肋间神经阻滞麻醉在乳腺手术中的应用效果分析

杨丽萍（昆山市中医医院甲乳外科，江苏 昆山 215300）

目前，临床仍有大部分乳腺疾病需通过手术切除活检进行明确诊断与治疗，但由于手术方式属于体表浅表手术，在手术麻醉方式的选择上仍存在争议［1-2］。以往临床多选择局部浸润麻醉，通过对手术切口周围注射局麻药物，虽能达到一定的镇痛效果，但对于部分病灶较多且病灶较深的患者来说，由于镇痛效果不佳经常需多次加用局麻药，这不仅延长了手术时间，还增加了患者的痛苦［3-4］。近年来，随着超声技术在临床麻醉中的不断应用，肋间神经阻滞在超声技术的引导下可通过直视神经、血管、穿刺针位置及局麻药物扩散的情况，从而获得满意的麻醉效果并能减少药物不良反应的发生［5-6］。本研究探讨肋间神经阻滞麻醉在乳腺手术中的应用效果，旨在为临床麻醉方式的选择提供参考意见。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年11月至2021年10月我院收治的乳腺手术治疗的104例患者，根据麻醉方式不同分为A和B组各52例。A组年龄24～55（35.98±4.24）岁；体质量指数（BMI）18.9～24.1（21.25±1.32）kg/m2；手术时间（37.35±5.42）min。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级30例、Ⅱ级22例；手术类型：乳房肿块切除活检46例，钼靶导丝定位下钙化灶切除活检1例，乳管镜导丝定位下乳腺区段切除术5例。B组年龄25～56（36.93±4.32）岁；BMI 18.9～24.1（21.37±1.33）kg/m2；手 术 时 间（36.44±5.03）min。ASA分级：Ⅰ级31例、Ⅱ级21例；手术类型：乳房肿块切除活检39例、钼靶导丝定位下钙化灶切除活检4例、乳管镜导丝定位下乳腺区段切除术9例。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）均确诊为乳腺良性病变者；（2）均接受乳腺手术且无手术禁忌证；（3）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）临床资料完整。排除标准：（1）对麻醉药物过敏者；（2）严重肝、肾功能障碍者；（3）近期内使用过镇痛、镇静药物者；（4）存在精神功能障碍无法完成评分；（5）合并恶性肿瘤及严重心血管疾病患者。

1.3 麻醉方法A组接受局部浸润麻醉，具体如下：选择生理盐水稀释后的0.5%盐酸利多卡因，先在病灶表面皮内推注局麻药，形成皮丘，然后经皮丘刺入皮下，在病灶周围分层注射麻药，阻滞神经末梢，每次注射前都应回抽防止局麻药误入血管。B组接受肋间神经阻滞麻醉，具体如下：取仰卧位，患侧上肢外展、肘部屈曲，手靠头摆放，充分暴露肋间隙，常规进行消毒铺巾。根据乳房病变的位置确定穿刺的肋间，在患侧腋中线处将左手的中指和食指分别置于肋骨的上缘和下缘，选择0.5%盐酸利多卡因并于食指上缘进针，当针尖碰到肋骨，注射局麻药少许浸润肋骨骨膜，然后将针尖在肋骨上逐渐下移，滑向肋骨下缘时有落空感，回抽无血液，即注射局麻药2 ml。依次自上而下做肋间神经阻滞，4～5个肋间阻滞后，用针尖测试病变处皮肤出现麻木感后，即可进行手术。

1.4 临床观察指标（1）对比两组麻醉起效时间。（2）对比两组麻醉有效镇痛持续时间。（3）对比两组术中（T0）及术后不同时间点[术后1 h（T1）、术后2 h（T2）、术后4 h（T3）]的视觉模拟评分（VAS）及Ramsay镇静评分，VAS：0分表示无疼痛；1～3分表示轻微疼痛，患者能忍受；4～6分表示中度疼痛，已影响到睡眠，尚能忍受；7～10分表示强烈疼痛，无法忍受。分值越高，疼痛越强烈。Ramsay镇静评分：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，可听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为睡眠状态，反应迟钝，需较强刺激才有反应；6分为对刺激无反应。1分为镇静不足；2～4分为镇静适中；5～6分为镇静过度。（4）统计两组恶心呕吐、头晕及呼吸抑制等不良反应发生率。

1.5 统计学处理数据采用SPSS 23.0统计学软件进行处理，计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组起效时间比较A组麻醉起效时间（4.34±1.27）min，B组为（4.05±1.85）min，两组比较，差异无统计学意义（t=0.932，P＞0.05）。

2.2 两组有效镇痛时间比较B组有效镇痛持续时间长于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组有效镇痛持续时间比较（±s，h）

表1 两组有效镇痛持续时间比较（±s，h）

组别B组A组t P n 52 52有效镇痛持续时间3.48±0.42 1.58±0.37 24.478 0.00

2.3 两组VAS、Ramsay镇静评分对比B组T0～T3各个时间点VAS均低于A组，Ramsay镇静评分均高于A组（P＜0.05）。见表2、3。

表2 两组不同时间点VAS比较（±s，分）

表2 两组不同时间点VAS比较（±s，分）

组别A组B组t P n 52 52 T0 5.18±0.45 2.13±0.37 37.753 0.00 T1 3.38±0.62 1.54±0.33 18.891 0.00 T2 6.84±0.68 1.89±0.52 41.698 0.00 T3 6.12±0.63 3.56±0.72 19.296 0.00 F 161.806 166.418 P 0.00 0.00

表3 两组不同时间点Ramsay镇静评分比较（±s，分）

表3 两组不同时间点Ramsay镇静评分比较（±s，分）

组别B组A组t P n 52 52 T0 2.52±0.47 1.88±0.45 7.093 0.00 T1 2.58±0.27 2.05±0.24 5.580 0.00 T2 2.69±0.31 2.46±0.35 3.547 0.001 T3 2.37±0.28 2.14±0.27 4.264 0.00 F 28.113 33.090 P 0.00 0.00

2.4 两组不良反应比较B组不良反应总发生率（5.77%）略低于A组（7.69%），但无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着人们对自我保护意识的增加及对乳腺疾病的重视，越来越多的乳腺疾病被诊断出且大部分多为良性，根据流行病学统计显示，每年罹患乳腺疾病的发病率以5%～20%的速度上升［7-9］。由于乳腺位置较为特殊，在实行手术治疗时会受到疾病类型、位置及局麻药物安全剂量的限制，从而无法获得最佳的麻醉效果，导致镇痛效果不理想从而影响预后恢复［10-11］。

传统针对乳腺手术多选择局部浸润麻醉，但由于该方式会导致局部压力增高，引起乳腺组织水肿，造成对病灶的定位相对困难，从而增加了手术的难度［12-14］。随着神经麻醉技术的发展，肋间神经阻滞具有镇痛效果好、苏醒时间快等优势被广泛应用于乳房或胸壁手术的麻醉中。罗哌卡因是肋间神经阻滞麻醉中最为常见的麻醉药物，其属于长效酰胺类局麻药，具有较高的脂溶性、麻醉效能及清除率，更适合于镇痛［15］。本研究结果显示，B组有效镇痛持续时间长于A组，提示肋间神经阻滞麻醉应用于乳腺手术中效果较佳。肋间神经阻滞麻醉还可以降低全身麻醉药物的联合用量，使得患者在术中更加平稳，术后恢复更快。本次对镇痛及镇静效果进行分析发现，B组T0～T3各个时间点的VAS均低于A组、Ramsay镇静评分均高于A组，提示肋间神经阻滞麻醉应用于乳腺手术中具有较好的镇痛、镇静效果。分析原因可能为肋间神经的外侧皮支于腋中线至腋前线分出，因此在腋中线做阻滞取得更理想的麻醉效果，且该处无背阔肌及胸大肌覆盖，肋间隙容易触摸清楚，方便操作。此外，在切除靠近乳房上缘的病变时可加做锁骨上神经分支的阻滞，一般在第二肋骨中点的下缘阻滞支配胸壁上部的分支，以达到较好的镇痛效果。本研究显示，两组不良反应发生率对比无显著差异，但肋间神经阻滞麻醉有可能造成气胸、血胸等并发症，这与患者自身的情况、操作者的水平经验存在一定的关系，故对于部分肥胖的、肋间隙触摸不清的患者可借助B超引导下肋间神经阻滞以获得满意的临床麻醉效果。

综上所述，与常规局部浸润麻醉相比，肋间神经阻滞麻醉应用于乳腺手术中效果较佳,不仅能延长麻醉药物的镇痛时间，还可以明显减轻术中及术后疼痛，有较好的镇静效果，且没有增加不良反应的发生率，值得临床推广应用。