从脾肾论治慢性淋巴细胞白血病

李 阳 王济国 张 晶 冯婧宇 莫潘艳

慢性淋巴细胞白血病是一种以B淋巴细胞克隆性增殖，蓄积于血液、骨髓及淋巴组织中的血液肿瘤，多见于老年人，是相对惰性的血液肿瘤。西医认为只有达到一定条件的慢性淋巴细胞白血病患者才需要进行化疗等治疗，疾病未达要求的患者只需要观察等待。中医治疗在疾病的观察等待期、化疗间歇期可以发挥作用，改善症状，延缓疾病进展。

1 病因病机浅析

慢性淋巴细胞白血病属于中医学 “虚劳”“痰核”“恶核”范畴。临床上慢性淋巴细胞白血病多见于老年人，老年人生理特点是“五脏皆虚”，这恰恰提示，慢性淋巴细胞白血病是以正气亏虚为主要矛盾，因虚致实，因实致虚。临床上多认为慢性淋巴细胞白血病是本虚标实，虚实夹杂之证，以痰凝、血瘀、气滞、热毒为标，以气血亏虚、脾肾不足为本。

老年人常见脾肾虚损，肝肾不足。年过半百，阴气自半，《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。肝血不足，肝失调达，气机郁滞，郁而化火，炼液为痰，发为“痰核”；脾气亏虚，脾失健运，水谷不化精微，气血生化不足，肌肉失于充养，故而疲倦，乏力，消瘦；脾不统血，气不摄血，血不循脉，故可见出血。随病程日久，因病愈虚，久病及肾。肾为“五脏阴阳之本”，主骨生髓，肾精亏虚，五脏失养，疾病迁延难愈，病情反复。

2 治则治法初探

慢性淋巴细胞白血病治疗宜以扶正祛邪为原则，在临床时谨守病机，牢记正虚为本，治疗注意固护正气，结合症状辨证论治。根据病理因素的侧重，以健脾益气、补肾填精为治法，佐以清热解毒、化痰软坚散结、凉血化瘀消癥。症见疲乏、纳差、贫血，考虑是脾气虚弱、气血不足，以健脾益气养血为主，予四君子汤、八珍汤、归脾汤加减，酌加焦三仙、保和丸以健脾消食，鸡内金软坚散结并消食；症见胁部胀闷，胁部痞块，伴口苦，考虑是肝气郁滞，以疏肝理气为主，予小柴胡汤、柴胡疏肝散、越鞠丸加减，酌加鳖甲软坚散结、滋阴潜阳；症见颈部、腋下淋巴结肿大，累累如串珠，考虑是痰湿聚集，痰瘀互结，予海藻玉壶汤、二陈汤加减，酌加猫爪草、夏枯草、浙贝母以化痰散结，予土鳖虫取其性善走窜以药引之义及破瘀血之功；症见潮热盗汗，骨节疼痛僵硬，考虑是肾精亏虚，阴阳俱损，血痹虚劳，予六味地黄丸、知柏地黄丸、肾气丸、黄芪桂枝五物汤加减；虚劳甚，非血肉有情之品难以益精填髓，予以阿胶、鹿角胶、佐以微量鹿茸。

3 典型医案枚举

周某，男，61岁。于2016年1月因发现白细胞升高、脾大在人民医院就诊，当时查血常规示：WBC 78.28×109/L，NEU 1.53×109/L，HB 96 g/L，PLT 83×109/L；骨髓象示：淋巴细胞比例显著增高(其中幼淋占11%)，免疫分型示：淋巴细胞约占有核细胞的91%，其中B淋巴细胞约占淋巴细胞的92%，表达HLA-DA，CD5，CD11c，CD19，CD20，CD22，CD23，FMC-7，slambda，Ccd79a，其中CD5+，CD19+，CD23+细胞约占91%，髓系增殖明显受抑，彩超示：脾脏增大(厚约60 mm，长径约203 mm)，诊断为慢性淋巴细胞白血病，给予化疗。患者化疗后出现严重疲乏，骨髓抑制，拒绝后续化疗于2016年5月23日来深圳市安宝区中医院肿瘤科初诊。诊时症见有疲乏，四肢麻木，口苦，舌质淡红苔白，脉细，血常规：WBC 3.50×109/L，LYM 2.20×109/L，NEU 0.80×109/L，HB 59 g/L，PLT 61×109/L；骨髓涂片示：慢性淋巴细胞白血病骨髓象，胸部CT示纵隔及双侧腋窝多发肿大淋巴结，彩超示脾大，双侧颈部多发淋巴结肿大。考虑患者慢性淋巴细胞白血病化疗后，药物攻伐损伤正气，脾气亏虚，生化乏源，气血不足，故而疲乏；脾失健运，痰湿内生，肌肉失充，故有四肢麻木，中药以健脾益肾、补益气血为法，予八珍汤为基础方加减，中药处方如下：党参15 g，炒白术10 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，当归10 g，赤芍10 g，菟丝子15 g，熟地黄10 g，川芎5 g，女贞子10 g，大枣10 g，桂枝5 g，黄精10 g，木香10 g，花生衣30 g。经治疗后，患者疲乏、贫血改善。

其后，患者间有腹胀便溏、纳差、手脚麻木、自汗盗汗、骨节疼痛等症状，舌质多呈淡红，脉滑，间有舌体胖大边有齿痕，间断服中药治疗。中药处方多从脾论治，考虑其人以虚、湿为主要病理因素，以四君子汤为基础方，辨证加减二陈汤、参苓白术散，随证加减清热解毒，化痰散结，活血化瘀之药。上述诸症均能得到缓解，白细胞波动于(19～23)×109/L，淋巴细胞计数波动于(17～22)×109/L，血小板波动于(50～70)×109/L。

2019年7月：患者诉苦恼于数月来左肩颈部有牵扯感，活动不利，经多方康复理疗效果欠佳，伴见嗳气，上腹胀闷，舌质淡胖，舌苔白，脉弦细。查体双侧颈部、双侧腋下可触及直径约1 cm淋巴结，右锁骨上扪及直径1.5 cm淋巴结，左颏下扪及一枚约1.0 cm×2 cm淋巴结，脾脏肿大，血常规：WBC 24.43×109/L，LYM 19.11×109/L，NEU 2.86×109/L，HB 121 g/L， PLT 50×109/L；CT示多发肿大淋巴结、脾大的情况较前相仿。提示慢性淋巴细胞白血病尚稳定，属观察等待期。余思忖其慢性淋巴细胞白血病日久，素有淋巴结肿大，提示患者本有脾肾不足，痰湿凝聚；今复因左肩颈部不适数月甚为苦恼，有焦虑情绪，是为气郁。情绪不畅，肝气郁滞，横逆犯胃，故见嗳气、上腹胀闷；气机不利血行不畅，气血不足筋脉失于濡养，故见肩颈部有牵扯不适，活动不利。又《丹溪治法心要》曰：“人身万病皆生于郁”。《类证治裁》谓：“丹溪立越鞠丸以治六郁，开郁调气为主。谓气郁则湿郁，湿郁则热郁，热郁则痰郁，痰郁则血郁，血郁则食郁，相因为病”。结合患者病史，考虑患者今以脾肾不足为本，以气郁、湿郁、痰郁为标，中药处方予四君子汤合越鞠丸、二陈汤加减，处方如下：人参10 g，白术15 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，苍术10 g，香附10 g，川芎10 g，栀子5 g，神曲10 g，法半夏15 g，化橘红15 g，炒薏苡仁20 g，羌活10 g，木瓜10 g。治疗过程再依症状进行加减，患者左肩颈部牵扯、活动不利等不适逐渐缓解，2019年8月25日复查血常规示有改善，淋巴细胞计数下降，血小板计数及血红蛋白升高，血常规示：WBC 27.99×109/L，LYM 18.10×109/L，NEU 3.03×109/L，HB 126 g/L，PLT 64×109/L。

2020年8月11日：患者诉疲乏，盗汗，颈肩部疼痛不适伴有牵扯感，舌质淡红有裂纹，舌苔白，脉弦细。查体见全身多处浅表淋巴结增大，双颈部、双腋下扪及数个淋巴结，最大者直径约2 cm，右锁骨上扪及一肿大淋巴结，直径约2 cm，左颏下扪及一约1.5 cm×2 cm淋巴结，质地中，活动度一般，无压痛；脾脏II度肿大，血常规：WBC 53.26×109/L，LYM 47.77×109/L，NEU 0.28×109/L，HB 113 g/L，PLT 51×109/L；患者要求中医药治疗，予口服中药联合静滴艾迪注射液。考虑此时以虚为主，主要责之于肾阴不足，兼有虚热、血热。“壮火食气”，阴精亏损，虚火旺盛，灼伤阴液，汗液外泄，故见盗汗；汗出多复又伤阴，津血同源，筋脉失于濡养，不荣则痛，故有颈肩酸痛伴牵扯感，中药予知柏地黄丸加减，酌加银柴胡、地骨皮清虚热，鳖甲、牡蛎滋阴软坚散结，鸡血藤补血通络止痛，菟丝子补益肝肾，以合阴阳互根互用，阴得阳助而泉源不竭之意。中药处方如下：熟地黄20 g，山萸肉15 g，山药15 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，知母10 g，黄柏10 g，牡蛎30 g，菟丝子15 g，银柴胡10 g，醋鳖甲10 g，地骨皮10 g，鸡血藤20 g。8月15日复查血常规示白细胞计数、淋巴细胞计数明显下降，血常规：WBC 40.54×109/L，LYM 34.54×109/L，LYM% 85.2%，HB 116 g/L，PLT 62 ×109/L。患者诉颈肩不适好转，盗汗如前，有腰酸，失眠，上方去鸡血藤，加首乌藤30 g，杜仲10 g。服药后盗汗、腰酸、失眠改善。8月26日复查血常规示白细胞计数及淋巴细胞计数进一步下降，血常规：WBC 31.39×109/L，LYM 24.61×109/L，LYM% 78.40%。

2020年11月20日：患者再次出现疲乏、盗汗、颈肩酸痛不适伴有牵扯感，舌质淡红有细裂纹，苔薄黄，脉弦细。血常规：WBC 57.98×109/L，LYM 46.91×109/L，LYM% 80.90%，患者疲乏盗汗等症状反复，舌苔微黄，考虑是肾阴不足，郁而血热之毒损耗阴液，予中药联合艾迪注射液治疗，中药仍予知柏地黄丸加减，酌加青黛清热解毒，黄精补气养阴益肾，浮小麦敛汗兼补脾气，鸡内金助运化以防诸滋阴药物碍脾胃，处方如下：熟地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓20 g，知母10 g，黄柏10 g，牡蛎30 g，菟丝子15 g，银柴胡10 g，醋鳖甲10 g，地骨皮10 g，浮小麦20 g，鸡内金15 g，生地黄10 g，青黛3 g，酒黄精10 g。服药后，患者症状逐渐改善，淋巴细胞计数、白细胞计数下降。11月25号，血常规：WBC 43.91×109/L，LYM% 36.33×109/L，LYM% 83.50%，Hb 124.0 g/L，PLT 60×109/L。11月28日复查血常规：WBC 35.76×109/L，LYM 28.86×109/L，LYM% 80.70%，Hb 127.0 g/L，PLT 54×109/L。

按：本例慢性淋巴细胞白血病患者，发病时有脾大，血小板计数<100×109/L，是Rail V期高危，此型患者中位生存期是1.5～5年。没有接受完整的西医治疗，主要通过中药治疗，从脾肾论治，取得了较好的疗效，从发病至今超过5年，超出了中位生存期。治疗之初期是化疗后，以健脾益气为法，以四君子汤为基础方，随证加减化痰、解毒、清热药物，如陈皮、橘红、夏枯草、浙贝母等，改善了疲乏、贫血等症状，病情稳定4年有余。患者今年8月出现了盗汗、疲乏等症，舌质淡红有细裂纹，脉弦细，淋巴结有增大，实验室检查示白细胞、淋巴细胞增高，考虑疾病有进展趋势，久病及肾，肾阴阳俱虚，阴虚血热，治疗以补益肝肾为主，以知柏地黄丸为基础，增加清热解毒、凉血、软坚散结药物，如青黛、生地黄、银柴胡、地骨皮、鳖甲等，联合静滴艾迪注射液，盗汗等症状改善迅速，并且实验室检查示白细胞计数、淋巴细胞计数也相应下降，减缓了疾病进展。

4 讨论

脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，生命之源。肾藏精、生髓、髓生血。慢性淋巴细胞白血病属“虚劳“范畴，是慢性虚损性疾病，病机以虚为本，以痰浊、瘀血、气滞、热毒为标。在疾病的全程管理中，牢牢把握“本虚”这一始动因素，在不同阶段根据具体病情的证候特点，在扶正上侧重于补脾或益肾，或脾肾兼补。“阴阳互根”，《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”；而结合“少火生气”这一理论，以及慢性淋巴细胞白血病慢性虚损的特点，补益宜以清补、平补为主，缓投以甘温性平之药，长期重投大辛大热之物恐有伤阴之弊。本例中于诸补益肝肾药物中投入菟丝子，亦取微微生火，鼓舞肾气之义。《本草汇言》：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥，故入肾经。虚可以补，实可以利……非若肉桂、益智，辛热而不凉，有动肾经之燥……如汉人集《神农本草》称为续绝伤，益气力，明目精，皆由补肾养肝，温理脾胃之征验也”。

5 结语

慢性淋巴细胞白血病是慢性虚损性疾病，在疾病的观察等待期以及化疗间歇期，中医治疗可以积极介入，以扶正祛邪为原则，抓住慢性淋巴细胞白血病本虚的特征，进行辨证论治，能起到稳定病情，改善症状，延缓疾病进展的作用。