Pilon骨折治疗方法的研究进展

汪志中，麦彩园，李新旭，王 斌★

（1. 佛山市三水区人民医院创伤骨科，广东 佛山 528100 ；2. 广东省妇幼保健院产科，广东 广州 510010）

Pilon 骨折指的是累及胫骨远端关节面以及干骺端的骨折。它约占下肢骨折总数的1%，约占胫骨骨折的4% ～10%[1]。Pilon 一词来自法语，意为“杵、研棒”，Pilon 骨折多数为高能量损伤所致，常合并腓骨骨折，多数患者软组织损伤严重, 通常治疗难度很大, 病残率高，预后较差[2]。Rüedi-Allgǒwer 将Pilon 骨折分为Ⅰ型～Ⅲ型。AO 分型将Pilon 骨折分为A 型～C 型（各型再分为三个亚型）。治疗Pilon骨折一直是临床研究的重点内容。Pilon 骨折治疗方法较多，具体用何种方法、何时治疗尚存在争议，至今学术界仍无统一标准。本综述就Pilon 骨折诊断、治疗、并发症等方面的研究进展做一总结，可供临床医生参考。

1 Pilon 骨折的损伤机制

Pilon 骨折损伤程度与下肢受伤时的轴向受力大小及角度有关。常见的为高能量致胫骨远端和距骨面间产生的巨大压力, 例如高处落下、交通事故、剧烈体育活动等造成的力量使距骨产生较高的能量作用于胫骨远端, 导致关节面骨折，常导致严重的软组织损伤及开放性骨折。另一种损伤机制为低能量合并扭转力量导致, 此机制导致的骨折由于能量较低, 关节面以及软组织破坏较轻, 故预后相对较好。两种机制和组织破坏截然不同，此处不能一概而论。

2 Pilon 骨折的分型

Rüedi-Allgǒwer 分型（Ⅰ型～Ⅲ型）：Ⅰ型-累及关节面但骨折不存在移位；Ⅱ型- 累及关节面，骨折有移位；Ⅲ型- 累及胫距关节面以及干骺端的严重粉碎性骨折[2]。

AO 分型（A 型～C 型）：A 型-胫骨下端关节外的骨折；B 型- 关节内的骨折，有部分关节面和胫骨干仍有连接；C 型- 指关节面与干骺端完全骨折。各型再分为三个亚型：A 型：A1 型- 单纯性；A2 型-粉碎性；A3 型- 严重的粉碎性。B 型：B1 型- 单纯关节面劈裂；B2 型-关节面劈裂并有轻微压缩；B3 型-关节冠状面骨折、后踝有大的骨折块。C 型：C1 型-单纯关节面合并干骺端的骨折；C2 型- 单纯关节面的骨折合并干骺端骨折（粉碎性骨折）；C3 型-关节面、干骺端均粉碎性骨折[3]。

3 Pilon 骨折的治疗原则

原则主要为修整关节面，复位，有效地维持固定，早期活动关节，恢复其功能，预防各种并发症。参照Rüedi-Allgǒwer 分型，采用不同的方法：Ⅰ型骨折-单纯石膏外固定可能再移位，多采用有限切开简单固定+ 石膏外固定。Ⅱ型骨折- 主要采用有限切开复位内固定。Ⅲ型骨折- 稳定性较差，复位后不易维持，主要用切开复位固定术。对于严重粉碎的大块骨缺损、软组织损伤严重的和Gustilo Ⅱ、Ⅲ型骨折，选择外固定支架[4]。

4 固定材料

常用的固定物为：前侧“L”形锁定钢板、胫骨远端内侧LCP 钢板、空心钉、髓内钉、外固定架等。可根据不同骨折情况选用。胫骨远端前侧“L”形板常用于在前侧及前外侧塌陷的Pilon 骨折；胫骨远端内侧LCP 板可直视下用于内侧压缩、干骺端骨折；空心螺钉常联合钢板应用；髓内钉软组织损伤较小，不过只能适用于关节外骨折合并简单的关节内骨折；外固定架可用于Ⅰ期稳定或终极长期固定，也可以联合内固定[5]。

5 非手术治疗

其适应证为：关节面解剖形态正常；骨折移位小、关节囊损伤小；全身状况不能手术治疗的患者。方法主要有：石膏、夹板、可塑性支具以及骨牵引固定。石膏外固定先用双“U”字形石膏固定4 ～6 周，后改单“U”字形石膏固定2 周。超踝夹板固定6 ～8 周。可塑性支具由于可以调节，前期固定于中立正位4 ～6周，后改为活动关节位2 周。跟骨牵引保持踝关节中立位，牵引重量为体重的1/8 ～1/10, 牵引时间大约为6 ～8 周。也有组合使用以上方式的方法：跟骨牵引加小夹板或支具外固定、松质骨螺钉加石膏外固定、有限内固定并辅以石膏、夹板、可塑性支具外固定。

6 手术治疗方式

6.1 常用的手术治疗方式

常用的手术治疗方式包括：切开复位内固定术（ORIF）、外固定支架固定、踝关节融合术、截肢术。

6.2 手术的时机

Pilon 骨折要先评估整体生命体征情况，脑部、胸部、腹部和神经血管等是否存在损伤；并且要及时了解是否患有并发病，如糖尿病、高血压、冠心病、肾功能不全等，Pilon 骨折常有软组织的严重损伤，早期需注意患肢情况，动脉的搏动、血运，是否有神经损伤、软组织肿胀的进展以及骨筋膜室综合征的发生。

开放性骨折与发生骨筋膜室综合征的患者，都应按照急诊手术处理。对于闭合性骨折，有人认为应该行急诊手术或者12 天之后再行手术；也有人认为应先石膏外固定，于7 天后视情况手术。对于高能量的损伤，有人认为软组织损伤较重，适合于10 ～21 天后行延期切开复位内固定；也有人认为应先进行急诊腓骨固定，然后视情况择期再行胫骨复位固定。对于就诊时间早、软组织肿胀轻的患者，应于10 小时内行急诊手术。若患者受伤时间长，软组织肿胀严重，或有水泡形成，应先骨牵引，或石膏固定，抬高患肢，也可以先进行有限切开腓骨内固定合并胫骨外固定支架固定，等局部水泡消退或肿胀消散后再行手术固定。但是如手术推迟超过3 周，则会出现血肿机化，操作比较困难，难以精确复位[6]。

任义军[7]的研究显示，外、内固定序贯和急诊切开复位固定治疗Pilon 骨折均可获得良好的临床疗效，内外固定分期序贯治疗可能更适应于软组织损伤严重的患者。高博等[8]的研究显示，C 型Pilon 骨折采用Ⅰ期骨牵引或者临时外固定支架固定均能达到临时稳定作用，可为Ⅱ期内固定术创造良好的软组织条件，术后能取得不错的踝关节功能恢复效果。孙广超[9]倡导早期行跟骨牵引临时固定，待软组织条件稳定后行Ⅱ期手术。

7 具体手术方法

7.1 外固定支架固定

外固定支架分为：组配式支架、单边跨踝关节支架。固定方法是：麻醉，于骨折近端胫骨处钻入2 枚骨圆钉，组配式支架远端于跟骨与第1、5 跖骨钻入骨圆针；单边外固定支架，则远端于跟骨与距骨颈各钻入1 枚骨圆针。C 臂机透视下进行牵引复位、外固定调整，并拧紧固定。

7.2 手术切开复位内固定

手术适应证为：开放性骨折；合并有血管神经损伤；骨折移位较大（≥3 mm），或关节面的台阶＞2 mm；肢体的力线改变较大，不手术不能维持。禁忌证是：有明显肿胀或者张力性水疱出现；患者有周围血管疾病；发现或者可能出现局部感染。

7.3 ORIF 手术方法及入路

胫骨远端可分为内、外、后三柱：内侧柱为胫骨内侧三角区域延续于内踝远端面；外侧柱是胫骨前外三角区延伸于腓骨切迹；后侧柱是胫骨后侧三角延伸于后踝。手术入路需要结合受伤机制、解剖关系与接骨板放置位置来定。接骨板应放置在生物力学为有效对抗初始暴力的部位。骨折部位内翻畸形时, 选用内侧支撑内固定接骨板, 选择前内侧入路；如外翻畸形，要选用外侧内固定接骨板, 选择前外侧入路。同时应该考虑骨折类型及软组织损伤情况。

7.3.1 前内侧入路 切口起自内踝尖远端1.5 cm，弧形向前内方向, 经胫距关节中1/3 延伸至胫骨近端皮下。避开隐神经、隐静脉, 垂直切开伸肌支持带, 暴露胫前肌腱, 不要打开腱鞘, 将其向外侧牵拉。垂直切开踝关节囊, 于前侧打开关节, 进行骨折的处理。前内侧入路（改良）：自内踝尖远端1 cm 横过踝关节，经中线胫骨嵴稍外弧形向近端拐角，弧度大约110 度，在胫骨嵴外侧1 cm 走行，切口位于胫前肌腱外侧，近端视骨折情况延伸。全厚皮瓣剥离，切开伸肌支持带，胫骨前肌腱牵拉向外侧。注意保护隐静脉、隐神经。纵行切开踝关节囊，显露距骨及胫骨远端干骺端。通过骨折断端侧方游离显露后踝骨折，复位后踝，以后踝骨折和穹窿做标记复位胫骨远端，用细克氏针固定软骨下骨。视情况植骨。用远端内或前外侧钢板固定[10]。

7.3.2 前外侧入路 沿小腿下段的前外侧，做纵形切口约15 cm。逐层分离肌腱以及韧带，避开胫前动脉、腓神经。然后显露胫骨下段前外侧、关节面骨折、下胫腓前缘。出现腓骨远端骨折的，应先使腓骨复位，可以确定胫骨长度。而关节面粉碎严重的患者，以胫骨远端外面前结节(Chapt 结节)、后唇的骨块(Volkmann 三角) 作为参照，以克氏针予以固定。出现后踝部骨折较难复位的，于后内侧进行小切口撬拨复位，克氏针予以临时固定，再以空心钉替代固定。根据骨缺损情况取骨填塞。透视后用合适的“L“型钢板固定，冲洗，关闭切口[11]。

7.3.3 外侧入路 此入路适应证和禁忌证大致与前外侧入路相同，虽然切口位置和先期浅层分离不同, 但切口到达的深层位置相同。此入路可同时处理胫骨和腓骨骨折, 切口沿腓骨前缘, 向腓骨后侧分离放置腓骨钢板, 可通过骨间膜、前侧间室的一点间隙进行复位，继而固定胫骨，但不容易暴露内侧关节面, 必要时需在内侧做一小辅助切口[11]。

7.3.4 后外侧入路 在跟腱外缘与腓骨后外侧缘间的中线做一纵切口约8 ～10 cm, 远端弧向踝尖, 逐层分离，牵开腓骨长短肌腱, 暴露腓骨端, 行骨折复位并固定。在腓骨长短肌、踇长屈肌间进入, 显露后踝以及下胫腓后联合, 避免损伤胫后神经血管, 显露骨折块。复位骨块，予以克氏针临时固定，再行T 形钢板固定。透视检查，关闭切口[12]。

7.3.5 后内侧入路 在跟腱和内踝的中点做弧形弯向内踝方向的纵形切口（切开8 cm），切开屈肌支持带,牵拉肌腱,显露骨块,选用螺钉或小钢板固定,透视下检查下胫腓后联合稳定情况,若不稳定则行螺钉固定。透视检查，关闭切口[12]。

7.3.6 两种常用的微创切口 内侧、外侧切口。外侧切口有着血管神经束损伤风险, 较少应用。做内侧微创切口时，若腓骨骨折相对简单, 可先行腓骨固定，为复位胫骨提供支撑。腓侧切口可沿骨折纵行切开,用1/3 管型钢板固定。胫骨可在内踝尖从前侧由近端向后远端做3 cm 斜切口。视情况可延长, 以便暴露前侧干骺端、关节面,复位关节面。如果劈裂在另一平面,可再做另一个辅助切口[11]。

7.3.7 联合入路 对于复杂的Pilon 骨折，常常需要联合入路进行固定。常用的联合入路或固定方式有：后内侧（或改良后内侧）+ 前外侧、前外侧+ 内侧MIPPO、后内侧+ 后外侧、外固定支架+ 前外侧、外固定支架+内侧MIPPO、外固定支架+后内侧、外固定支架+后外侧[12-15]。

有研究表明，前内侧切口联合后外侧切口可暴露踝关节的四个柱，可以取得令人满意的骨折复位和固定效果[16]。用踝关节前内侧联合后外侧入路进行内固定治疗Pilon 骨折合并腓骨骨折，操作便捷，复位理想，固定良好，并发症少，踝功能恢复理想[17]。

8 后Pilon 骨折

后Pilon 骨折是一种比较特殊的踝关节骨折，主要特点是后踝骨折线沿着胫骨远端的冠状面进一步延伸至内踝后丘，经常合并踝关节后脱位，甚至踝关节软骨面的骨块塌陷（Die-punch 骨块）[18]。文献研究中多采用切开复位内固定进行后Pilon 骨折治疗，但是各种手术入路、内固定方式尚无统一认识。后Pilon 骨折包括后柱的骨折、同时合并内侧或者外侧柱的骨折，治疗原则为分柱、直视、坚强固定[19]。

有学者认为，胫骨远端后关节面压缩劈裂、脱位以及关节面的塌陷均为手术适应证，Mingo-Robinet等[20]回顾研究40 余例后踝骨折证实，后踝关节面损伤面积在25% 以下患者的疗效会好于损伤面大于25% 的患者。赖志斌等[21]研究发现，改良后内侧经踇长屈肌外侧入路治疗后Pilon 骨折的效果良好。临床证据表明，后外侧入路并发症少，软组织损伤小，感染率低，还可有效避免对踝管的损伤[22]。后外侧入路，在腓骨长短肌和踇长屈肌之间的间隙可显露Volkmann 骨折块和下胫腓后韧带，而且可以用一个入路一并处理外踝骨折及后踝骨折[23]。

9 关节融合、截肢术、置换

对于损伤严重，有骨、软骨缺血坏死的病例，为解除其关节疼痛，有学者主张直接行关节融合术。对于存在Gustilo Ⅲ型开放性骨折、明显粉碎、严重污染或有不能修复的血管损伤的患者，一般治疗效果差，较多学者主张行截肢术。有人建议二期可行踝关节置换术[24]。

10 新技术导航辅助及3D 打印在Pilon 骨折中的运用

王海涛[25]的研究显示，电磁导航下行踝关节骨折闭合复位克氏针内固定治疗Pilon 骨折的效果良好。近年来，3D 打印技术得到迅速发展，在足踝科领域中的应用广泛，可以用于术前规划、宣教，术中的个体化匹配和术后康复足踝矫形器的定制等。对于Pilon 骨折等缺乏解剖一致性的复杂足踝骨折，3D 打印与计算机的结合能够让术者在术前开展模拟，降低手术难度[26]。

11 关节镜辅助技术

关节镜辅助使用可以清晰探查关节面，进行复位。笔者曾经研究Pilon 骨折治疗中使用关节镜辅助，发现可以缩短手术时间，术后愈合较快，切口较小，出血较少，而且患肢功能恢复较好，进行影像学评价较好，并发症较少发生，安全性较高，值得临床应用[27]。

12 并发症

并发症主要有：切口不能一期闭合、皮肤以及软组织坏死、骨筋膜室综合征、表皮感染或深部感染、关节僵硬、创伤性关节炎、畸形、骨不连[28]。解决方法如下：1）术中操作要细致，避免过多剥离。切口皮瓣距离应不小于7 cm，以便保证血供。2）保证内侧伤口于无张力下缝合，可以使用腓骨肌覆盖腓骨，可植皮覆盖。用肌皮瓣、皮瓣移植覆盖骨骼。3）清创时须彻底，去除失活、坏死物。已感染的彻底清理，用敏感抗生素并采用外固定支架固定。深部的、严重的感染往往需要切除胫骨远端甚至关节，等感染控制后二期再行手术骨移植重建或融合。4）早期开始合理的功能锻炼可以有效预防关节僵硬。5）创伤性骨关节炎常继发于严重的踝关节损伤，治疗可选择关节镜辅助治疗或者行踝关节融合术。6）畸形愈合的踝关节面的解剖面如果不差，可予以手术踝上截骨矫形；如果较差，直接行手术予以踝关节融合。7）发生骨不连可再次手术植骨、锁定内固定。

13 小结

总之，Pilon 骨折种类复杂，常伴有关节面的损伤、干骺端的粉碎和严重的软组织损伤，这些会影响临床治疗及预后，导致较多的并发症。ORIF 是治疗Pilon骨折的主要方法，其他常用治疗方法有：外固定支架固定、踝关节融合术、截肢术等。Pilon 骨折的整体预后不好，并发症的发生率较高。Pilon 骨折的治疗应根据受伤时长、全身情况、软组织条件等来考虑。早期应注意骨折断端及软组织的保护，延期或分期手术治疗时视情况选择外固定架的临时应用，选择最好的手术时机，术前需认真制定计划，以减少相关并发症的发生。