肠道局部组织氧饱和度和C-反应蛋白在诊断早产儿坏死性小肠结肠炎中的价值

接双双 戴立英 张健 张永利 张峰

（1.安徽医科大学附属省儿童医院/安徽医科大学第五临床医学院新生儿科，安徽合肥 230000；2.皖南医学院研究生院，安徽芜湖 241002）

坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）严重影响早产儿生命安全且具有潜在破坏性的疾病，严重的早产儿NEC病死率高，预后不良［1］。在过去的20年中，对早产儿NEC的总体管理策略基本保持不变，手术治疗率仍较高，但如果早期诊断并给予积极的干预治疗，可以降低肠狭窄、短肠综合征等不良后果［2-3］。目前国内外对于NEC的诊断标准一直延续新生儿NEC的Bell分级标准，但疑似病例与喂养不耐受鉴别困难，临床盲目禁食很普遍。而真正的NEC由于炎症性坏死、细菌易位等因素引起肠道灌注减少，最终导致肠道损伤［4］。C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是最简单且容易获取的炎症指标，但可能有假阳性的发生。目前发展的近红外光谱（near-infrared spectroscopy，NIRS）技术监测的局部组织氧饱和度（regional oxygen saturation，rSO2），能够评估危重新生儿局部组织氧合和器官灌注［5］。国内外使用NIRS技术监测到较低的肠道rSO2用于早产儿NEC的诊断已有不少报道，但基本是在早产儿出生后每周动态监测肠道rSO2预测后期NEC的发生，每次监测的时间较短，且对明确诊断为NEC的早产儿病程中动态监测肠道rSO2的研究较少［2，6-7］。仅Schat等［7］对NEC（Bell Ⅲ期）新生儿和非复杂NEC确诊后监测24 h的肠道rSO2，发现复杂NEC的肠道rSO2较低。本研究对明确诊断为NEC（BellⅡ或Ⅲ期）的早产儿和非NEC早产儿动态监测肠道rSO2和血清CRP水平，比较2组间肠道rSO2和CRP的差异，探讨肠道rSO2、CRP、rSO2+CRP联合诊断NEC的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性观察性研究。纳入2020年10月—2021年12月安徽医科大学附属省儿童医院新生儿科住院的22例NEC早产儿（NEC组）和35例非NEC为研究对象（非NEC组）。

本研究已通过安徽医科大学附属省儿童医院医学伦理委员会批准（EYLL-2017-023），并获得患儿父母或监护人书面知情同意。

1.2 纳入标准、排除标准、脱落标准和剔除标准

NEC组纳入标准：（1）在新生儿科住院期间明确诊断为NEC（BellⅡ或Ⅲ期）后24 h内的新生儿（NEC及分期标准参照《新生儿学》［8］）；（2）胎龄为28~<37周；（3）入院日龄≤28 d。

非NEC组纳入标准：（1）同期在安徽医科大学附属省儿童医院住院、生命体征平稳的早产儿；（2）无新生儿腹泻、NEC、新生儿胃肠穿孔等消化系统疾病的早产儿；（3）日龄、胎龄、出生体重、出生方式、喂养等临床特征与NEC组基本匹配。

NEC组和非NEC组排除标准：（1）肠道先天发育畸形、遗传代谢性疾病、染色体疾病、严重窒息、严重的先天性心脏病等疾病；（2）腹部皮肤受损。

脱落标准：（1）患儿持续哭闹、扭动，不能配合完成监测；（2）入组后患儿父母或监护人主动撤回知情同意书；（3）确诊NEC后治疗时间不足3 d。

剔除标准：（1）rSO2监测不足3 h；（2）NEC组抗感染治疗前未进行CRP检测。

1.3 肠道rSO2及血清CRP检测

肠道rSO2测定使用NIRS监测仪（苏州爱琴生物医疗电子有限公司，型号EGOS-600B），将专用的探头（探测深度1~1.5 cm）放置在新生儿腹中线，脐下0.5~1 cm位置，并使用医用胶带固定，探头要紧贴腹部皮肤，避免漏光，同时在探头及腹部皮肤表面采取遮光措施，减少环境因素的影响。NEC组是在NEC明确诊断后24 h内开始监测，持续测量3 h。同期监测非NEC组患儿肠道rSO2。NIRS监测仪能够每2 s采集1次后自动保存，将数据导出后即可进行数据分析。对于NIRS监测仪记录的数据允许1~15 min的基线进行稳定，不包括在分析的数据中，最终取监测后持续30 min的相对稳定数据平均值作为当时患儿的肠道rSO2。监测时患儿为安静状态，并保持仰卧位，无哭闹、扭动，无窒息发作、心动过缓等，当患儿生命体征和血氧饱和度提示血流动力学不稳定（低血压、心率小于100次/min或大于200次/min）、呼吸不稳定等的任何变化时，则停止监测。对于接受辅助呼吸支持的新生儿，血氧饱和度应维持在90%~95%。

NEC组在确诊NEC后抗感染治疗前采集桡静脉血2 mL进行CRP检测，非NEC组同期采集桡静脉血2 mL进行CRP检测。采用免疫散射比浊法测定CRP水平。

1.4 统计学分析

运用SPSS 25.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本t检验；不符合正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；分类资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。运用MedCalc 20.1.0软件，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析肠道rSO2和CRP诊断NEC的价值，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）、灵敏度、特异度等，不同指标AUC的比较采用Z检验。P<0.05示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿基本信息

NEC组和非NEC组性别构成、胎龄、出生体重、日龄、母乳喂养率等的比较差异无统计学意义（P>0.05）。与 非NEC组 比较，NEC组1 min Apgar评 分、5 min Apgar评 分、血 红 蛋 白（hemoglobin，Hb）水平较低，而NEC组宫内窘迫、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）及机械通气患儿比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 NEC组和非NEC组一般资料的比较

2.2 NEC组和非NEC组肠道rSO2和血清CRP水平的比较

NEC组的肠道rSO2低于非NEC组，血清CRP水平高于非NEC组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 NEC组和非NEC组肠道rSO2和CRP水平的比较

2.3 肠道rSO2、CRP、肠道rSO2联合CRP预测NEC的曲线分析

ROC曲线分析显示：肠道rSO2、CRP预测NEC的AUC分别为89.4%、74.8%。当肠道rSO2最佳截断值取50.75%时，灵敏度和特异度分别为81.8%、85.7%；当CRP最佳截断值取12.05 mg/L时，灵敏度和特异度分别为72.7%、74.3%（表3）。肠道rSO2和CRP联合诊断NEC的灵敏度、AUC最高，分别为90.9%、91.9%（图1）。AUC比较显示：肠道rSO2单独诊断NEC的AUC高于CRP，差异有统计学意义（Z=1.69，P=0.048）；肠道rSO2和CRP联合诊断NEC的AUC高于CRP，差异有统计学意义（Z=2.49，P=0.013），但与肠道rSO2比较差异无统计学意义（Z=0.81，P=0.417）。见表3。

图1 肠道rSO2、CRP、rSO2+CRP联合诊断早产儿NEC的ROC曲线

表3 rSO2、CRP、rSO2+CRP联合预测NEC的ROC曲线分析

3 讨论

NEC是新生儿中最常见的胃肠道急症，主要见于早产儿，发病率为0.1%~0.3%，病死率为20%~30%，常合并肠穿孔和严重的全身受累［4］。早产儿肠道发育不成熟、感染等诸多原因可引起潜水反射，导致血流重新分布，造成肠道灌注异常；肠道细菌定植、屏障破坏等因素激活肠上皮细胞和免疫细胞，促进炎症因子的产生和释放，同时产生强氧化剂，导致肠上皮细胞凋亡，最终导致NEC，因此炎症因子在NEC的发生、发展中具有重要的作用［9］。NIRS技术监测的肠道rSO2可实时反映组织氧摄取和消耗，评估肠道灌注，能够准确反映该部位血流分布和氧供情况，在早期诊断早产儿NEC中显示出优越的诊断价值［10-11］。当NEC引起肠道组织损伤及炎症反应时，可使CRP水平明显增加，故CRP可早期反映NEC肠道炎症反应及组织损伤程度［12］。也有研究证明CRP水平与NEC严重程度和NEC早期发病独立相关［13］。因此对NEC新生儿监测CRP和肠道rSO2对早期诊断NEC有重要意义。

本研究发现NEC组新生儿PDA发生率较高，提示PDA可能是NEC的高危因素，这可能与PDA新生儿的肺循环“盗血”现象引起肠道血流灌注不足，损伤肠黏膜有关。本研究发现，与非NEC组相比，NEC组的1 min Apgar评分、5 min Apgar评分、Hb水平较低，提示新生儿窒息、缺氧、贫血等会引起肠道血流动力学、血管渗透压、血液黏度等改变，使肠道黏膜损伤，增加了NEC风险。Kordasz等［14］发现PDA的存在使严重的NEC风险增加3倍，较低的Hb水平与NEC的严重程度和病死率也有相关性，本研究结果与之一致。

本研究中，NEC组新生儿的肠道rSO2明显低于非NEC组，提示在NEC发生的早期已经存在肠道灌注损伤；与非NEC组相比，NEC新生儿的血清CRP水平较高，提示炎症反应参与NEC的发生和发展。Palleri等［2］对52例胎龄小于32周的极早产儿进行的队列研究中，发现出生后1周肠道rSO2<30%时，发生NEC的风险增加，该研究表明肠道rSO2可能有助于NEC的早期诊断，同时可以帮助临床医生评估NEC的严重程度。汪莉等［15］监测142例NEC新生儿治疗前后血清CRP水平及变化，发现CRP有助于NEC的早期诊断，本研究结果与之一致。

本研究ROC曲线分析显示肠道rSO2、CRP在单独诊断早产儿NEC中均有一定意义，但肠道rSO2的临床意义更大。肠道rSO2和CRP联合诊断NEC的AUC与肠道rSO2单独诊断NEC比较差异无统计学意义；肠道rSO2单独诊断NEC的特异度和阳性预测值高于肠道rSO2和CRP联合诊断，而灵敏度、阴性预测值低于肠道rSO2和CRP联合诊断。因此，ROC曲线分析结果显示肠道rSO2单独诊断早产儿NEC的价值与肠道rSO2+CRP联合诊断价值相当。Patel等［5］发现当肠道rSO2≤56%时可识别NEC早产儿，其灵敏度为86%，特异度为64%，阴性预测值为96%，阳性预测值为30%，本研究结果与之相似。尹琳琳等［16］发现与降钙素原相比，血清中CRP预测NEC的价值更高，发现CRP最佳临界值取19.02 mg/L时，其诊断NEC的灵敏度和特异度分别为87.2%、97.8%，本研究结果与之相似。

NIRS技术虽然越来越多地用于危重新生儿相关疾病的诊断与治疗，但通过NIRS监测的肠道rSO2会受到肠道粪便及空气的影响，导致结果可能存在差异［17-19］。另外，本研究样本量偏少，还需要进一步进行多中心大样本研究。

综上所述，本研究显示：NEC组的肠道rSO2低于非NEC组；肠道rSO2诊断早产儿NEC的价值高于CRP，且与两者联合诊断早产儿NEC的价值相当。