玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子治疗早产儿视网膜病复发的危险因素分析

郝庆飞 陈静 阮鹏 李高攀 张静 陈浩明 郭宏湘 孙晓娟 程秀永

（郑州大学第一附属医院新生儿科，河南郑州 450000）

早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）是一种以未成熟视网膜血管异常发育为特征的血管增殖性疾病。2010年，全世界估计有20 000名婴儿因ROP而失明或严重视力受损［1］。ROP是全球儿童失明的主要原因之一，对社会和家庭造成沉重的负担［2］。20世纪90年代，激光光凝治疗消融周围无血管视网膜成为ROP的标准治疗方案。然而，激光光凝的不良反应很大，包括永久性破坏部分视网膜、视野丧失和高度近视［3］。2007年Travassos等［4］首次报道了抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗ROP。2011年一项多中心随机对照试验显示，玻璃体腔内注射贝伐单抗比常规激光治疗3期伴附加病变的ROP疗效更高［5］。此后的多项研究［6-7］也证实了玻璃体腔内注射抗VEGF治疗其他类型的ROP的疗效，单药抗VEGF用于治疗ROP得到广泛应用。与激光光凝相比，抗VEGF治疗的优点是相对容易实施，不需要全身麻醉，不需要破坏周围视网膜，从而避免了视野损害，降低ROP相关重度屈光不正的风险。然而，抗VEGF疗法也存在ROP复发的风险。据报道，不同的抗VEGF制剂在治疗过程中发生了不同程度的复发［8］。Huang等［9］的研究表明，雷珠单抗治疗阈值前期1型ROP的复发率高达44.9%。ROP复发是一个严重的问题，会产生严重的后果，例如视网膜脱离。玻璃体腔内注射抗VEGF治疗后ROP复发机制尚不明确，可能涉及多种因素，相关研究较少。明确ROP复发因素，筛选高复发风险患者，对制定个性化的随访和管理策略具有重要意义。本研究选取行抗VEGF治疗的159例ROP患儿作为研究对象，探讨单药玻璃体腔内注射抗VEGF治疗后ROP复发的相关因素。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性病例研究，经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（2022-KY-0584-001）。患儿监护人知情同意后，均于治疗前签署抗VEGF治疗书面同意书。纳入2016年1月—2021年12月首次在我院行眼底筛查且围生期资料完整，并首次在我院行抗VEGF治疗的ROP患儿作为研究对象。所纳入患儿病史资料完整，并完成随访。

排除标准：（1）在外院已行抗VEGF治疗或者激光光凝治疗者；（2）患有视网膜母细胞瘤、家族性渗出性视网膜病变、先天性白内障等先天性眼部疾病者。

抗VEGF治疗适应证包括：阈值前期1型ROP、阈值期ROP、急进型后极部ROP。相关定义、诊断和分类参照国际ROP分类标准［10］及《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014年）》［11］。

根据首次抗VEGF治疗ROP是否复发将患儿分为复发组和非复发组。复发组：首次行抗VEGF治疗后，嵴淡化或消失、附加病变减轻，随访期间又出现嵴增生、新生血管等需要再次治疗者；非复发组：首次行抗VEGF治疗后，附加病变减轻、嵴消失，视网膜血管逐渐向周边生长，随访期间病变完全消退。

1.2 研究方法

抗VEGF药物玻璃体腔注射［12］：盐酸奥布卡因滴眼液点眼行表面麻醉，常规消毒铺巾，置开脸器，使用聚维酮碘局部消毒，1 mL注射器抽取阿柏西普0.0125 mL（0.5 mg，德国拜尔公司）或雷珠单抗0.025 mL（0.25 mg，瑞士诺华公司），于角膜缘后1.5 mm平行于眼轴方向穿刺玻璃体腔内注射。注射结束时用妥布霉素地塞米松眼膏包眼并使用妥布霉素滴眼液以预防感染。所有患儿抗VEGF药物玻璃体腔注射手术均由同一名眼科医生操作。

术后随访：抗VEGF治疗后，有资质的眼科医生采用广角数码视网膜成像系统RetCam Ⅲ（美国科瑞医疗系统公司）获得数字视网膜图像，记录病变区域、分期、附加病变、嵴及嵴上血管消退情况等。每周或每2周进行1次检查，具体取决于视网膜检查结果，并持续到血管形成达到Ⅲ区或确定的ROP明显消退。检查前1 h用0.5%复方托吡卡胺散瞳，0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉。

资料收集：通过查阅病历资料，从患儿住院记录中收集数据，包括性别、出生体重、胎龄、母亲妊娠期情况（多胎妊娠、妊娠糖尿病、妊娠高血压）、住院治疗情况（总吸氧时间、有创呼吸机使用时间、血红蛋白水平）、早产儿合并症［呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、败 血 症、支 气 管 肺 发 育 不 良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）］、术前ROP筛查结果、复发时间等。

1.3 统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表 示，组 间 比 较 采 用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数和百分率（%）表示，2组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。抗VEGF治疗后ROP复发的危险因素评估采用多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

159例患儿接受了抗VEGF治疗，所有病例术前、术后资料均完整。平均胎龄为（28.6±1.8）周，其中胎龄<28周58例（36.5%），28~<32周93例（58.5%），≥32周8例（5.0%）。平均出生体重为（1 063±252）g，其中<1 000 g 66例（41.5%），1 000~<1 500 g 84例（52.8%），1 500~<2 000 g 8例（5.0%），≥2 000 g 1例（0.6%）。

159例患儿中，复发24例（15.1%），非复发135例（84.9%）。

2.2 抗VEGF治疗后复发时间分析

经单次抗VEGF治疗后，所有患儿均显示附加病变消退。对ROP复发患儿的复发时间进行分析，结果显示，首次治疗后<4周复发2例，4~<8周复发7例，8~<12周复发12例，12~<16周复发3例。在首次治疗后第4、8、12、16周的累计复发率分别为1.3%、5.7%、13.2%、15.1%。复发的主要危险时间是首次治疗后第8~12周，此时间段内无复发生存曲线下降最快、斜率最陡。复发时间分布见图1。

图1 首次抗VEGF治疗后无复发生存曲线

2.3 抗VEGF治疗后ROP复发危险因素的单因素分析

对可能影响抗VEGF治疗后ROP复发的因素进行单因素分析，结果显示，复发组和非复发组间胎龄、合并BPD比例、总用氧时间、有创通气时间、术前眼底出血率及母亲合并妊娠高血压比例的比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 复发组和非复发组临床资料的比较

2.4 抗VEGF治疗后ROP复发危险因素的多因素logistic分析

以ROP复发作为因变量，以单因素分析显示差异有统计学意义的因素为自变量，进行多因素logistic回归分析，显示术前眼底出血、总用氧时间较长是ROP复发的独立危险因素（P<0.05），而妊娠高血压是保护因素（P<0.05），见表2。

表2 抗VEGF治疗后ROP复发危险因素的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

Good等［13］研究显示，出生体重<1 251 g的早产儿中ROP发生率为68%，在胎龄≥32周、28~31周和≤27周的婴儿中，ROP发生率分别为8%、19%和43%，ROP的发生率随胎龄降低而升高［13］。近年来，随着极低出生体重儿存活率的提高，继发于ROP的视力障碍儿童的绝对数量有所增加［14］，ROP在全世界仍然是一个令人担忧的问题。

ROP是由于围生期氧代谢障碍导致缺氧缺血，病理性血管生成因子的代偿性分泌，进而形成视网膜新生血管，导致视网膜血管发育异常，甚至牵拉性视网膜脱离。ROP的发生与发展是一个连续性过程，妊娠合并症（如妊娠高血压、妊娠糖尿病）可能损坏视网膜血管生成，但尚无研究证实这些妊娠合并症影响ROP复发。本研究单因素分析显示复发组妊娠高血压发生率显著低于非复发组，多因素分析显示妊娠高血压是ROP复发的保护因素。但本研究属回顾性研究，样本量偏少，需进一步大样本、前瞻性研究探讨妊娠高血压与ROP复发的关系。也有研究表明多胎妊娠与抗VEGF治疗ROP的复发存在关联［15］，但本研究提示多胎妊娠可能只是混杂因素。视网膜发育不成熟是ROP发生的基础，ROP最重要的危险因素是早产［16］，胎龄越小，出生体重越低，视网膜发育越不成熟，越容易发生ROP。大量的研究表明较小胎龄和低出生体重与ROP的发生发展密切相关，也是抗VEGF治疗ROP后复发的影响因素［17-18］，但本研究多因素logistic回归分析并没有证实胎龄和出生体重与ROP复发的关联性。有临床研究证实长时间的氧疗与ROP的发生显著相关［19-20］。Lyu等［21］的研究表明氧疗时间是ROP复发的独立危险因素。本研究结果也显示氧疗时间越长，ROP复发的风险越大。有研究显示，术前眼底出血与ROP 复发和再治疗显著相关［22］。本研究也证实术前眼底出血是抗VEGF治疗ROP复发的独立危险因素。治疗前眼底出血可能意味着视网膜血管功能障碍，玻璃体后表面进行性纤维血管增生和收缩，发生牵拉性视网膜脱离。

VEGF在ROP的新生血管阶段发挥重要作用，玻璃体腔内注射抗VEGF抗体已证明可显著降低新生血管反应［23］。近年来，多项研究证实了各种抗VEGF药物治疗ROP的安全性和有效性［24-25］。在本研究中，经单次抗VEGF治疗后，所有159例患儿均显示附加病变消退，也提示抗VEGF治疗ROP是有效的。但仍然面临治疗失败的风险，抗VEGF药物治疗ROP复发的具体原因不明，可能与以下因素有关：ROP的发生与多种生长因子相关，VEGF抑制剂仅能抑制VEGF的水平；VEGF抑制剂在体内代谢消除后，不能持续抑制内源性VEGF的产生。目前临床应用于治疗ROP的抗VEGF药物主要包括重组人源化抗体雷珠单抗、贝伐单抗和新型融合蛋白类药物阿柏西普、康柏西普等。

然而，不同的研究抗VEGF疗法复发率不同，且不同抗VEGF药物治疗的复发率也有差别。Lyu等［21］回顾性分析雷珠单抗治疗50例阈值前期1型ROP患儿，32只眼（64%）出现了ROP复发，大多数复发发生在雷珠单抗治疗后的2.5~12.0周。这个间隔与Wong等［26］发现的5.9周相似，也和Chan等［27］的发现相似，抗VEGF治疗ROP复发的高峰时间集中在术后8周左右。本研究中ROP复发平均时间为（8.4±2.6）周，与既往研究［21，26-27］基本相符。然而在一项多中心随机对照试验中，注射贝伐单抗后平均复发时间为16周，复发风险为4%［5］。越来越多的证据表明，与贝伐单抗相比，雷珠单抗的复发率更高，且雷珠单抗治疗后的复发间隔时间短于贝伐单抗［28］，这可能与雷珠单抗半衰期短相关［29］。以上数据表明，应高度重视ROP复发的高峰时间及在视网膜完全血管化之前需要连续监测。

综上所述，本研究显示，玻璃体腔内注射抗VEGF治疗ROP是有效的，且复发率较低。术前眼底出血和氧疗时间较长是ROP复发的危险因素。而对于妊娠高血压对ROP复发的影响，还需进一步研究证实。虽然抗VEGF广泛用于ROP的治疗，目前临床尚无抗VEFG治疗ROP的指南，各种抗VEGF药物各具优缺点，其最佳药物和剂量、复发风险和长期全身安全性仍在研究中。本研究的局限性为单中心回顾性研究，样本量较少，可能会对结果产生偏倚。探寻抗VEFG治疗ROP最佳适应证，确定ROP复发高危因素，还需积累更多的循证医学证据。