中医治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期研究进展*

马 妍

慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，以气流受限和持续呼吸道症状为特征，是呼吸科的常见病、多发病。慢阻肺急性加重期(AECOPD)指COPD病程中出现以咳嗽和(或)咳痰加重，甚或呼吸困难为特征的急性事件。GOLD报告指出，因AECOPD住院的患者5年内病死率约50%，是COPD患者死亡的重要原因。在临床实际中，西药对于AECOPD的治疗能够在一定程度上改善患者喘咳等症状，但不能有效阻止病情进展，且毒副作用较大。近年来，中医药广泛应用于AECOPD的治疗，在改善肺功能、减轻炎症反应、调节机体免疫方面均取得很好的治疗效果，本文对近年来中医治疗AECOPD的临床研究进展总结如下。

1 中医对AECOPD病因病机的研究

1.1 古代医家对AECOPD病因病机认识慢阻肺急性加重期多属于中医学“肺胀”范畴，其病名首见于《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳”。《素问·至真要大论》曰：“寒热咳喘，大雨且至，唾血血泄，鼽衄嚏呕，溺色变，甚则疮疡胕肿……心痛肺，腹大满，膨膨而喘咳，病本于肺”。《灵枢·胀论》云：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真巧相攻，两气相搏，乃合为胀也”。指出寒热之邪为其病因。《伤寒杂病论》中有“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”。另有“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。均认为风寒之邪为其病因，饮停于内，郁久化热，壅遏肺气致肺胀满。《诸病源候论》在《伤寒杂病论》基础上提出肺气虚是肺胀的内因，肺宣降失常、气道不利致上逆而喘，如“咳病由肺虚感微寒所成……胃逆聚还肺，肺则胀满，气遂不下，故为咳逆”“邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利……故气上喘逆，鸣息不通”。至元代，医家朱丹溪提出痰挟瘀血阻碍气机为肺胀病机，如《丹溪心法》云：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。此后，基本确定肺气虚为其内在因素，寒热之邪为其诱因，水饮、痰、瘀阻滞为其病理因素。又有张从正提出“热郁于内，肺胀于上”，明代吴昆提出因养生失宜，秋气被燥邪所伤致肺胀等，热郁、秋燥皆归于其病因。肺脏本虚，复感寒热之邪，正邪相搏，间有风遏水停、或痰饮留滞、或痰瘀阻滞、或风温郁热，气聚于肺、逆于上，出现咳喘气促，胸部膨满、憋闷如塞，甚或唇甲发绀、心悸浮肿等症状。

1.2 现代中医对AECOPD病因病机的认识在古代医家的理论基础上，现代医家结合临床实践对AECOPD的病因病机有进一步的认识。现代医家普遍认为感受外邪是AECOPD发作的外因，接触有害气体和过食油腻、海鲜等均会影响肺气肃降，内外相干导致咳喘急性发作[1]。国医大师洪广祥认为引发AECOPD的外邪为寒邪，阳气虚弱，风寒直中，引动宿痰，内外合邪而致病[2]。广东省名中医刘小虹教授认为患者多是先有痰而后有瘀，痰浊、瘀血相互滋生，互为因果，痰瘀胶结日久郁而化热，形成其他变证[3]。山东省名中医秦东风主任认为AECOPD表现多为痰热蕴肺证，皆因患者平素痰瘀阻络，外感风寒之邪则肺气郁闭，郁而化热，或外感风热之邪，或素体痰热体质[4]。名老中医吕华认为AECOPD病机应为虚实夹杂，外邪引动伏痰，肺气壅滞，宣泄不及，久则肾不纳气，虚气上逆[5]。由此可见，痰、热、瘀仍被认为是AECOPD三大关键病理因素，临床病症多以痰热、痰浊、血瘀实证为主，兼有正虚。

2 辨证论治研究

2.1 辨证分型辨证论治是中医诊疗的特点，对比目前西医对AECOPD的证型研究，中医根据患者证候辨证分型更加宏观全面。《国际中医临床实践指南：慢性阻塞性肺疾病》[6]中对AECOPD辨证分为风寒袭肺证、外寒内饮证、痰热郁肺证、痰湿阻肺证、痰蒙神窍证5型，血瘀常兼其中。据统计分析，在AECOPD的辨证分型中痰浊壅肺证、痰热蕴肺证、痰瘀阻肺证、肺肾气虚证是临床出现最多的证型，尤其是高龄患者与病程较长的患者更易出现肺肾气虚证和痰瘀阻肺证[7]。痰、热、瘀、虚始终是贯穿各证型的关键因素。

2.2 分型论治

2.2.1 痰浊壅肺证黄菲菲等[8]自拟祛痰利肺汤，李玉叶等[9]自拟化痰平喘汤在改善患者肺功能、中医证候、气道炎症方面均有显著作用。据研究屡感外邪慢阻肺反复发作导致气道黏液高分泌是AECOPD的独立危险因素。焦亚征[10]从温辨治应用四子温肺汤，患者纳呆、脘腹胀满、气短、口中黏腻症状好转，且通过调节血清白介素-17A(IL-17A)、缺氧诱导因子-lα(HIF-1α)的表达改善气道炎症和黏液高分泌。

2.2.2 痰热蕴肺证临床医师多应用清气化痰汤[11，12]、自拟清热化痰汤[13]、小青龙汤、苇茎汤、加味定喘汤等治疗痰热壅肺型患者，在中医咳、痰、喘证候积分、气道炎症、肺功能、动脉血气等方面均改善明显，可以有效缩短症状减轻时长。中药注射液[14]、中成药[15-17]、中药外敷[18]亦有很好的效果。在减轻气道炎症作用机制方面，针对痰热壅肺证有较多研究。血脂代谢异常与炎症反应互为影响，调节血脂代谢有助于AECOPD患者预后改善[19]，晏海飞等[20]应用定喘汤后发现患者血脂代谢指标改善明显。钟秀君等[21]应用小青龙汤加味降低患者痰液黏蛋白5AC(MUC5AC)的表达，稀释痰液、减少痰量，缓解黏液高分泌对患者的影响。免疫学说认为AECOPD患者由于无法正常分泌免疫因子，使得机体对炎症的抑制作用降低[22]。晋发等[23]应用苇茎汤加味调节患者机体免疫平衡，免疫因子CD4+、IFN-γ、IFN-γ/IL-4水平升高，CD8+、CD4+CD25+Treg、IL-4水平降低，从而控制机体炎症反应。陈炜等[24]研究表明，疏风解毒胶囊通过调节血清炎症因子可溶性髓样细胞触发受体-1(sTREM-1)、人软骨糖蛋白-39(YKL-40)、肺泡表面活性蛋白(SP-D)、纤维蛋白原(Fib)水平，减轻气道炎症反应。

2.2.3 痰瘀阻肺证临床应用葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸[25]、血府逐瘀汤和二陈汤、益气化痰祛瘀方治疗，均能够改善中医证候积分、抑制炎症因子水平、改善肺呼吸功能。益气化痰祛瘀方[26]通过降低血同型半胱氨酸(Hcy)水平减轻对内皮细胞的损伤，从而延缓肺动脉高压的产生。近年来在中药改善痰瘀阻肺证患者凝血功能方面的研究颇多。李长安[27]应用血府逐瘀汤和二陈汤能明显降低患者血清纤维蛋白原(FBG)、D-二聚体，升高凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)。益气化痰祛瘀方亦能通过调节组织纤溶酶原激活物(t-PA)/纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)平衡从而改善机体纤溶失衡状态。

2.2.4 外寒内饮证临床多应用小青龙汤加减化裁施治。刘宏祥等[28]、王璐等[29]临床应用小青龙汤加减，对中医证候、炎症因子水平、肺功能等均改善明显，且住院时间及费用均明显降低。其他方药对外寒内饮证亦有很好疗效。屈蕾蕾等[30]应用温肺散寒涤饮汤联合膀胱经姜疗法施治。齐红侠[31]临床应用射干麻黄汤加减，均能显著改善患者动脉血气和肺功能指标，降低血清炎症因子水平。

2.2.5 肺肾气虚证刘娟[32]应用平喘固本汤合补肺汤加减治疗AECOPD肺肾气虚证患者，在西医常规治疗基础上，肺功能均得到进一步改善。梁仕勤等[33]基于“肺与大肠相表里”的中医理论临床应用玉女煎灌肠治疗阴虚内热证，患者炎性因子、CCQ评分、临床疗效均有显著改善。沈梦玥等[34]应用真武汤合五苓散治疗阳虚水泛证，患者生活质量mMRC评分、CAT评分，咳痰、胸闷、心悸、小便不利均改善且1年内再住院率降低。张鹏[35]应用桑白皮汤治疗痰热肾虚证，明显改善患者肺血流动力，减轻肺部炎症。

3 讨论与展望

现代研究认为气管-支气管感染是AECOPD的最主要病因，感染等因素诱发COPD患者气道炎症加剧，支气管黏膜充血、水肿，黏液分泌增加，气道痉挛而至气流受限加重，引起AECOPD症状。AECOPD的西医常规治疗方案包括抗炎平喘、抗感染、扩张支气管与机械通气疗法等，主要抗炎药物糖皮质激素在COPD的治疗中已经出现机体不敏感现象，不能有效控制进行性发展的气道炎症与阻止肺功能下降，AECOPD则是其延续。在中医药治疗AECOPD的研究中，改善气道炎症是评价治疗效果的重要指标，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、HIF-1α、白细胞介素-8(IL-8)、IL-17、IL-23、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)等炎性因子均能明显降低。肺功能、动脉血气分析也经常作为主要效果评价指标，如FEV1、FVC、FEV1/FVC及PaO2、PaCO2、SaO2均能得到明显改善。与此同时，中医“扶正祛邪”的总体治疗思路，在调节患者免疫功能方面也有明显帮助。

在西医常规治疗的基础上联合中药治疗，用中医辨证施治的个体化方法解决患者体内痰热瘀互结的证状，明显减轻咳喘症状及再发作次数，增强患者免疫功能，发挥协同抗炎平喘的作用，弥补西医治疗的不足。今后研究者可以进一步从免疫机制角度探讨其对气道炎症调节的作用机制及作用靶点，立足于中医治则治法，对方药作用靶点及机制有更明确的研究。