耗材管理：新时代的积极应对与全新筹谋

文/本刊记者 吴佳男

“低值耗材”控成本，“高值耗材”重规范，加强信息化管理水平，公立医院的耗材管理正步入新的阶段。

9月30日，国家组织骨科脊柱类耗材集中带量采购中选结果公布。此次集采是继心脏支架、人工关节后，国家组织开展的第三批高值医用耗材集采。

2019年7月底，国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案》，提出要完善分类集中采购办法，全国耗材集采由此开始展开。在国家层面组织的耗材集采之外，近年来地方版的耗材集采也在不断加速推进，各省区市先后出台高值耗材带量采购方案，以及组建省际、市际集采联盟，积极开展带量联动采购。

在医用耗材集采的“提速扩围”之下，公立医院强化耗材精细化管理，不断降本增效，成为其高质量发展的重要内容。

从零差率到集采纵深

回忆起2019年6月15日深夜的一些瞬间，北京老年医院副院长刘小鹏仍然很激动。

当天零时零分，北京市3700余家医疗机构同时启动医耗联动综合改革，广大医务人员彻夜未眠，系统均成功切换，这意味着北京地区的医疗机构彻底结束通过销售药品和医用耗材获得收入、补偿运行的历史，医院发展方式，也从由资源消耗规模扩张型向内涵质量效率型转身。

北京的这一医耗联动改革，其实是当年全国各地耗材“零差率”变革的一个缩影。在2019年7月印发的《治理高值医用耗材改革方案》中，明确要求在2019年底前，实现全部公立医疗机构医用耗材的“零差率”销售。

站在新医改的历史逻辑上来看，耗材“零差率”的推行，自然是国家在2017年全面取消公立医院药品加成之后的延续“动作”。同样，在国家医保局主导的药品集采取得了降低药价的丰硕成果之后，耗材集采在国家层面上，开始进入实质性推进阶段。

几年来，有关耗材带量采购的政策频出，耗材集采已然进入“纵深”。今年2月，国务院新闻办公室举行了国务院政策例行吹风会，国家医疗保障局、工业和信息化部、国家卫生健康委、国家药品监督管理局等机构相关负责人释放了多个推进耗材集采的重要信号。

一是集采“提速扩围”，推动集中带量采购常态化、制度化并提速扩面，其中，推进省际联盟的招采品种越来越多是主流趋势，核心要求则包括品种提速、集采覆盖领域扩面；二是给出骨科耗材、药物球囊、种植牙等高值医用耗材集采的具体时间表，各地推开省际联盟，根据以往实践成果研究新型方案，实现地方集采的联盟改革；三是原则上不追求最低价，以“确保降价不降质”，对相关耗材，针对特定的品种以及竞争格局来设置竞价规则；四是利用集采推动企业的新一轮研发创新。

“耗材集采势不可挡，降价大潮波及范围不断扩大。‘以量平价’，压缩医用耗材虚高的价格空间，使其回归医疗本质，将是接下来几年，各公立医院需要及时应对的重中之重。”华中科技大学协和深圳医院（深圳市南山医院）副院长黄曹告诉记者。对公立医院来说，深刻认识政策的指向，明确真正将医院保持公益性、医保可持续、提升医生积极性这三者有机结合至关重要。他强调，通过集采谈判，令相关耗材价格大幅下降，对缓解患者“看病贵”将起到大的作用。耗材集采和药品集采一样，都是致力于患者福祉，国家有行动，医院要有积极应对。

“以量平价”，压缩医用耗材虚高的价格空间，使其回归医疗本质，将是接下来几年，各公立医院需要及时应对的重中之重。

药耗同一 民生福祉

“药品和耗材是改革的重要突破口，挤出药耗水分，才能让医疗和百姓同向而行，也才能更好地为群众进行医疗服务。”

福建三明医改操盘手，福建省医疗保障局首任局长、三明市人大常委会原主任，现福建医改研究会副会长詹积富告诉记者，和药品一样，剔除耗材价格的虚高因素，也是还给全国1000多万白衣天使“蓝天白云”行医环境的重要举措。

他特别强调，三明医改，首先要感谢党中央的英明决策。詹积富介绍，2017年3月24日，国家领导人在中央全面深化改革领导小组第三十三次会议上曾指出，三明医改因调整医药目录、压缩药品耗材虚高价格，曾有质疑的声音，但党中央肯定了三明医改，这为后期坚定执行医改奠定了深厚基础。

2021年10月15日，国务院医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》，明确要求各省份要结合实际，细化完善推广三明医改经验。不久，国务院医改领导小组秘书处发布《关于抓好深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革实施意见落实的通知》，建立深入推广三明医改经验监测评价机制，定期调度各地工作推进情况。

在被接受采访的部分专家看来，近年来，医疗卫生改革有很多尝试，而唯一较好解决了医保困局的，就是福建三明的“三明医改”。其主要逻辑在于三方面，即医共体的建立和药品耗材“集采”、医生年薪制，甚至还包括按病种规定收费上限等。三者之间，医共体可避免采购垄断，“集采”在于挤出药物和耗材，甚至设备的价格水分，年薪制则有助于限制医护诊疗行为。

“从属性上来讲，医院不是营利性的企业，院长也不能成为厂长，医生也要成为真正的医生。”詹积富表示，近年来，三明医改过程中，药耗管控不断强化，但仍有可进步空间。例如，如果按原来模式预期，2021年，三明全市医药耗材采买金额应突破40亿元，但实际情况是，仅为十几个亿。所以，“仍在路上”。

不过，詹积富还表示，“集采”是不可逆的举措，也是医改路上绕不过的深水区。未来，三明医改和全国一样，将持续打破旧有格局。

“还是要一步一步来做，耗材比药品更复杂。”在詹积富看来，除了品规较难统一，高值耗材的采买与医院学科建设和稳定运营也息息相关，必须谨慎操作；而低值耗材，也占医院采购费用的10%以上，同样不容小视。

“从2009年新医改至今，推行药品和耗材零加成，进行药耗集采，在实现患者更多医疗福祉的同时，医务人员的服务价值也正逐步体现出来。”在刘小鹏看来，公立医院高质量发展阶段，持续强化精细化管理，实现科学成本管控，是必由之路。

1 高值耗材的集采将大大改变医院现有成本管控模式。

2 骨科耗材应用“水分”被挤出，将大大减轻患者诊疗负担。

3 耗材零加成和集采之后，骨科成本的精细化管控将是大势所趋。

集采逻辑 价值回归

“集采的进展和中国工业化发展息息相关。”有网友在知乎发贴表示，集采之所以药品先行，其核心在于中国化学的发展比材料和生物都好，更早解决了化学合成的“卡脖子”问题，且成本低，可规模化量产；而相关耗材后纳入集采，是因为品类较多，规格不一。随着材料产业发展，相关耗材得以有条件纳入集采范畴。

在他看来，这是药品和耗材集采先后推行的顺序问题。而基本逻辑，则是集采可以解决患者耗材应用的可及性问题。底层逻辑，则是实现医保安全。

一位网友也在跟帖中表示，集采谈判过程中，如果以医院食堂作比喻：多家竞标，最终中标的，将是质优价廉的产品，“食堂让渡了采购权，让每个人都能吃上有肉有菜的饭，而不是部分人吃牛排，其他人吃清水白菜”。

从2020年11月初，国家首次组织高值耗材冠脉支架集中带量采购，将相关产品价格从此前的约1.3万元降至700元左右，平均降幅93%；到2021年4月，国家组织人工关节集中带量采购，落地执行价格平均降幅82%；再到今年9月30日，国家组织骨科脊柱类耗材集中带量采购中选结果公布，平均降价84%。

“价格联动，成效明显。”国家医疗保障局价格招采司招采处处长董朝晖曾公开表示，近年来，我国每年关节置换数约为60万台，脊柱类手术100万台，骨科创伤类手术也达到100万台。自2021年开展骨科耗材集中带量采购后，人工关节价格从原来的3万～5万元下降到了5000～7000元，骨科创伤类耗材的价格正回归到合理水平。

“集采的底层逻辑各医院都懂。”一位不愿具名的业内专家告诉本刊记者，以往，医保目录非常巨大繁杂，很多相同有效成分的药物或相似的医疗器械都被收纳其中，从而引发这些药物或医疗器械之间的激烈竞争，需要大量的公关经费来推进己方的销售，过程中也就会有层层代理、层层加价的问题。而最后的结果，一方面是推动药物或器械的价格走高，另一方面是医保存在巨大压力。

“公立医院发展过程中首要的任务就是满足患者的诊疗需求，体现公益性。”上海胸科医院院长潘常青告诉本刊记者，耗材尤其是高值耗材集采，有利于推进医院的廉政建设和行风建设，也将更好地体现医者的温度。

“保持公立医院公益性，实现医保基金可持续，提升医务人员积极性和真实价值。”早在两年前，黄曹就曾思考过政策指向。他表示，腾空间、调结构，融耗材管理于医院运营大局，国家有了明确指向和动作，各医院要做的，便是马上行动，找到新的应对之法。

“改革牵一发而动全身。”刘小鹏多年来先后负责医院的医疗、科教、财务、医学工程等部门，当下还牵头医院“十四五”规划与高质量发展等项工作。在他看来，公立医院的功能定位、学科发展，以及成本管控等是系统工程。他介绍，近年来，北京老年医院实施的综合绩效改革，正助力医用耗材成本的精细化、科学化和信息化建设。

“随着DRG支付改革的持续推进，耗材正逐渐被医院当作成本来对待，选择性价比更高的产品，能帮助科室实现更好的绩效。”资深医药专家周君告诉本刊记者，无论是将更合适的耗材应用于患者，还是提高耗材周转率，均是回归价值医疗的本意，是将此前近乎商业的行为，转换为更纯粹的医疗行为。

医院应变 多措并举

绩效国考、DRG支付改革，以及以“业财融合”为核心的公立医疗机构经济管理年要求等政策影响下，高值耗材集采，正成为公立医院强化精细化管理的重要关注点。

数据显示，在耗材零加成与集采之下，近年来，医院对设备和耗材的预算及支出均有一定程度的减少。

不可否认，中国公立医院的发展壮大过程中，药品和耗材加成起到了一定的支撑作用。“但过去的就让它成为历史”。多数被采访者均表示，心脏支架从谈判前的1万多被砍价到700多元钱，一口种植牙等于一辆高端轿车价格的时代过去了，耗材管理旧格局已画上句点。而“争议”，最终都会平息，要总结但不必纠结，更重要的是把握当下和面向未来。

改革之初，刘小鹏曾经担心过其对医院业务和服务结构，甚至学科发展的影响，“因为毕竟涉及真金白银”。但最初一轮统计过后，北京老年医院的整体数据波动控制在了合理区间。当然，其对一些心血管和骨科专科医院，以及相关耗材占比较高的医院影响稍大一些。

“对小型医院影响可能大一些，对大型医院影响不大。”台州恩泽医疗中心主任梁军波也表示，因为耗材降价，或受厂商供货不及时等原因影响，小医院医生对高值耗材使用的动力会减弱。但这一事实，反而导致了另一结果的出现：相关患者会跑到大医院，大医院的患者量会有小幅增加。

“集采将对现有格局带来冲击、对现有供需关系带来改变。”黄曹强调，这应是短期现象，因为对医院来说，严控成本，保障医保资金使用“不过界”更重要，也符合医院发展的长远考量。

为更快避免此类现象出现，他建议国家相关机构和部门同步推出改革试点，借力DRG和DIP改革东风，进一步调高手术等医疗服务价格，让医院将结余医保资金用于医生、诊疗小组的奖励之上，打通“最后一公里”。而实现这一点，医院自身去推的话，压力会很大。

“对医院运营大盘没有大的影响，但对员工积极性稍有一点点影响。”潘常青表示，这种影响主要体现于医生诊疗理念和习惯需要转变，加之员工绩效的发放形式变化等。他解释，为此，医院管理团队要及时宣贯，引导员工向高精尖技术领域发展，更多诊疗疑难危重患者，以高质量诊疗赢得更高质量的运营效益。

“医生自身是有尊严和事业心，有职业荣誉感的，引导他们和医院同频共振，推动医院向更为良性的态势发展即可。”梁军波强调，当然，引导学科攻坚疑难危重症诊疗，不可避免地要引入高精尖技术和相关器械和耗材，而在这一点上，就是各医院要解决的新难题，即找到和医保部门“谈判”的合适方法和窍门。

也有专家表示，耗材零加成与集采，对医院是带来了一定的运营压力的。

一个明显的例证是：今年4月下旬，国家医保局官网通报了对武汉某大型三甲医院专项飞行检查的情况，认定该医院相关科室曾存在串换、虚记骨科高值医用耗材“骗保”。最终，该医院被罚近6000万元，同时骨科被限令停诊8个月。

在潘常青看来，从ERP到HRP，医院的资源管理需要不断突破和进阶。

智慧引领 模式创新

“借势集采，提升高值耗材的信息化管理水平是重中之重。”重庆医科大学附属第二医院院长赵晓东告诉本刊记者，“高值耗材的智能化管理要建成基础体系，一改过往的简单粗暴。”

近年来，其所在医院正在建设基于物联网技术，可分析医院组织行为的实验室。该实验室将通过对临床行为数据分析，进一步辅助医院理顺管理环节和诊疗流程，也将赋能不良医疗事件监测和耗材的全流程管理。赵晓东介绍，医院管理团队近期发现，高值耗材的“进销存”尚有一些不能准确对应的情况，医院正下大力气加强信息化管控，以对此进行深度整改。未来，随着外科能力的不断提升，医院还将进一步加大相关的规划和投入。

近年来，基于政策推动和医院精细化管理要求，SPD(医疗供应链管理)系统建设，成为各医院耗材采购和链程管理的重要着眼点和发力点。

“耗材采购和管理的智慧化、集约化是大势所趋。”刘小鹏介绍，SPD理念进入国内并不晚，但在各医院落地并不早。北京老年医院于2019年开始推行SPD，成为北京市的先行者之一。医院推行之后，相关经验于2020年成为北京市医管中心向业内同行推荐的市属医院管理创新项目。

“实现成本管控的预期效果，这是推行SPD的最大益处。”刘小鹏介绍，在医院内部管理层面，系统可实现“二级库”的高值耗材和智能柜的高效管理，用后结算，为科室主任提供医疗成本管控的精细化数据支撑，可最大程度降低运行成本和行风风险。他介绍，当多数耗材的管理细化到全流程可追溯后，医院的耗材占比已较之从前整体下降了6个百分点。

在刘小鹏看来，公立医院的功能定位、学科发展，以及成本管控是系统工程，牵一发而动全身。

“从ERP到HRP，医院的资源管理需要不断进阶。”来到上海胸科医院之前，潘常青曾在上海市第一人民医院工作多年，曾运用ERP（医院综合管理系统）强化医院耗材管理，在上海胸科医院，其带领管理团队将SPD和HRP（医院资源规划）列为重要管理工具，重点推进医院实现“人财物”“医教研”“护药技”管理的科学化、规范化、精细化。耗材管理，也是该系统的核心管理内容之一。

“医院耗材管理模式创新，一定要依存于医院整体发展战略。”梁军波本人是外科医生，特别关注医院的高精尖技术拓展。在他看来，国家进行耗材的集采是好事，可普惠于民。但从其所在医院的定位和发展方向上来看，持续推进手术能力和新技术应用是重要引擎。近年来，台州恩泽医疗中心发展的重心之一是提升手术能力。而与此相关，在保障医疗质量的前提下，如何引进或使用日新月异的耗材产品，实现耗材使用合理化，又能与医保部门之间达成相对的平衡，这非常考验医院管理团队的智慧。

“例如一个膝关节置换，一定要考虑全年用量；一个进口的电极使用，比如甲状腺肿瘤切除时要放单侧电极还是双侧电极，都是要锱铢必较的事情。”对于智慧化耗材管控系统建设，梁军波表示，因为隔行如隔山，单病种的好管理，但在细分学科的耗材管理上，要关注横纵向数据的比较和系统的不断完善。在这一点上，全国各医院均在探索之中。

“全流程可追溯，数量更准确，库存避免多积压。”达实久信总裁汤旭锋近年来和多家医院打过交道，对医院的耗材管理，尤其是手术室高值耗材管理有着个人独到的理解。在他看来，从此前的手工记账，到现在部分医院“部分”实现了耗材的智能化管控，接下来，各医院还要结合医院整体的区域定位、成本分析和未来目标不断调整战略。

“手术室耗材管理是关键点之一。”多年间致力于医院精益手术室建设的汤旭锋认为，各医院应将耗材管控系统建设融于医院成本管控大平台建设之中，针对采购、耗占比、病种和术式占比等进行全程监管，不断提升医院信息化水平。

“利用信息化，推进耗材使用的规范和补给机制的完善，也是实现手术室流程化和标准化，甚至是供应商及时供货的重要保障。”黄曹表示。

高值严控 低值做实

“全国各地对高值耗材价格有不同的定义。北京市将高值耗材基本定义为应用于人体，对医疗安全有严格要求，临床用量较大，单价超过500元的相关产品。”刘小鹏介绍，当下，对心血管、骨科、眼科晶体等高值耗材，北京老年医院除了严格遵守规定进行采购之外，更是建立了一套高值耗材监管和应用体系，尤其是对尚未开展政府集采的神经内科等科室相关高值耗材，实现了全流程可追溯的同时也加大了行风管理力度。

2021年，政策推动下，部分省份探索了临床检验试剂的集中带量采购，如安徽、河南等；山东、江西也已将临床检验试剂纳入挂网范围。安徽省选择了免疫诊断领域市场规模较大的细分领域——化学发光试剂，共有包括5大类23小类145个产品。其中，13家企业的88个产品中选，相关产品价格平均降幅达47.02%。而广东等11个省份，则开展了对新型冠状病毒（2019-nCoV）检测试剂的联盟采购。其中，核酸检测试剂、核酸快速检测试剂、IgM/IgG抗体检测试剂、总抗检测试剂价格平均降幅分别约为37%、34.8%、41%和29%。

此外，除了医学检验相关试剂，口罩、防护服、消毒物资等耗材的集采，也正成为各医院在低值耗材领域，成本管控的突破口。

2020年1月，北京老年医院经过前期调研和招标，实现了医学检验多类试剂的集采；同年2月，仅一个月过去，就实现了相关耗材降价10%。同步，医院建成了精细化试剂成本管理信息平台，实现了试剂的全程可追溯：用后结算、零库存，检验人员刷脸打开终端智能柜等功能得以实现。此外，SPD平台建设也大力促进该院检验科ISO-15189认证体系建设的推进。

2019年下半年，黄曹带领华中科技大学协和深圳医院团队，进行了部分生化试剂采购谈判。主要做法是，抛开深圳市的试剂供应商，直接和广东省的供应商谈判，最终于同年8月，产品价格实现10%～20%不等的降幅。半年时间内，为医院节约300余万元成本。

北京老年医院近年来不断创新低值和高值耗材管控机制，旨在助力医院精细化管理整体战略的实施。

“这一做法，要结合设备采购。”黄曹解释，医院购买设备时必须考虑耗占比，统筹规划，可避免设备购买的财政资金与支付检验项目的医保资金这二者之间的割裂。

“低值耗材很多是‘不可收费’，但于医院成本管控意义重大。”刘小鹏解释，除了相关试剂，例如外科换药的纱布、止血布等用量大的低值耗材，同样要进行精细化管理，因为这些耗材，甚至可能占到某些专科擅长医院耗材比的30%。

中日友好医院现任医学工程处处长曾担任护理部主任多年，她于2020年8月被任命为医院医学工程处负责人。护理出身的她格外关注临床耗材的使用与管理。2021年，在医院的支持下，医工处耗材管理团队通过对比、分析、沟通、论证以及与多家供应商的价格谈判，最终实现了口罩的带量采购：将同年的全年口罩预期数百万使用量报出后，供应商积极响应，最终，仅此一项，医院年节省支出超过400万元。

2021年至2022年上半年，中日友好医院还进行了防护服等无纺布耗材、输液器等耗材的带量采购均实现了较大比例的价格下降；接下来，消毒用品和试剂等物资的“带量”调研也已接近尾声，即将启动。

医院耗材与设备采购、管理，主要负责部门是医学工程处（部）。近年来，包括刘小鹏、黄曹等人，均感觉到身上的责任越来越重大。

赵菁也坦承，要学习和探索的领域越来越多。在她看来，耗材院内集采之初，中日友好医院医学工程处团队也曾捏把汗，担心各种问题出现。所幸，最终过渡平稳。

适应医院高质量发展需求，多管齐下，继药品之后，耗材的管控机制亟待完善和创新。

筹谋未来 多方联动

未来，不只目前纳入集采的心脏支架、人工晶体和骨科关节等高值耗材，可预期，将有更多科室的低、高值耗材被纳入集采。

如何筹谋当下，启示未来，各医院主要管理者和管理团队需要进行深度考量和规划。

“和药品一样，耗材也离不开合理科学的管理机制建设和统一的调度。”在汤旭锋看来，更为精细化的耗材管理，将在医院当下和未来的整体决策中，占据越来越重要的地位。

他强调，近年来，零差价、集采和DRG支付改革推动下，借力新型诊疗技术和物联网技术的应用，医院的耗材过程管控和编码统一将大大加速，加之采购和结算系统的不断完善，相关数据将推导出更精准的医院科室耗占比、术式占比，为医院学科建设和运营的高质量提供重要参考。

在如何保持，甚至提振改革过程中医务人员工作积极性这一问题上，梁军波表示，改革前，医生的诊疗行为会受到各种各样的干扰，甚至会产生或多或少的“动作变形”。而这一“变形”，不是医生自身的问题。曾经，伴随业务量的上升，医务人员工作积极性持续走高，但结果是医疗风险也同步加大。改革后，医院管理团队应及时更新员工绩效分配方案。为此，台州恩泽医疗中心实行多年的方案在过往、当下，也将在未来持续发挥作用：绩效按月度、季度、半年和全年综合评价数据进行发放，固定薪酬占据60%～70%。

“任何一项改革的推进，都需要执行者贯彻落实与推进。”黄曹强调，有预见的医院管理者，应带领医院更早适应大的变革。在强调过这一点之后，他转而提出自己一个不大不小的期望：无论低值抑或高值，多数耗材其实可以“走物流”，因为这将大大提升供应链的效能。当然，为规避随之而来可能出现的医疗风险，国家有关部门可以“边试边做”，进一步完善物权法和民事法领域相关条款，以此更好支撑医院变被动为主动，实现管控成本不断下降的目标。

“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。”这是二十大对医药卫生体制改革的新定调，为全国下一步医改指明了方向。

詹积富对大会的这一表述颇感欣慰。

近年来，詹积富先后承担了国医办全国医改培训班几十期的主讲任务，应邀为北京、上海、天津、重庆、广东、河北、青海、西藏、新疆等20多个省区市介绍三明医改经验。

“至关重要的是，建立一整套联动医保、医疗和医药服务体系，建成围绕百姓健康状态监察和反馈的新机制。”詹积富在采访中，呈现出如下一整套新时代健康保障的四个新体系。

一是政府办医责任体系，二是医疗保障服务体系，三是健康管护组织体系，四是健康效益考核评价监督体系。要清醒认识到医疗医药是市场规律失灵的、特殊的民生领域，具有很强的专业性、隐蔽性、垄断性。政府要把准定位，把医保、医疗、医药作为公共产品向人民群众提供，切实发挥政府主导作用，厘清职责，承担应有的责任。要让“院长不愁没钱花，有钱不乱花”；要建立县乡村人财物一体化的健康管护组织；要彻底斩断药品耗材灰色利益链条；要把医保基金从仅用于治病上升到健康；要实行工资总额核定下的全员岗位年薪制和健康效益考核评价监督体系。

将人均期望寿命、人均医疗总费用、人均财政投入金额、地区年度医疗总费用增长幅度、年均个人支付医疗总费用，以及居民健康效益考核多项指标纳入考核，各省区市的医疗卫生机构，将“扬鞭自奋蹄”。

需要“扬鞭自奋蹄”的事，事关每一家医院。赵菁告诉本刊记者，近期，北京市在医保管理部门牵头的耗材带量采购的基础上，支持医院牵头开展专科耗材带量，并鼓励医院间自发组织开展耗材“院际团购”。

“医院高质量发展和患者诊疗福祉，紧密相连。”赵菁最后表示。