仲景八法在脾胃病中的运用*

李益东 许二平 丁娜娜 康丽杰 周恩慧

1 汗法

汗法是以解表药为主，运用开腠理、畅营卫、宣肺气等方法，使在表邪随汗而解的一类治法。《素问·阴阳应象大论》曰：“其在邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”。《伤寒杂病论》中桂枝汤是汗法应用的代表方，用于治疗太阳中风证；但因其调和营卫的作用，实际运用却不限此，常常运用于因营卫不和，阴阳不调等因素引起的各种杂病之中；正如清代医家柯琴赞桂枝汤曰：“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方……可通治百病”。桂枝汤用于脾胃病，《伤寒杂病论》曰：“太阳中风，阳浮而阴弱…鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”“干呕”说明太阳桂枝证中确有涉及到中焦脾胃的功能，何以故？营卫的生成与运行和肺胃肾相关，与脾胃关系尤密。水谷入胃，通过胃的受纳腐熟，脾的运化转输，化生营卫；《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫……”。由此可见营卫功能与脾胃功能相互影响，脾胃弱则营卫弱，营卫不和则脾胃不和，故而杨展礼[1]认为桂枝汤就是通过调和脾胃以达到调和营卫而解太阳病中风证。而张旭媛等[2]则通过圆运动来说明脾胃与营卫的升降运动相互影响，脾胃的升降带动营卫的开合出入，而营卫之开合出入带动脾胃的升降。赵娇娜[3]通过对98例运用桂枝汤治疗营卫虚弱厌食症患儿的临床观察，发现总有效率为88.78%。认为桂枝汤不仅能增进患儿的食欲、食量，还能改善其身体状况，促进患儿体质量及皮下脂肪的增长，对微量元素、锌、铁缺乏的患儿疗效明显。《伤寒杂病论》发汗剂不只桂枝汤，而其中也不只是桂枝汤能治疗脾胃相关疾病，而目前这方面的研究较少，有待挖掘。

2 吐法

吐法就是用呕吐的方法，使咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食、毒物得以排出体外，以达到祛除病邪的目的。吐法始于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》记载：“其高者因而越之”。《伤寒杂病论》将吐法实际运用于临床，其瓜蒂散作为吐法的代表方，药物组成仅瓜蒂、赤小豆、香豉三味，《注解伤寒论》记载：“其在高者越之，越以瓜蒂、香豉之苦；在上者涌之，涌以赤小豆之酸。《黄帝内经》曰：酸苦涌泄为阴”。中医于邪，无非是给邪以出路，邪易从何处出，就用药物稍加诱导从此处出；就像水湿之邪，偏上就用汗法，偏下就用下法；而痰涎、宿食停于胃脘，亦是如此，邪偏上就用吐法，邪偏下就用下法。正如《金匮要略》曰：“宿食在上脘者，当吐之，宜瓜蒂散”。宿食、痰涎停滞于胃脘，导致气机阻滞，胃脘不舒，出现胃脘胀满、疼痛，欲吐，不欲饮食，反酸，嗳气，口中异味等症状。邪有上越之势，此时宜因势以疏之，顺其向上之势，运用催吐之药，即可使有形之邪从口越出而病愈；如汪昂所说: “吐去上焦有形之物，则水得舒畅，天地交而万物通矣”。后世医家继承并发展了吐法，如善用汗、吐、下的张从正在《儒门事亲》记载了瓜蒂散治“伤寒六七日，因下后，腹满无汗而喘”。朱丹溪的“倒仓法”等。现代药理研究亦表明，瓜蒂中的主要成分甜瓜素，能刺激胃黏膜的感觉神经，兴奋大脑呕吐中枢，引起呕吐[4]。吐法作为八法之一，在民国以前亦是医家常法，奈何因涌吐之剂多药性峻烈而有毒，且易伤中，故如今较少看到吐法运用于临床的报道。

3 下法

下法就是使胃肠道有形之实邪，包括宿食、燥屎，痰饮、瘀血等从下窍排出的一种治疗方法。《素问·阴阳应象大论》记载：“其下者，引而竭之，中满者，泻之于内”。为理论之源；而《伤寒杂病论》中包括了三承气汤之寒下、大黄附子汤之温下、麻子仁丸之润下等诸多下法。这些方法多是解决胃肠道的疾病，其中最具代表性的就是阳明病“痞、满、燥、实”之四大证，《伤寒杂病论》曰：“阳明之为病，胃家实是也”。阳明多气多血，邪气传到阳明，易化热而伤津，肠胃津液被伤，燥屎乃成，邪热与燥屎互结成了大承气汤“痞、满、燥、实”应下之证。大承气汤峻下热结，其中大黄苦寒泻下以去实，芒硝咸寒软坚以润燥，枳实行气以消痞，厚朴下气以除满，诸药合用则热结可散，腑气可通，承胃气而下也。对于《伤寒杂病论》中下法的现代研究与运用，主要有胆囊炎、胰腺炎、急性阑尾炎、腹膜炎等疾病[5]。通过对阳明腑实证模型大鼠血清 D-木糖含量、小肠推进率、胃肠激素等指标的测定，承气类方确实能使模型大鼠胃肠动力得到恢复[6]。刘锦等[7]通过对脓毒症大鼠模型运用大黄附子汤与对照组的实验发现，温下法可调节脓毒症肠道菌群及肠道免疫的异常，而治疗脓毒症。

4 和法

广义来说，中医治病总的原则就是调和阴阳，以平为期。所以治病八法中的和法，只能是狭义的“和”，主要是指和解少阳和调和脏腑。《素问·至真要大论》记载：“可使气和，可使必已”。《伤寒杂病论》则将和法实际运用到临床中，其中最有代表性的就是小柴胡汤和半夏泻心汤。小柴胡汤，少阳之枢剂，亦是调和胆胃之方。胸胁部为胆经所过，少阳经枢机不利，胆火上炎，则胸胁苦满，默默不言，口苦，咽干，目眩，少阳胆经之热犯胃，胃失和降，故不欲饮食，心烦喜呕。《伤寒杂病论》曰：“阳明病……上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。陈修园注曰：“夫阳明之气由下而上，由内而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不藉少阳之枢”。故少阳之气不输，三焦津液不畅，胃腹不通之阳明病作矣。半夏泻心汤，《伤寒杂病论》中用于治疗小柴胡汤误用下法而成的痞证。邪在少阳，本应用和解之法，反用下法，导致中阳被伤，寒从中生，而少阳邪热内陷，形成寒热错杂，气机不利，结在胃脘而出现心下痞满，并无有形之实邪，故满而不痛；气机逆乱，胃失和降则呕吐；中阳受损，寒从中生，无力腐熟运化则食欲不振，肠鸣泄泻。尤怡《伤寒贯珠集》：“痞者，满而不实之谓，夫客邪内陷，即不可从汗泄，而满而不实，又不可从下夺”。只能以半夏泻心汤调和之。方中半夏辛温，降逆止呕，消痞散结为君；干姜温中散寒，黄芩、黄连苦寒清热为臣，黄元御说：“黄芩清相火而断下利，泻甲木而止上呕，除少阳之痞热”。半夏、干姜之辛温合黄芩、黄连之苦寒组成辛开苦降、寒热平调之除痞大法。因下之中焦有损，故用人参、大枣、炙甘草培补中气为佐，痞满得去，胃气得通，中虚得补，则肠胃之虚实得调矣。现代研究发现，半夏泻心汤能够抑制幽门螺旋杆菌的活性，保护胃黏膜，调节胃肠动力；临床上常用于反流性食管炎、慢性胃炎、消化不良、胃癌等胃肠疾病[8]。

5 温法

温法即是用温热药治疗寒证的方法。这源于《素问·至真要大论》“寒者温之”的理论。《伤寒杂病论》将这一理论广泛运用于临床。其中主要包括温中、回阳救逆、温经散寒等法，温中法又有温中祛寒的理中汤、温胃暖肝的吴茱萸汤、温中止血的黄土汤、温中涩肠止痢的桃花汤等方。理中汤作为温法的代表方，主治中焦虚寒证。脾主运化，而太阴湿土，得阳始运，倘若中阳虚衰，脾失健运，则出现胃脘胀满疼痛、喜温喜按、纳差、四肢不温等症；脾不运化，水湿内停，故口淡不渴；脾胃升降失常，则呕吐泄泻。治之以理中汤，本方仅四味药，干姜辛温，入中焦以温中散寒为君；人参甘温，补气健脾为臣；白术苦温，健脾燥湿，佐助人参健脾益气；炙甘草补中，调和诸药为佐使。诸药相合，集补益、温中、燥湿为一体，解决中焦虚、寒以及脾虚生湿的问题。丸汤两用，缓者治以丸剂温中健脾，急者治以汤剂散寒止痛。功兼八法，《伤寒杂病论》理中丸方后的八种加减变化，王好古将其称为理中八法，随证加减运用，贵在变通，则中焦之阳可运，人身之上下可通。正如程郊倩曰：“参、术、炙草，所以固中州，干姜守中，必假之焰釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑，皆以受气矣。此理中之旨也”。 理中汤现代除了运用于各种胃肠道疾病，还广泛用于胸痹、小儿慢惊、吐血、衄血、便血等属太阴虚寒者[9]。

6 清法

清法以清热药为主，用于治疗热证的治法，《素问·至真要大论》“热者寒之”。《伤寒杂病论》之清法在六经中皆有灵活运用。如太阳病误下的葛根芩连汤，阳明病的白虎汤，太阳与少阳合病的黄芩汤，太阴病的桂枝加大黄汤，少阳病的黄连阿胶汤，厥阴病的白头翁汤等。但受《伤寒杂病论》详于寒而略于温的影响，清法往往不受重视。这些方也都能用于胃肠病的治疗，今试举葛根芩连汤以分析之，葛根芩连汤出自《伤寒杂病论》，桂枝证，本应发汗解表，反用下法致使邪热内陷，邪陷阳明，阳明表主肌肉，故身热汗出，里主胃肠，故协热下利，喘者，热盛而喘也。症状不同，却皆因于邪热。当此之时，定喘止利有敛邪之虞，非善法，惟有用葛根清解阳明之肌热，黄芩、黄连之苦以坚阴止利，寒以清胃肠之邪热，甘草和中，俾内外之邪热清除，中焦升降恢复，则外无身热、汗出，内无协热下利，喘亦随之而解。故《伤寒论集注》中高子曰：“葛根、甘草从中土而宣达太阳之气于肌表，黄芩、黄连消里热而达肺气于皮毛”。 现在临床主要用于急性肠炎、轮状病毒肠炎、放射性肠炎[10]。试验研究发现能调节肠道菌群紊乱从而治疗菌群失调性腹泻[11]。

7 消法

消法运用行气、消食、活血化瘀、祛湿化饮等方法，使气滞、食积、血瘀、痰饮水湿等邪气得以消散的治疗大法，《素问》中“坚者消之”为本法的理论来源。日本汉方医学家丹波元坚认为消法有磨积、化食、豁痰、利水四法。并说：“此四法除利水外，其药应病愈，不似吐之有形迹，如内消然故名之为消焉”。《伤寒杂病论》中的消法应用广泛，关于活血化瘀的方就有20多首，这其中抵挡汤，桃核承气汤可用于瘀血腹痛，大黄牡丹汤，薏苡附子败酱散用于肠痈，而大黄蛰虫丸现代亦用于胃肠道肿瘤的辅助治疗[12]。《伤寒杂病论》中治疗痰饮水湿之方也较多，其中以五苓散为代表的苓桂诸剂是通过健脾温阳，化气行水之法使水湿之邪消散于无形。至于行气则以半夏厚朴汤为代表，半夏厚朴汤则通过行气降逆，化痰散结以消梅核气。梅核气的形成，多因肝气郁结，肺胃失调，肺不散津，胃不降浊，导致痰气博结于咽喉而出现咽中异物感，咳吐不出、吞咽不下；胃失和降，亦可出现胸膈满闷、呃逆、反酸、呕吐等症状；方以半夏为君，辛温而降，化痰散结，降逆和胃；臣以厚朴之苦温，宽中下气，燥湿除满，二药相伍，气降痰消而呕止；再佐以茯苓之淡渗利湿健脾，紫苏之芳香行气开郁，生姜之辛温散结止呕兼制半夏之毒，则化痰散结之功倍，降逆开郁之力强。现代临床，半夏厚朴汤常用于治疗肝胃不和导致的胃食管反流病[13]；能调节胃肠动力，治疗心理因素影响的功能性消化不良[14]。金仕洪等[15]通过对临床病例的观察，发现对痰气郁结型慢性胃炎效佳。

8 补法

补法即补其不足之法，通过补养气血阴阳、脏腑经络，治疗虚损性疾病的治疗方法。《素问·三部九候论》中“虚则补之”“损者益之”最早确立了补法原则。《伤寒杂病论》对于气血阴阳之虚都有相应的补法，且多从中焦脾胃论治，盖气血之虚，宜从气血生化之源—脾胃入手。如益气养阴，通阳复脉之炙甘草汤，方名炙甘草，即有补中益气之义；温中补虚，和里缓急之建中诸剂，直接以建中为名；清补气阴之麦门冬汤、竹叶石膏汤等，以清补肺胃为主。至于理中汤、四逆辈既是温里药，又可作为补阳方。小建中汤在《伤寒杂病论》中有论述；脾欲缓，急食甘以缓之，其方重用甘温质润之饴糖为君，甘以缓急止痛，润以养阴补虚，温以散寒，是以一药而三用；臣以辛温之桂枝，温通经脉，散寒止痛，倍用白芍，养阴柔肝，缓解腹痛；且桂枝合饴糖，辛甘化阳，白芍合饴糖，酸甘化阴；佐以生姜温中散寒，大枣补益脾气；炙甘草甘温益气和中，调和诸药，是为佐使。诸药合用，中焦之虚得补，寒得温，中气得建，生化有源，则腹中挛急、喜温喜按、心中悸动不安、心烦不宁、虚劳发热、口燥咽干等症状可除。现代药理学研究发现，小建中汤之饴糖，具有抗炎、抗溃疡作用[16]；甘草提取物可降低结肠炎性反应和水肿[17]；桂枝、生姜等药物能调节免疫，有效抗菌，防止感染[18]。故小建中汤在现代临床常应用于中焦虚寒的各种消化系统疾病[19]。