DRG付费背景下临床路径对全院血糖管理的价值影响

文/廖藏宜 林敏

建议医院应基于整合式医疗理念，将全院血糖管理的临床路径从单病种的综合管理过渡到全病组的精细化管理。

1983年，美国医保率先实施疾病诊断相关组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，DRG-PPS）制度，随后DRG付费方式被推至诸多国家实践应用。我国也于1989年在北京开展DRG管理的可行性研究，经过30年的探索，2019年6月，国家医保局发布DRG付费改革试点通知，确定北京、天津、上海等30个城市为DRG付费国家试点城市。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“建立管用高效的医保支付机制”顶层设计目标。

在改革顶层设计和前期国家试点基础上，国家医保局于2021年底发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求三年内实现DRG/DIP付费对统筹地区、医疗机构、病种和医保基金的全覆盖。

医保支付方式转型将变革医院运营管理模式和诊疗行为模式，进入DRG付费时代，“均值打包”定价机制会倒逼医院从注重粗放规模增长转向控本增效型发展，DRG支付的“天花板”效应也会对医院优化医疗服务流程和重视临床路径管理产生重要影响。

同时，“控本增效”的DRG付费时代还面临老龄化带来的疾病谱变化影响。据国家统计局发布的数据显示，2021年我国60岁及以上人口数达到2.6亿，占总人口比重为18.7%，65岁及以上人口数达到1.9亿，占总人口比重为13.5%。随着人口老龄化进程加快，我国慢性病发病率呈现上升趋势，同时因慢性病死亡的比例也持续增加。以《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》披露的数据为例，2019年我国高血压、糖尿病、高胆固醇血症、慢性阻塞性肺疾病的患病率和癌症发病率与2015年相比有所上升，而且因慢性病导致的死亡已占总死亡人口的88.5%。

在老年慢性病管理过程中，血糖管理是重要项目之一。目前，我国院内血糖异常非常普遍，涉及内分泌科和非内分泌科的糖尿病或非糖尿病患者。调查数据显示，我国非内分泌科高血糖发生率高达37.60%，低血糖发生率为3.97%。院内血糖异常与诸多不良结果，比如住院时间延长，死亡、感染和并发症发生风险以及医疗费用的增加有关。因此，医院在应对DRG付费改革时，亦须重视血糖异常对住院医疗成本控制和质量安全的影响。

如何在DRG付费过程中推进全院血糖管理，临床路径是一种重要的管理工具。临床路径（Clinical Pathways，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源、规范医疗行为、提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。从国外DRG付费改革实践来看，临床路径伴随医保端的DRG付费改革而产生。

因此，本文将结合医保DRG付费改革背景，就临床路径对全院血糖管理的价值影响进行文献综述分析。本文分别从全院患者、内分泌科住院患者和非内分泌科住院患者出发，分析在DRG付费背景下，将临床路径应用于全院血糖管理对医院和患者层面的影响。

37.60%

调查数据显示，我国非内分泌科高血糖发生率高达37.60%，低血糖发生率为3.97%。

临床路径在全院患者血糖管理中的应用效果

约翰·霍普金斯医院的血糖控制团队制定并实施了住院患者血糖管理项目（图1）。该项目包括四个组成部分：（1）让医院管理者和医务人员了解住院患者血糖管理的重要性；（2）通过结构化知识传播对糖尿病患者的护理人员进行教育；（3）通过制定政策和临床决策支持系统（CDSS），实施循证住院患者血糖管理；（4）通过评估血糖管理流程、血糖测定结果以及临床和经济结果，评估干预效果。结果显示，该项目的实施使高血糖患者的日加权平均血糖（PDWMBG）显著降低7.8mg/dL，而且使低血糖事件发生率降低了18.8%。该项目的实施经验有望为其他医院和学术机构提高住院患者血糖管理的质量和安全性提供指导。

图1 实施院内血糖管理项目的概念模型

另一个项目中，巴西Pró-Cardíaco医院通过实施多学科血糖控制管理项目，对所有危重症和非危重症住院患者在项目实施前后的床旁检验（POCT）医疗记录和血糖监测数据进行了分析。研究发现，在项目实施前（2014年5月）、项目实施1年（2015年6月）和项目实施3年（2017年5月）时，血糖监测值中分别有23.5%、19.6%和19.3%为高血糖，其中，又有2.5%、2.2%和1.8%的血糖监测值为严重高血糖。但在2014年5月至2015年6月、2014年5月至2017年5月期间，高血糖发生率均显著降低（16.3% vs. 17.8%）。这表明实施住院患者多学科血糖控制管理项目显著减少了住院患者高血糖事件的发生，并改善了住院患者的护理流程、临床结局和安全性。这一临床路径实施的关键要素是制定住院患者血糖控制方案，建立多学科血糖控制团队，以及对医务人员进行持续教育。

临床路径在内分泌科患者血糖管理中的应用效果

在新加坡综合医院对住院患者实施的血糖管理（IGM）项目（图2）中，由糖尿病护理人员组成的多学科团队为患者提供管理建议，对24小时内血糖控制不理想的住院患者进行主动识别。经过干预后，患者的平均住院血糖值和平均日血糖值均显著降低。同时，高血糖事件发生率也显著降低（36.5% vs. 51.6%）。由于IGM计划的实施，更多患者接受了定期CBG监测，并观察到平均住院时间显著缩短了3.2天。这一研究表明，IGM计划可有效改善住院患者的血糖监测和控制，显著降低住院时间，从而提高护理质量和效率。

图2 IGM项目方案示意图

在泰国Taksin医院开展的一项前瞻性随机对照研究中，为了探讨临床路径的实施对因低血糖住院的2型糖尿病患者的影响，比较了按照低血糖临床路径接受治疗的33例（研究组）和按照低血糖常规治疗的32例（对照组）2型糖尿病患者的数据。发现实验组患者的平均住院时间明显低于对照组（3.94±1.03天 vs. 6.38±4.05天），同时，进行毛细血管血糖测定的平均次数也显著低于对照组。实验组出院后1个月和3个月内因低血糖再入院的比例也显著降低（6.06% vs. 34.38%）。此外，实验组的平均医疗费用较对照组有大幅降低（2743.58±1473.04泰铢 vs. 3687±3110.82泰铢）。该研究结果证实，对因低血糖住院的2型糖尿病患者按照临床路径进行治疗可以缩短住院时间，降低复发性低血糖的再入院率，并进一步带来更好的患者获益和经济效益。

临床路径在非内分泌科患者血糖管理中的应用效果

西班牙巴塞罗那圣十字-圣保罗医院评估了以基础餐时方案和护理顾问为基础的院内高血糖管理方案的有效性和安全性。该方案将基础餐时方案作为一个基本要素，根据患者特征估计剂量和初始胰岛素分布，并根据毛细血管血糖控制情况进行调整。在每个科室，糖尿病护理顾问监督方案的启动和制定。该方案在10个内外科室实施，将方案实施前的200名患者和方案实施后400名患者的住院期间和出院后90天的数据进行比较，并在方案实施12个月后，使用调查问卷来评估医院专业护理人员的满意度。结果显示，方案实施后，入院接受基础餐时方案治疗的患者比例更高（58%vs.9%）、患者住院期间餐前和睡前的平均血糖水平更低、患者发生高血糖的比例减少（36.3%vs.50.5%），发生低血糖的比例增多（15%vs.9%）。出院后3个月，方案实施组患者的HbA1c显著降低。由此可知，将糖尿病护理顾问专家作为高血糖管理计划的重要组成部分，可确保大多数因高血糖入院的患者接受基础餐时方案治疗，并改善患者住院期间和出院后的血糖控制情况。

在加拿大渥太华医院ICU开展的一项关于神经血管或头部损伤患者血糖控制的研究中，纳入了50例诊断为神经血管或头部损伤的患者。其中，干预治疗组的所有患者均使用标准化静脉胰岛素输注方案接受胰岛素治疗，血糖控制目标为7～9mmol/L。结果显示，与常规治疗组相比，干预治疗组达到血糖目标的中位时间更短，血糖在目标范围内的时间更长。而且，干预治疗组中的患者轻度和中度低血糖的中位发生率显著降低。这些结果表明，标准化静脉胰岛素输注方案提高了神经血管或脑损伤ICU患者血糖控制的安全性和有效性。

糖尿病足是一种严重的糖尿病并发症，可导致严重感染和下肢截肢。在一项关于糖尿病足临床路径的研究中，从2002年到2007年间，对939名入住国立大学医院（NUH）的糖尿病足患者实施了多学科糖尿病足团队结合临床路径管理，并评估了多学科糖尿病足团队结合临床路径对糖尿病足的治疗效果。结果发现，多学科团队结合临床路径的实施可有效缩短患者的平均住院时间（从20.36天降至12.20天），降低大截肢率（从31.15%降至11.01%）和糖尿病足并发症发生率（从19.67%降至7.34%）。

另外，在西班牙梅塞格尔综合大学医院，对糖尿病足住院患者实施多学科临床路径，对路径实施前后患者的大截肢/小截肢率、死亡率、住院时间、30天再入院率、经济成本等指标进行评估，并对患者进行满意度调查。发现实施该临床路径后，患者的大截肢率从17.4%降至9.7%，30天再入院率从9.3%降至6.5%，且患者医疗费用和整体经济成本较低。患者整体满意度达到95%。使用多学科临床路径对糖尿病足患者进行诊断和治疗，有效改善了糖尿病足住院患者的病情发展，降低了大截肢率，减少了整体经济成本。

结论与建议

临床路径管理是医院应对医保DRG付费改革的内在要求，人口老龄化下的慢性疾病作为潜在的并发症合并症也应在DRG临床路径管理中予以考虑。通过上述文献综述可以看到，遵循标准化临床路径实施院内血糖管理，将会降低医院和患者的经济成本，改善患者血糖控制的安全性和有效性。具体而言，对于患者，不仅可以优化住院患者的血糖控制，减轻患者经济负担，还可以降低患者死亡、感染和并发症发生风险，从而改善患者的疾病发展和预后，提高医疗质量。对于医院，可以缩短住院时间，降低住院费用，从而减少医疗成本，提升诊疗效率，同时降低并发症发生率和疾病复发率，进而提升患者满意度。

这一研究结果对医院在DRG付费和人口老龄化双重背景下，利用临床路径管理工具提升全院血糖管理能力和医院管理效率，具有借鉴意义。因此，建议医院应基于整合式医疗理念，将全院血糖管理的临床路径从单病种的综合管理过渡到全病组的精细化管理。