从肺论治便秘型肠易激综合征经验探析

邵鸿瑞 徐 艺

肠易激综合征(IBS)是临床常见的消化系统功能性肠病，表现为腹痛或腹部不适伴有排便习惯改变，诊断前症状出现至少6个月，且近3个月持续存在，但缺乏形态学和生化指标的异常[1]。IBS病因尚未完全明确，发病机制复杂，现代医学治疗以个体化对症处理为主，缺乏肯定的疗效，且停药后易复发。

此病属中医“泄泻”“便秘”“腹痛”范畴，《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》[2]中阐明脾胃虚弱和(或)肝失疏泄是IBS发病的重要环节，肝郁脾虚是导致IBS发生的重要病机，临床辨治多形成以肝脾为中心的诊疗模式，取得一定疗效。然而单以疏肝健脾法为主，在一些病例中效果不甚理想，或病情缠绵难愈。《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传道之腑”。首次提出“肺与大肠相表里”的观点，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。进一步说明二者经络相通,密不可分，互为表里的配偶关系。蒋宝素《问斋医案》中写到：“肺经节制不行，大肠传送失职”。肺主治节，IBS的发生与肺之宣降功能关系密切，在病理上相互影响。

导师徐艺从事中医临床工作20余年，传承吴门医派、孟河医派之学术造诣，在消化系统疾病方面颇有建树，对肠易激综合征的辨治有独特见解，经诊治者，多效如桴鼓。基于中医藏象学说“肺与大肠相表里”的理论思想，在以肝脾为中心的诊疗模式下，结合宣肺、清肺、润肺、补肺法，辨证细致，诸法合参。现将导师从肺论治便秘型肠易激综合征4法简述如下。

1 宣肺理气 升降同调

宣肺理气法是指以宣肃肺之气机、启上通下为主的治法。肺主气，司呼吸，肺病则一身之气皆失其顺降之机。宣发上焦肺气，启其壅塞，使周身气机升降相宜，则下焦大肠腑气自通，适用于肺气郁滞，腑气不通之证。肺为华盖，位居上焦，大肠为传道之官，位居下焦，《丹溪心法》提出“上焦闭则下焦塞”的观点，即上焦肺气壅滞郁闭，下焦腑气随之不通，叶天士《临证指南医案》中也提到：“丹溪每治肠痹，必开肺气，谓表里相应治法”[3]。大肠传道糟粕之功，有赖肺气的宣发与肃降，若肺失宣降，气机升降失调，进而大肠腑气壅滞不通，可导致便秘型IBS的发生，正如《中西汇通医精经义·脏腑之官》中云：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。本型患者多排便不畅、腹痛或腹胀，伴有呼吸短促、胸闷不舒、息粗气憋，每遇情志刺激而诱发或加重，平素多情绪不畅，忧思抑郁，舌红、苔白，脉弦等。

导师强调在疏肝健脾的同时，加以宣肺理气，宣肃相济，宣能促降，肃可助宣，惟升降同调，方能气通而便畅。另从配伍角度考虑，肺气壅塞郁闭时，不可一味宣发，使肺气升散太过，应在宣肺之品中少佐肃降药，以制约升散之性，防其发散太过，耗气伤津；肺气上逆或肃降不及时，不可一味肃降肺气，遏制脏腑气机，应在肃肺之品中少佐宣肺药，防其沉降太过。此类患者常表现为排便不畅而非便质干燥，常用四磨汤合宣肃之品加减，乌药味辛入肺经，行气解郁止痛，宣畅三焦气机；木香、枳壳入脾胃经，善行中焦脾胃气滞，脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，通畅中焦郁滞之气，可增强行气之力；辅以桔梗、紫苏叶开宣上焦肺气；苦杏仁、紫菀肃降肺气，兼润肠腑，宣肃同调，启肺脏之郁闭。诸药合用，宣畅上、中二焦气机，理气开郁，大肠腑气通畅，则排便自如。

2 清肺泻肠 表里同治

清肺泻肠法是指以清泻肺脏火热之邪、畅通肠腑为主的治法。肺热壅盛，下移大肠，煎熬津液，则大便干结难下，适用于肺热炽盛证。《血证论·便闭》云：“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”。鲁伯嗣《婴童百问·大便不通》云：“小儿大肠热，乃是肺家有热在里，流入大肠，致秘结不通，乃实热也”。认为虽病位在大肠，但肺与大肠相表里，实为肺家之火热，循表里经络流传至肠腑所致。费伯雄在《医醇賸义·卷二》也提及：“肺经之火，移于大肠，大便便秘，或肛门肿痛”。肺经火热之邪下移传至大肠,津液干涸，肠燥则其传道功能失司，导致便秘型IBS的形成[4]。本型患者多排便艰难，数日一行，便质干结如羊粪，腹痛或腹胀，伴有身热，胸痛，咳嗽气喘，口干口渴，小便短赤，舌红、苔黄，脉数有力等。

导师认为火为阳邪，其性炎上，在清泻肺热的同时，应佐肃肺之品，顺应“金气清肃”之性。肺与大肠五行同属金，存在一定的内在关联。黄元御《四圣心源》中曰：“五行之中，各有阴阳……肺为辛金，大肠为庚金”。两者遵循同气相求的规律，金曰从革，有收敛、肃杀之性[5]。常用黄芩泻白散加减治疗此类患者，以黄芩、桑白皮、地骨皮、甘草为基础方，黄芩清泄肺火，善清上中二焦实火；桑白皮专入肺经，清肺热、泻肺气、平喘咳；地骨皮甘寒,入肺经，《药品化义》载：“地骨皮……下利大小肠，通能奏效，入泻白散，清金调气，疗肺热有余咳嗽”，既助桑白皮清降肺火，使金清气肃，又可通便；甘草益气润肺、缓和药性，辅以知母清肺热、润肺燥，清三焦火热而不伤阴；麦冬、玄参清热润肺生津，补养热邪耗伤之津液；瓜蒌仁入肺、大肠经，清热润肺，润肠通便，是肺肠合治之常用药；火麻仁、郁李仁濡润滑肠，通利肠腑[6]。诸药合用，肺热得清，肺气得降，肠腑得润，则大便自解。此型患者多饮食不节，喜食辛辣炙煿之品，除药物治疗外，导师常建议患者清淡饮食，多食瓜果蔬菜，营养均衡，适当运动，规律作息。

3 滋阴润肺 增水行舟

滋阴润肺法是指以补养肺阴、润肠增液为主的治法。肺津不足，通调失职，则津气不布，肠腑失于濡润，导致粪质干燥难解，适用于肺燥津伤证。张秉成在《成方便读》中提出“肺燥则大肠亦燥”之说，肺为娇脏，喜润而恶燥，燥为阳邪，易伤津液，且最易伤肺[4]。陈士铎《石室秘录·卷三》也提到：“大便闭结者,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠……”。燥邪犯肺，耗伤肺津，肺之通调水道功能失司，则气血津液及精微物质不能布散全身、下达于肠腑，大肠失其濡润，肠道津亏，则大便硬结难下，导致便秘型IBS的形成。《血证论·便闭》云：“肺津不润则便结”，同时提出“肺津不润者,清燥救肺汤治之”为其治法。本型患者多大便硬结难下，便质干燥，腹痛或腹胀，伴有干咳无痰，或痰少而黏、不易咳出，咽干口燥，口渴多饮，小便短少，舌红少津、苔薄黄，脉细数等。

导师指出肺之津液耗损，津液不得布散全身，进而肠燥津枯，犹如“无水停舟”之状，故临厕大便努挣难下。在滋阴润肺的同时，加以宣畅肺气，正如唐宗海《血证论·肿胀》云：“肺为水之上源，肺气行则水行”。常用清燥救肺汤合增液汤加减，药用霜桑叶寒润入肺，清透宣泄肺之燥热；石膏煅用，善清肺热、生津止渴而不过于寒凉；阿胶、胡麻仁滋肺阴、润肠燥；党参、甘草取培土生金之意，补益肺脾之气；辅以苦杏仁、枇杷叶肃降肺气，通调上焦气机，气行则水行。合用增液汤，麦冬、生地黄，其性甘寒，既养肺阴润肺燥，又滋胃阴润肠腑；玄参甘咸寒润，入肺、胃、肾经，滋阴清热、壮水生津。诸药合用，既滋肺润燥，以壮水之上源，使津液得布,通调水道，同时滋养中焦脾胃，启下焦肾水以滋肠燥，三焦同治，下焦水源充足，犹如河道不枯，则舟能行之，大便自解。此型患者多在秋季发病或加重，肺属金，与秋气相通，除药物治疗外，可佐以食疗如莲藕、银耳、秋梨、蜂蜜等，生津润肺通便。

4 补肺健脾 培土生金

补肺健脾法是指以补益肺脾之气、通润肠腑为主的治法，适用于肺脾气虚证。《素问·六节藏象论》云：“肺者，气之本”。肺主一身之气，周身之气充沛，则肠腑推动有力,大肠传导正常，将粪便顺利排出体外。若肺气虚损,肺失宣肃, 清气不得肃降于肠腑，则肠失濡润；脾为生气之源，若脾气不足，失于健运，气血乏源，则肠道推动无力，两者终致大肠传导失职，大便难下，导致便秘型IBS的形成。本型患者多虽有便意，但排便困难，临厕努挣后可见气短、汗出，腹痛或腹胀，伴有咳声低微，神疲乏力，少气懒言，倦怠少食，舌淡、苔白，脉弱等。

导师指出此型患者早期以肺脾气虚为主，推动无力，壅滞不行，日久则肠腑气机运行迟滞；脾失健运，气血生化乏源，日久则阴血津液亏虚，肠失濡养，故病情发展过程中常气虚、血虚、阴虚、气滞等可夹杂出现，治疗时应诸症兼顾，辨证准确[7]。《难经·十四难》中云：“损其肺者，益其气”。导师常用黄芪汤合补中益气汤加减，在健脾益气的同时，补益肺气，药用黄芪甘温，入肺脾经，补益肺脾之气；陈皮理气健脾，补而不滞，同时宣畅肺气，调理肺与大肠表里之气机；火麻仁、白蜜润肠通便。合用补中益气汤，取太子参，补益肺脾之气阴；白术生用，补气健脾，润肠通便，《伤寒论类方》云：“白术生胃肠之津液”。《本草思辨录》也提出：“谁谓白术加之，不足以濡大便哉？”生白术剂量宜大，常用20～30 g；当归补血养阴，兼润肠通便；少佐升麻、柴胡，升举补益之清气。诸药合用，共奏补肺健脾益气、润肠通便之功。

5 典型医案

胡某，女，40岁，农民。2021年9月23日初诊，身高155 cm,体质量33 kg。便秘反复间作6年余，加重1个月。患者6年来大便3 d一行，虽有便意，但临厕努挣而大便难下，常在劳累后加重。平素时有自汗，动则益甚，食欲不振，神疲乏力。1个月前因务农时劳作过度，大便4 d一行，自行服用“三黄片”未见明显好转。刻下：患者大便4 d一行，排出困难，便质干燥，便后自觉气短、乏力，自汗出，口干，食纳不佳，少气懒言，面色少华，夜寐欠安，小便调；舌淡红，苔薄黄，脉细弱。辨证当属：肺脾气虚，运行迟滞。治以补肺健脾，润肠通便。方用黄芪汤合补中益气汤加减。处方：黄芪20 g, 生白术30 g, 太子参15 g, 防风10 g, 陈皮6 g, 当归10 g, 蜜紫菀10 g, 苦杏仁10 g, 火麻仁10 g, 柴胡5 g, 升麻5 g, 茯神15 g, 麦冬10 g, 炙甘草3 g。7剂。水煎后早晚分服，日1剂。

9月30日二诊：患者诉大便2 d一行，便质不干，自汗较前好转，口干已愈，夜寐安稳。继以原方去茯神。再进14剂，服法同前。

10月14日三诊：患者现大便1～2 d一行，排便较前顺畅，食欲渐佳，气短、乏力症状消失，自汗不显，脉象较前有力，体质量36 kg。嘱患者继服此方1周，以巩固疗效。

按：该患者辨证属肺脾气虚、运行迟滞之证。患者为农民，平素下地务农，劳累过度，损伤肺脾之气，清气不得肃降，肠腑推动无力，导致便秘型IBS的发生。患者形体瘦小，先天禀赋不足，而脾胃为后天之本，加之劳作过度，后天失养，脾气不足，健运失职，故见食欲不振，神疲乏力，面色少华。肺气亏虚，卫表不固，宣肃失司，气血精微不得布散周身，故常自汗出，气短乏力，少气懒言。治疗以补中益气汤合黄芪汤加减，黄芪为君，补益肺脾之气、固表止汗，生白术补气健脾、润肠通便，太子参益气健脾、生津润肺，君臣相辅；佐以蜜紫菀、苦杏仁通畅肺气，宣上启下，升降同调，火麻仁润肠通便，防风益卫固表止汗，当归补阴养血，兼濡润肠腑，陈皮调理肺脾气机，使补而不滞，升麻、柴胡为脾胃引经要药，可升举补益之清气，炙甘草补气健脾，调和药性，共为佐使；茯神宁心安神，麦冬滋阴润肺。诸药合用，共奏宣肺理气健脾、养阴润肠通便之效。

6 结语

IBS病因尚不明确，现代医学目前尚无一种方法或药物有肯定疗效。中医学认为脾胃虚弱和肝失疏泄是发病的重要机制，同时强调肺与大肠生理功能密切相关，病理上相互影响，互为因果。本文基于中医藏象学说“肺与大肠相表里”的学术思想，从上焦肺脏入手，治疗便秘型IBS，结合导师徐艺多年临床经验，以审证求因，辨证论治。上下两焦相辅相成，同病相怜，启上焦之闭塞，则下焦自开，可谓古法新用。在疏肝健脾法的基础上，配合宣肺、清肺、润肺、补肺法，证实从肺论治便秘型IBS的可行性，同时体现了中医腑病治脏，下病治上的特色，为临床治疗便秘型IBS提供新的思路。