查体：咽扁(-)，鼻黏膜稍苍白；双下肢未见明显皮疹；舌淡红苔薄白腻，脉细。处方：桂枝9g 赤芍9g 炙甘草6g 大枣9g 干姜3g 苍耳子6g 防风6g 蝉蜕6g 姜半夏9g 当归12g 三七3g 党参9g 白术9g 仙鹤草9g 砂仁3g 六神曲12g 香附5g，7剂。

四诊：以桂枝汤与参苓白术散合方14剂巩固症情，调和营卫兼健脾益气燥湿，以防反复。

按：紫癜是小儿常见的出血性疾病之一，好发于学龄儿童，小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感时邪是其外因。小儿为稚阴稚阳之体，气血未充，卫外不固，外感寒湿之邪，蕴于皮毛肌肉之间，与气血相搏，血行不循常道而外溢肌肤。桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫；方中芍药选用赤芍，赤芍苦寒，苦能泄散，以散瘀凉血、清营消斑；芍药臣桂枝，君臣相配，一则邪正兼顾，调和营卫；干姜之辛，佐桂枝以解肌表；大枣之甘，佐芍药以和营里；甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和中气及诸药矣。随症以苍耳子、防风、蝉蜕共奏疏风、通窍、透疹之效，半夏、厚朴、草豆蔻燥湿化痰通络，当归、三七养血散瘀以止血，仙鹤草补虚收敛止血，紫癜逐渐消退，后期以调脾胃以固后天之本，党参贯穿始终健脾益气以助生血摄血。

3 便秘

病例：邵某，男，9岁，2022年7月9日初诊。

主诉：大便困难一年余。近一年大便困难，3日一行，便干结，无腹痛，伴挑食，食欲不振，时有鼻塞、鼻痒，畏寒，纳寐尚可，注意力不集中。伴生长发育迟缓。查体：鼻甲苍白水肿，腹软，无压痛无包块；面色欠华，舌淡红苔白腻脉细缓。辩证：脾虚湿滞，腑气不通，治法：调和阴阳，健脾助运，通腑行气。处方：桂枝9g 白芍9g 炙甘草6g 大枣9g 干姜6g 苍耳子9g 防风6g 蝉蜕6g 僵蚕9g 当归10g 川芎6g 番泻叶2g 生白术10g 太子参9g，7剂。

二诊(7月16日)：大便两日一行，便软色黄，无腹胀腹痛，稍有鼻塞，无鼻痒流涕，纳寐尚可。查体：鼻甲稍苍白，腹软无包块；舌淡红苔薄白脉细缓。经查过敏原(食物不耐受)示牛奶+、鸡蛋+，嘱回避过敏原，轮替食用。处方：桂枝9g 白芍9g 炙甘草6g 大枣9g 干姜6g 苍耳子9g 防风6g 蝉蜕6g 当归10g 番泻叶2g 生白术10g 太子参9g 枳实9g 半夏6g 杏仁9g，7剂。

三诊：大便一日一行，便稍干，鼻塞好转，注意力欠佳，纳寐可。查体：鼻(-)，腹(-)；面色转润，舌淡红苔薄白脉细。处方：桂枝9g 白芍9g 炙甘草6g 大枣9g 苍耳子9g 防风6g 蝉蜕6g 当归10g 番泻叶1g 生白术10g 太子参9g 枳实9g 半夏6g 白芷9g 石菖蒲6g 远志6g，14剂。

按：便秘病位在大肠，属邪滞大肠，腑气闭塞不通，可因小儿脾虚气弱运化无力，或后天喂养不当，恣食生冷致脾胃运化失调，痰湿阴寒积聚于胃肠，传导失常，糟粕不行。《金匮翼·便秘》曰：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”故以桂枝汤调和阴阳，荣养气血，温润助运，大便自可有力推动。患儿正气亏虚，外邪入侵，在鼻则发为鼻鼽，在肠则表现为便秘，故随症加味苍耳子、防风、蝉蜕等药以祛风除邪，枳实、杏仁等消积润肠，白术、太子参益气助运，番泻叶行滞通便，症缓后逐步减量。运用加味桂枝汤在改善大便困难的同时，可以调畅患儿气血，消补兼施，对患儿的鼻炎、生长发育迟缓、注意力缺陷等一系列症候都有裨益，切忌一味追求通便而用大量清热泻下药，易伤正气而病程日久。

4 脏躁

病例：顾某，男，6岁，2022年1月8日初诊。

主诉：注意力不集中半年余。近半年来注意力不集中，行为拖拉，学习困难，小动作多，易发脾气，丢三落四，无明显反抗攻击行为，伴盗汗，纳可，寐欠安，二便调。既往有过敏性鼻炎史。2022年1月3日曾查WISC-R示语言IQ112、操作IQ108，总IQ112。SNAP-IV量表示：注意力16/1.8；多动、冲动16/1.8；混合32/1.8；对立违抗12/1.5。DSM-IV报告示：注意缺陷(IA)6/9；多动冲动(HI)3/9。查体：舌淡红苔薄白脉细数。辩证：营卫失调，阴不摄阳，虚阳浮越，心肾不交，治法：调和营卫，滋阴潜阳，宁神益智。处方：桂枝6g 白芍9g 炙甘草5g 大枣9g 生姜3g 煅龙骨15g 煅牡蛎15g 生地15g 百合9g 淡竹叶9g 龟甲6g 菖蒲9g 五味子6g，7剂。

二诊(1月15日)：注意力欠佳，行为拖拉，学习困难，小动作较前稍减少，无情绪异常，盗汗改善，纳可，寐欠安，二便调。查体：舌淡红苔薄白脉细数。处方：桂枝6g 白芍9g 炙甘草5g 大枣9g 生姜3g 煅龙骨30g 生地15g 百合9g 淡竹叶9g 龟甲6g 菖蒲9g 五味子6g 远志6g，7剂。

三诊(1月22日)：注意力涣散较前有改善，学习任务尚能完成，偶有思想不集中，行为拖拉情况，无哭闹发脾气，无盗汗，纳可，寐转安，二便调。查体：舌淡红苔薄白脉细。处方：桂枝6g 白芍9g 炙甘草5g 大枣9g 生姜3g 生龙骨15g 生地15g 百合9g 淡竹叶9g 龟甲6g 菖蒲9g 五味子6g 远志6g 莲子9g 山药9g 山茱萸6g，14剂。

四诊：以桂枝汤与孔圣枕中丹合方，并以健脾而固后天之本，随症加减28剂，注意力明显好转，无冲动任性、动作过多等表现。

注意力缺陷多动症又称轻微脑功能障碍综合征，是一种常见的儿童时期行为障碍性疾病。《素问·生气通天论》说：“阴平阳秘，精神乃至。”若脏腑阴阳失调，则阴失内守、阳躁于外。小儿为稚阴稚阳之体，肾精未充，肾气未盛，生长发育迅速，阴精相对不足，导致阴不制阳，阳胜而多动。又因患儿卫表不固，营卫失调，阴不摄阳，虚阳浮越，心肾不交，水火不济，心神失守而情绪多变意识涣散；肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，而多动。方用桂枝汤和营卫，调阴阳，阴主静、阳主动，阴阳平衡则动静协调。配合孔圣枕中丹，龟甲、龙骨、远志、石菖蒲四药合用，取其龟者介虫之长，阴物之至灵者也，龙者鳞虫之长，阳物之至灵者也，又龟能补肾，龙能镇肝；远志能通肾气上达于心，菖蒲能开心孔而利九窍，以共奏补肾宁心、开窍益智之效。小儿常可因后天养护不当，饮食不节损伤脾胃，或病后失养、脏腑虚损，致心神失养、阴阳失调，故后期应佐以健脾之药，“脾藏意，肾藏志”，脾肾同补则髓海充、意志坚。

结束语：

桂枝汤并不拘于太阳中风证，现代运用中远非治疗感冒那么局限。近现代医家蒲辅周云：桂枝汤“和解之法，具有缓和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复……”。对于儿科疾病，小儿未发育健全，患儿或先天禀赋不足，或后天失养脏腑虚损，外邪乘之，疾病往往虚实夹杂，气血阴阳失衡，故桂枝汤加味应用广泛，可以调和阴阳卫营，扶正与祛邪同治，但应辩证准确，善于化裁变方，吾必竭力探索求之。