经方治疗咳嗽的验案4则

黄伟旋，沈维增

（南方医科大学附属深圳宝安医院，广东 深圳 518101）

咳嗽在临床上属于常见的呼吸道症状表现，其发生原因主要是患者气管、支气管黏膜、胸膜受到炎症刺激、物理刺激或化学刺激，导致声门关闭、呼吸肌收缩、肺内压升高，进而引起咳嗽。咳嗽若不能得到及时治疗，可转变为慢性咳嗽，给患者带来较大的痛苦。咳嗽在多种呼吸道病变中都较为常见，如肺部炎症、呼吸道感染、支气管哮喘等。以往临床上在治疗咳嗽时主要以西医疗法为主，但存在副作用明显、易出现耐药性、依赖性等问题。中医治疗咳嗽历史悠久，具有疗效确切、安全性高、无依赖性、费用低等优点。《伤寒杂病论》《温病条辨》等医学典籍对咳嗽的治疗均有所提及。现阶段，中药经方在咳嗽的治疗中越来越受到重视。本文主要结合我的老师沈维增主任的经验，对中医治疗咳嗽的几种有效经方进行探究，现介绍如下。

1 五苓散加味治疗膀胱咳

咳嗽所致压力性尿失禁在临床上与中医提及的膀胱咳具有相似性，老年女性是膀胱咳的主要发病群体。在对膀胱咳患者进行治疗时，沈维增主任常用五苓散加味。

病案：患者杨某，女，60 岁，门诊号：0000072680，首次就诊时间：2016 年12 月13 日。其自诉有咳嗽、频繁尿失禁、喘气急促等症状，病程10 d，发病原因是10 d 前感受寒凉，引起咳嗽、气急症状，且咳嗽频繁、剧烈，咳嗽时伴尿失禁。其舌淡红、苔白，大便异常，睡眠质量差。该患者既往有支气管哮喘病史，长期使用雾化吸入剂及抗哮喘药物治疗。中医辨证诊断：膀胱咳，由膀胱气化与肺气失调所致，方用五苓散加味，处方如下：茯苓、猪苓各30 g，泽泻20 g，桂枝、炒白术各15 g，陈皮、款冬花、苦杏仁、射干各10 g，蝉蜕5 g。水煎服，每天服1 剂，分2 次服用，共服4 剂。4 d 后该患者回院复诊，此时其咳嗽、气急得到显著改善，尿失禁完全消失，但用药后出现咽喉痒、夜间打喷嚏的情况。于方中加麻黄、炙甘草，继续治疗5 d，后其病情痊愈。

按：膀胱咳的发病原因主要与膀胱失约有关。膀胱与肺之间存在关联性，膀胱与肺的气机可相互影响。肺气失宣可导致膀胱气化失常，使患者出现排尿异常的情况，而膀胱气化失常也会引起肺气失宣，使患者出现咳嗽症状。咳嗽、排尿异常合并发作被称为膀胱咳。从现代医学角度分析，咳嗽时出现压力性尿失禁主要是因为咳嗽时胸腔压力较高，导致腹腔及盆腔压力升高，作用于膀胱，造成膀胱内尿液向外溢出，若患者伴有尿道口括约肌收缩力下降，就会导致膀胱内尿液溢出，出现压力性尿失禁[1]。压力性尿失禁是指由于各种原因导致腹压增加，在逼尿肌不收缩的情况下，膀胱内的压力大于尿道压力，从而出现尿液不自主流出的一种病症[2]。此病多由分娩、绝经后雌激素水平降低及盆腔手术等引起[3]。压力性尿失禁虽然不会威胁患者的生命安全，但可对其生活质量造成严重影响，一些患者甚至会出现心理问题。西医治疗压力性尿失禁主要是根据病因及患者病情的严重程度予以盆底肌锻炼、电刺激、药物治疗、手术治疗等，然而无论是哪种治疗方法，效果都不够理想，有时还会出现一些副作用。《伤寒论》对五苓散经方进行描述时，指出五苓散具有通阳、化气、行水之功效，可有效改善膀胱气化异常，是治疗膀胱咳的代表方剂[4]。众多研究学者都指出用五苓散治疗膀胱咳效果显著。朱云达[5]研究指出，气松会导致尿液无法控制，自动流出体外，此时可采用人参以补气，而在改善肺气方面则需借助五苓散这一经方，采用五苓散+ 人参治疗膀胱咳疗效确切。膀胱咳患者存在膀胱气化失常的情况，采用五苓散加味治疗可起到健脾利水、渗湿通阳、化气行水、通力达表的功效，能有效改善患者膀胱的气化功能。除此之外，为了起到化痰、润肺的效果，还可在方中加入苦杏仁、陈皮、款冬花、射干等中药，以此来针对性地改善患者的病情，达到最佳的治疗效果。

2 麻杏石甘汤加味治疗肺热郁闭型咳嗽

麻杏石甘汤在临床上常用于治疗汗下后病变由表入里、寒邪入侵、肺气上逆等病变，用药后可有效改善患者的咳嗽气喘、汗出口渴、苔黄、脉数等表现，达清热止咳、宣肺平喘之功。针对肺热郁闭型咳嗽患者，用麻杏石甘汤加味治疗可取得理想疗效。

病案：患者黄某，男，6 岁3 个月，2021 年11月12 日通过微信视频问诊。患儿母亲诉患儿反复发热4 d，最高体温达39℃左右，咳嗽，痰不易咳，腹胀，纳差，4 d 未解大便（用多次开塞露无明显缓解），无鼻塞、流涕、咽痛；舌红，苔黄。该患儿曾在我院儿科急诊就诊，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）核酸检测（-），予以氨酚伪麻那敏分散片和利巴韦林喷剂治疗，无明显效果。西医诊断：急性支气管炎；中医辨证属咳嗽，肺热郁闭型，治以宣肺清热、化痰通便，方用麻杏石甘汤加味，处方如下：蜜麻黄5 g、生石膏15 g、苦杏仁5 g、生甘草5 g、枳实5 g、生大黄5 g、桔梗5 g、牛蒡子5 g、柴胡10 g、黄芩5 g、炒莱菔子10 g。水煎服，每天服1 剂，共服2 剂。该患儿服用2 剂后热退，大便通畅，胃纳好转，咳嗽基本消失。

按：现阶段中医在治疗咽炎、支气管炎、肺炎等呼吸系统疾病时，常用麻杏石甘汤[6-9]。研究指出，麻杏石甘汤治疗社区获得性肺炎肺热型疗效值得肯定，可有效降低患者体内降钙素原（PCT）的水平[10]。动物实验证实，在干酵母致大鼠发热模型的治疗中应用麻杏石甘汤，可起到解热的作用，减轻大鼠的炎症反应及咳嗽症状，提示麻杏石甘汤具有抗炎、解热、镇咳的作用。对于感染肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌而发病的肺热郁闭型咳嗽患者，麻杏石甘汤可起到良好的抑菌效果；针对流感、副流感病毒所致的咳嗽症状，麻杏石甘汤也具有较好的抗病毒作用[11]。研究指出，肺热郁闭型咳嗽患者若存在A 型流感病毒感染，会出现肺部炎症反应，引起肺部结构异常，而采用麻杏石甘汤治疗疗效较好[12]。《伤寒论》中说：“发汗（下）后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。麻杏石甘汤可辛凉宣泄、清肺平喘，主治外感风热，或风寒郁而化热，热壅于肺，而见咳嗽、气急、鼻煽、口渴、高热不退、舌红苔白或黄、脉滑数者。在本方中，石膏甘寒，麻黄辛温，石膏的用量常是麻黄的数倍以上。一般情况下，针对成人患者，石膏:麻黄的用量比为5:1；针对小儿患者，石膏: 麻黄的用量比为3:1。辛寒的石膏可有效克制麻黄的辛温性质，更好地发挥平喘、宣肺的作用[13]。方中的杏仁可止咳平喘，甘草可和中缓急。诸药合用，共奏辛凉宣泄、清肺平喘之功。

3 小青龙汤加味治疗肺寒型咳嗽

肺寒型咳嗽的病因多为肺阳气不足，寒邪过盛，临床上多采用小青龙汤进行治疗，以发挥辛温止咳、温化解表、宣肺化痰的作用[14]。从现代药理学角度分析，小青龙汤具有良好的抗组胺作用，可抑制免疫球蛋白E（IgE）。研究指出，用小青龙汤治疗支气管哮喘，可发挥解痉、平喘、抗炎、解热、抗过敏的作用[15]。沈维增主任采用小青龙汤加味对1 例肺寒型咳嗽患者进行治疗取得了理想疗效。

病案：患者傅某，女，44 岁，门诊号：0077632327，初诊时间：2021 年5 月31 日。该患者自主诉近2 个月频繁出现咳嗽症状，原因是2 个月前曾受凉，多次服用中药治疗，但症状反复。刻下症见：咽痒，咽部异物感，咳少量白痰，无鼻塞、无胸闷，无发热，纳眠可，大小便失调，舌淡红，苔白，脉细。中医辨证诊断：咳嗽，外寒内饮证，方用小青龙汤加味，处方如下：白芍15 g，桂枝、甘草、五味子、法半夏、射干、桔梗、旋覆花、杏仁、浙贝母各10 g，干姜5 g，细辛3 g。水煎服，每天服1 剂（分早、晚2 次温服），共服5 剂。2021 年6 月6 日对该患者进行电话随访，显示其咳嗽症状完全缓解。

按：小青龙汤出自《伤寒论》，具有解表散寒、温肺化饮之功效，主治外感风寒、内停水饮引起的恶寒发热、无汗、咳嗽喘促、痰多而稀，或身体疼重、肢而浮肿、舌苔白、脉浮或浮滑。本方中以麻黄为主药，其味甘、辛，气寒，轻清而浮，可利水、平喘、发汗，配伍桂枝、芍药可调和营卫、通阳宣肺。方中干姜、细辛、五味子、法半夏、甘草配伍可化痰散寒、宣肺涤饮、止咳敛肺。无论是肺寒引起的咳嗽，还是肺热引起的咳嗽，都可采用小青龙汤治疗。此外有研究指出，慢性咳嗽的治疗应从“风”“痰”论治，可采用虫类药来疏通经络，发挥祛风化痰、透邪熄风的作用[16]。

4 杏苏散加味治疗风寒型咳嗽

杏苏散出自吴鞠通所著的《温病条辨》一书中。《温病条辨·上焦·补秋燥胜气论》中说：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽痰稀，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之……若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍”。吴氏的这段论述明确了杏苏散为治疗凉燥咳嗽的主要方剂。杏苏散的组成药物：苏叶、半夏、茯苓、前胡、杏仁、桔梗、枳壳、橘皮、甘草、生姜、大枣。细究本方，除杏仁性润外，其余大多为辛温之品，未用润燥之药。许济群认为，杏苏散虽为治外感凉燥而设，因其与外感风寒无异，故临床亦常用于治疗外感风寒、肺气不宣之咳嗽者。朱虹等[17]在“杏苏散组方意义探讨”一文中提出了“辛温通阳、津行燥止”其实才是杏苏散组方的深刻内涵，其有调畅气机、开通气道、化气布津的功效。

病 案：患 者 罗 某， 男，40 岁， 门 诊 号：0000192205，初诊时间：2021 年7 月27 日。主诉：咳嗽、咳痰、咽痒3 d。现病史：该患者自述3 d 前在受凉后出现咳嗽、咳痰、咽痒症状，稍恶风，无胸闷胸痛，无发热，纳可，睡可，二便尚调；舌淡，苔薄白，脉浮。中医辨证属风寒证，予以杏苏散加味治之，处方如下：苦杏仁10 g、紫苏15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、前胡15 g、桔梗15 g、炒枳壳10 g、紫菀15 g、大枣20 g、陈皮10 g、枇杷叶10 g、百部10 g、生姜5 g、射干10 g、木蝴蝶5 g、甘草5 g、蝉蜕5 g。水煎服，每天服1 剂（150 mL，分2 次服用），共服3 剂。服药后对该患者进行电话随访，提示疗效甚佳，其咳嗽症状完全消失。

按：杏苏散出自《温病条辨》，为治燥剂，具有轻宣凉燥、理肺化痰之功效，主治外感凉燥引起的恶寒无汗、头微痛、咳嗽痰稀、鼻塞咽干、苔白脉弦等。本研究所用的杏苏散加味中，杏仁苦微温而润，可降肺气、止咳祛痰；紫苏辛温，可使凉燥从表而解，与杏仁共为君药；前胡苦、辛、微寒，可疏风降气，化痰止咳；桔梗、枳壳均为苦、辛之品，桔梗升宣，枳壳下气，一升一降，气顺津布，以助杏仁宣肺止咳之功；法半夏辛温，茯苓甘淡，陈皮辛、苦、温，三者可理气化痰；生姜、大枣可调和营卫，甘草可调和诸药；百部、枇杷叶可润肺、止咳、化痰；蝉蜕甘、寒，可祛风透邪、开宣肺气；木蝴蝶苦、寒，可利咽；射干苦、寒、微毒，可清热解毒、止咳化痰。诸药合用，则收轻宣凉燥、宣肺化痰之功。若患者有化热之象或夹杂一些痰热表现，可去方中半夏，加桑白皮10 g、黄芩10 g、竹茹10 g；伴哮喘者可加麻黄10 g、地龙10 g；儿童可加鸡内金5 ～10 g，以健脾消滞。

5 小结

综上所述，在治疗咳嗽时，需秉承中医“辨证论治”的基本原则，依据患者的病情、症状合理用药。在治疗膀胱咳、肺热郁闭型咳嗽、肺寒型咳嗽、风寒型咳嗽时，依次应用五苓散加味、麻杏石甘汤加味、小青龙汤加味、杏苏散加味，能取得良好的疗效。