医保支付改革政策背景下医院医保精细化管理探索

王青青

(诸城市人民医院 山东 潍坊 262200)

引言：随着DRG和DIP医保支付方式的变化深入落实，国家各个地区的医院管理层开始意识到，DRG和DIP不会成为医院新时期发展的拦路虎，并且还可以推动医院精细化管理。现阶段，医保支付方式的改革工作不光可以促进医院医保管理质效，还可以针对医疗水平、绩效考核、医疗成本和数据质量等方面强化医院发展。立足长期发展角度分析，新医保支付方式可以积极推动医院经营发展思想从“收钱=挣钱”转向“省钱=挣钱”，并且促使医院围绕价值成本的核心走向发展和精细化管理[1]。诚然，在落实DIP期间，医院也需要应对一定挑战，特别是医院怎样同时把握控费增效和质量加强、完善医保管理模式等，还需要行业人员进行有效引导。

1 医保支付改革概述

1.1医保支付改革现状

根据国家医保局官网中的信息显示，城乡居民基础医疗保险收入和支出都呈现出显著上涨趋势，然而医保结余率却逐渐下降。国家政策频繁进行医保给付模式调整，积极追求优化对医保人员的保障条件，以期可以深化加强医疗机构的服务功能，同时落实好政府的医保改革发展政策措施。相关文件指出，将主动落实基本医疗保险付费方式的分类调整，慢慢推进按病种、按疾病诊断以及分类缴费等支付措施[2]。多样化的医保支付方式，有的放矢地为医院看病提供多种可选择的支付方式，然而当前还未形成统一的医保支付标准，在医保政策落实方面还存在一些偏差。

1.2DIP的特点及应用原理

特点：DIP在具体研究和应用环节中存在相应的实践特征。总体而言，DIP属于现实控制法之一，行业病种费用平均水平容易测定，可以促进医保总额预算管理，优化分值单价。因而，在具体实践期间，医保基金引发的风险比较好控制，但是这种分值付费的方式容易忘记历史医疗行为的影响因素，拘泥于现阶段情况，所以，在某种特定应用场景中体现出不科学性[3]。DIP的应用对病案首页与医学专家依赖度较低，无法科学公平地将医疗技术风险难度等级有效展示。DIP在具体应用过程中拥有公开透明和操作简单等优势，可以帮助满足医疗效率稳定与均衡要求。并且，如此的付费方式更易于获得广大受众的认可，适用范围非常广泛，也可以在中医院和一些专科医院中应用。DIP改革对现阶段医疗系统信息化水平有一定的要求，以便于结合病种实施成本核算[4]。

应用原理：DIP要依托信息数据库的具体情况来进行应用。信息数据库是当地范围内长时间政策与病例的累积，对其实施必要性收集与分类之后进行利用。DIP的落实基础便是要收集各项数据，其数据主要有最近三年的历史数据，再根据相应比重来计算多个病种的加权平均成本。通常情况下，离本年度越近，其权重值就越大，如此获得的计算值就会和现实成本很接近。DIP是国家病种组合的目录单。DIP分组是根据医院住院病例来落实的治疗方法，将多种诊疗方式对诊断落实分类整理，将全部诊断与治疗方法实施统计和罗列。DIP分组的关键性依据便是病例的主诊断与主操作的整合，同时根据相应编码规则加以标记。在明确病例疾病类型之后，就可以进一步明确定点数支付标准，这要求根据疾病类型以及该范围内医保基金总额等进行[5]。并且，对DIP分值付费改革展开的各个环节均需要通过专业组织予以指导约束，再通过监督考核评价体系进行切实可行的监督和评估，从而持续完善DIP实践效果。

2 医保支付改革面临的挑战

2.1支付方式科学性不足

在过去的按项付费背景下，医保机构支出费用在医院开展医疗行为之后，是结合医院治疗期间具体发生的医疗费用给出针对性补偿。一些医院在经济的推动下，更加关注于落实服务面积增加、治疗项目扩充以及服务水平强化等措施，一般存在治疗过度、体检重复和处方药过量等情况，加大医保支出，致使医保资金损失较重。大众纷纷反映看病困难、看病贵等难题始终不能有效消除，从侧面造成医保费用结余率慢慢下降。但是在新时期的按病种实施付费背景下，医院利用医疗大数据作为依据，对病患实施规范化的诊疗与治疗，能够科学地应用医疗资源，切实控制医保费用上升，并缓解大众看病成本。然而，如此的医保付费方式由于医保支付额的限制，医院自身更倾向于取消高端治疗或是借助缩减平均住院时间降低成本开支，既影响了病患更好地接受大病治疗，又对医疗新技术的发展产生了明显的负面影响，还可能出现医院之间筛选治疗简单的患者，而逃避疑难病症的患者的情况。

2.2转诊制度模糊

级别不同的医疗单位之间没有统一的医保就医管理，医保报销没有较大差距，致使发达城市和大医院在接纳患者上体现出明显的虹吸效应，导致基层医疗单位患者流失较重，而院中精英人才也随之流失，深化缩减了从大医院转诊到小医院的几率。大医院和小医院之间一般缺乏清晰的双向转诊制度，而医保支付改革期间部分政策会适度地向小医院倾斜，这就难免会影响到部分级别较高医疗单位的利益。虽然医保付费方式改革过程中始终遵循中国整体经济发展节奏，但是很容易被大医院所拒绝，导致付费方案的落实无法真正有效地优化医疗保险人首诊在基层或试点医院双边转诊的水平和主动性[6]。如此，从社会到医疗，再回归社会的就医轮转模式就很难形成。

2.3监管系统不健全

在2017年，我国诸多地区开始落实按病种付费的支付方式，定点医疗单位每年可以向社保局申请一次按病种支付的机会，但是无法随意更改。按病种缴费的方式，因为已规定医疗保险能够缴纳的医疗费，能够科学预防医院落实无谓的服务，强化对病患的服务。然而在实践期间，因为国家不同地区定点医疗单位自主申报方式的主动性不强，即便是申领成功也会由于参保人员在治疗期间发生并发症等问题而退出按病种结算的流程，从而又转回之前根据普通疾病住院待遇的给付方式。由此可知，因为医保支付改革上相关监督机构的不足，这种模糊的支付方式转换现象开始流于形式，而多样性的支付方式在落实与管理方面的差距也使医疗保险改革监管陷入困境，导致改革自身只能通过现有的控制医疗费用的策略，而无法有效指引医疗服务，在源头上维护医疗机构的服务水平与质量。不管是按病种付费还是其他预付方式，均离不开大量医疗数据的支撑，给多重支付方式构建独立的DRGs分组参考以及DIP分组参考。

3 医保支付改革背景下医院医保精细化管理的必要性

3.1医保精细化管理可以获得大众认可

在医疗管理工作中若想取得大众的信心与赞同，医生必须要严格遵守各项医疗保险规定，对医保中相关问题给出清晰的说明，方便大众了解并对医院产生信任。借助精细化管理可以创新传统医疗保险管理意识，从而为病患提供更加有效地服务，精简业务程序，缩短患者等待时间，强化工作效率和患者认可度[7]。

3.2医保精细化管理可以促进医院发展

大众在新时期对医疗的需求逐渐提高，医院成为当前大众看病的主要场所，因此必须要落实好改革工作，同时推动发展。精细化管理模式可以帮助一些医院形成积极可靠的管理制度体系，助力一些医院管理人员健全相应的管理制度，同时借此让多个环节管理工作都更加科学标准，强化医疗效率，促进医疗行业积极发展。

3.3医保精细化管理符合新时期发展趋势

随着新时期科学技术发展越来越快，医院医保工作也要有效联合现代技术强化工作效率，落实精细化管理。传统医保的工作方式已经不能跟上各项业务的发展速度，可利用智能化手段实时监控医院机电设备，实现统一管理，高效优质的医保管理工作。工作人员将病患情况录入系统，系统就可以快速归总医保项目，找出适合病患的医保报销项目。医保项目可以分成科学、自费、违规以及可拆分四部分，和智能化技术相比，过去的人工操作程序繁琐、不能保证精准度。核预算功能的开发明显提速了审核患者信息的效率，还能够自动删除医保内的错误操作，不光加强了工作效率，还有效避免了错误发生。智能化系统的标准统一真实满足了公平透明。

4 医保支付改革背景下医院医保精细化管理的措施

4.1进行精准化数据测算

DIP是在多项数据获得精准化预算的基础上进行的应用，具体包含两个方面内容。其一，要准确测算病种和分值，从而确定医保付费措施的可行性与合理性。在相关文件落实之前，应该对医院病患住院病例首页数据展开分析和测算，从而明确科学的分值。在对数据进行收集和分析时期要重视数据的清晰，对编码异常、不规范或是逻辑不严谨的异常病例数据要进行有效甄别和消除。在具体实践期间，对常规工作中设计的相关医疗数据要予以测算分析，从而了解病种和分值走向，根据具体情况合理调节病种分值[8]。其二，明确分值付费预算总数。既要和基金财务年度预算进行充分对接，又要将当地范围内医疗需求实施全方位的评估和考虑，有效考量医保基金收入情况、就医人数增长情况以及医疗保健消费价格等多项因素，从而确保各项基金总数或是比重。

4.2搭建高效优质的信息系统

高效优质的信息系统是DIP改革稳定落实的重要条件。病种分值管理系统的搭建需要有效考虑其所在地的具体情况，以此为基础落实量身定制，不可以照葫芦画瓢。这之中，应用效果相对明显的是病种分值优化预警模型，此信息系统可以结合具体医疗数据展开合理充分的评估预算，保证分值规则体系符合现实医疗需求。并且，还能够围绕疾病治疗活动中主要因素形成针对性的画像系统，对上述因素的具体影响结果实施自主追踪和分析，从而把握好多种因素的发展动态，明确精准的支付分值。不光如此，还应该对分值付费具体应用效果构建合理的评估体系，立足服务量、医疗效率以及技术水平等维度对DIP实施综合性评估，科学分析现实应用中的缺点与优势，从而落实有效的完善措施。

4.3落实多层次的完善引导与约束

DIP改革工作要充分贯彻到医疗实践过程中，不同医疗部门与医保单位均要积极参加，相关机构应该对其实施合理引导和激励，从而共同促进改革落实。其一，要缩短医保费用结算的拨付时间，确定科学的拨付比重，在申报当月对其实施相应比重的预拨付，其他部分可以在年度结算时加以清算[9]。并且，构建高效的周转金拨付制度，根据不同定点医疗机构的具体业务情况，适当对其实施周转金的预拨付，如此可以有效缓解医疗单位的运营垫付资金。其二，应该对医保支付改革效果加以考核评价，将医保支付归入履约考评环节中。在常规工作中，医保经办机构应该注重日常检查，定期组织专项检查或是进行专家评审等活动，同时在年度结算时加以年度考核评价，从而明确医保定点医疗机构可以有效践行医保支付政策。

结语：综上所述，医院医保精细化管理不光要注意医疗数据的精细预算，还应该拥有大局意识，采取多维度管理策略，搭建合理可行的信息化系统，同时积极强化医疗人员素质能力，共同推进DIP改革，实现医疗事业长效稳定发展目标。