米非司酮联合屈螺酮炔雌醇片治疗药物性流产不全的临床观察

邓志刚，谌贵灵，唐会华（南昌市生殖医院，江西 南昌 330000）

药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施，目前临床应用的药物为米非司酮和米索前列醇［1］。近年来随着高危早期妊娠（如早期妊娠低龄化、瘢痕子宫、多次流产史、对手术流产恐惧和心理顾虑）的攀升，人工流产手术难度、风险极大，越来越多早期终止妊娠患者选择药物流产，而药物流产主要并发症之一流产不全。不全流产是指妊娠产物部分排出体外，尚有部分残留于宫腔［2］。阴道出血时间长达15天以上，超声检查提示宫腔内强回声或混合性回声，周边伴或不伴血流信号，血β-HCG阳性可以确诊［3-4］。一旦确诊，常考虑再次手术清宫术，此时宫内残留组织机化，与子宫内膜粘连紧，手术清宫术是有创操作，近期易引起子宫内膜受损，急性子宫内膜炎、盆腔炎，甚至子宫穿孔等并发症风险，远期影响有宫腔粘连，宫颈粘连，慢性盆腔炎，月经失调，继发性闭经，继发性不孕［5］。而米非司酮联合屈螺酮炔雌醇片（优思明）用于治疗药物流产不全大大减少了再次清宫术，避免了清宫术有创操作带来的各种并发症的发生。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021年3月至2022年3月我院及合作医院收治的流产不全患者100例，年龄18～35（26.95±1.64）岁；孕周6～8（7±1.23）周；孕次1～5次；产次0～4次，其中未产史35例、顺产史43例、剖宫产史22例。在充分告知药物保守治疗和再次清宫术利弊的前提下，按自愿原则分成研究组和对照组各50例。两组在年龄、孕周、产次、检查等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）早期妊娠6～8周药物性流产终止妊娠患者；（2）药物性流产后半月复查彩色多普勒提示宫腔残留＜2.5 cm，血清绒毛促性腺激素β-HCG值50～1 000 MIU/ml诊断流产不全患者；（3）无米非司酮、屈螺酮炔雌醇片（优思明）及清宫手术禁忌症。排除标准：（1）异位妊娠患者；（2）米非司酮禁忌症者：肾上腺素及其他内分泌疾病，妊娠合并皮肤瘙痒史，血液病，血管栓塞史；（3）甾体激素避孕药屈螺酮炔雌醇片（优思明）使用禁忌症：严重心血管疾病，内分泌疾病，急慢性肝炎或肾炎，哺乳期者，部分恶性肿瘤、癌前病变，精神病患者，严重偏头痛反复发作者，（4）重度贫血、严重肝、肾功能障碍者，凝血功能障碍者。

1.3 方法研究组患者检查血常规、凝血功能、肝肾功能正常，给予米非司酮50 mg，口服，2次/天，共6天，停米非司酮后服用屈螺酮炔雌醇片（优思明），1片/次，1次/天，连服21天后停药。告知患者服用优思明期间禁止漏服，否则会引起阴道不规则出血。待月经复潮干净后复查阴道彩色多普勒及血B-HCG值是否正常。如宫腔内异常回声、血B-HCG值下降不明显则考虑行清宫术。对照组30例均在腹部彩色多普勒监护下行清宫术，将清宫刮出物送病理检查，见少量绒毛、蜕膜、退变组织。

1.4 临床观察指标对比两组治疗效果，有效：服药后阴道出血停止，月经复潮干净后复查阴道彩色多普勒提示宫腔异常回声团块消失，子宫内膜线正常，血B-HCG值小于5.0 MIU/ml。无效：持续阴道出血，B超提示宫腔异常回声团块，血B-HCG值大于5.0 MIU/ml。比较两组阴道出血时间（研究组从服用米非司酮开始，对照组从再次清宫开始，至阴道出血停止时间）；观察两组月经复潮情况；比较两组患者术后并发症发生情况（宫颈管粘连、宫腔粘连）。

1.5 统计学处理数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较研究组治疗宫腔残留有效49例，有效率98%，无效1例（服药21天后阴道出血仍未停止复查B超宫内异常回声光团未消失，血HCG 102 MIU/ml）在腹部彩色多普勒下行清宫术，因服用非司酮和屈螺酮炔雌醇片（优思明)清宫手术顺利，宫内残留组织容易刮出，阴道出血在残留组织刮出后5天停止。对照组清宫术治疗宫腔残留有效48例，有效率96%，无效2例在宫腔镜检查下再次行清宫术。两组有效率比较，无显著差异（P＞0.05）。

2.2 两组阴道出血时间比较研究组阴道出血时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组阴道出血时间比较[n(%)]

2.3 两组术后月经复潮情况比较研究组月经恢复时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后月经复潮时间情况比较[n(%)]

2.4 两组术后并发症发生情况比较研究组未出现宫颈管粘连、宫腔粘连情况，而对照组出现宫颈管粘连2例、宫腔粘连1例，差异有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后宫腔粘连发生情况比较[n(%)]

3 讨论

终止早期妊娠为意外妊娠、疾病等原因而采用的一种补救措施，包括手术流产和药物流产两种方法。近年来重复人流，高危流产人群的增加及手术医生的技术水平差等因素，同时基于早期妊娠患者对人工流产手术恐惧、焦虑等心理障碍，越来越多的早孕患者意愿终止妊娠选择药物性流产，而药物流产易导致流产不全、出血时间长、宫腔残留组织机化，与宫壁粘连致密，如药流后出血时间长，继发引起宫内感染，盆腔炎症，合并贫血，临床处理比较棘手。临床中多采用再次清宫或者宫腔镜手术，但再次清宫不能保证是否吸刮干净。清宫术作为经典的治疗方案，有效率高，但存在手术风险，清宫过程可能损伤子宫内膜，导致感染扩散，造成盆腔炎或者子宫内膜炎，甚至造成子宫穿孔、腹腔脏器损伤等严重后果，清宫术后发生宫腔粘连、宫颈管粘连等并发症也随之增长，对患者身体带来伤害，甚至引起习惯性流产或者不孕，手术过程给患者也带来巨大的精神负担，给患者生活带来巨大压力［5］。同时术后常导致一些妇女发生卵巢功能紊乱而出现月经异常,甚至月经量少、闭经，最终有卵巢早衰的征象［6］，医疗纠纷也因此随之而来。药物保守方法米非司酮联合屈螺酮炔雌醇片（优思明）治疗流产不全可避免再次刮宫对子宫内膜的损伤，缩短阴道流血时间，同时促进月经及时复潮。

米非司酮是一种类固醇类的抗孕激素制剂，黄体酮受体（PR）拮抗剂，与PR结合能力比黄体酮强3～5倍，使黄体酮失去生理活性、子宫内膜的蜕膜化无法维持，致使胚胎停止发育［7］。国内外均有研究报道，米非司酮用于终止早期妊娠，不全流产及稽留流产等治疗中取得了较好的效果［8-11］，其有效率范围为61.6%～100%［12］米非司酮使早孕期蜕膜细胞粗面内质网和线粒体明显肿胀，影响蜕膜及滋养层细胞，改变绒毛蜕膜分泌功能及组织细胞结构，促使蜕膜细胞变性坏死［13］。由于药物流产不全后宫腔残留的绒毛仍然有生物活性，引起阴道持续性出血。米非司酮能抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，对绒毛的作用是直接的。此外，米非司酮还可以促进内源性前列腺素的合成，有效促进宫颈软化，加强宫缩使宫内残留组织排出。同时米非司酮具有弱的抗雌激素的特性，影响子宫内膜修复，导致阴道出血时间延长，故停用米非司酮后加用避孕药可以促进子宫内膜修复，减少阴道出血时间，促进月经及时复潮。屈螺酮炔雌醇片（优思明）是雌、孕激素组成的复方短效避孕药，每片含屈螺酮3.0 mg，炔雌醇0.03 mg，不仅避孕效果显著，通过抑制下丘脑释放促性腺激素（GnRH），使垂体分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）减少，同时直接影响垂体对GnRH的反应，不出现排卵前LH高峰，故不发生排卵。改变子宫内膜性状及输卵管功能，干扰受精卵着床［1］。同时可以有效减少药物性流产术后出血时间，促进月经及时复潮，减少痛经、月经失调以及术后宫腔粘连的发生。药物流产后口服屈螺酮炔雌醇片（优思明），其中的孕激素可限制雌激素的促内膜生长作用，雌激素可预防用药过程中孕激素的突破性出血，停药后子宫内膜完全脱落后止血［1］。促进月经及时复潮。

本文研究示，物流产不全患者口服米非司酮联合屈螺酮炔雌醇片（优思明）疗效可靠，能有效降低再次清宫率，避免再次清宫术引起的严重并发症，值得在临床推广应用。