孙郁芝从“诸气憤郁皆属于肺”论治慢性肾脏病*

赵昶潞，尹 聪，高继宁

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中西医结合医院，山西 太原 030024）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是指肾损害（肾脏的结构或功能异常）≥3个月，包括肾脏病理检查异常或实验室指标异常或肾小球滤过率低于60 mL/（min·1.73 m2）。根据其临床表现，CKD可归于中医的“水肿”“腰痛”“虚劳”“关格”“尿浊”等范畴[1]。西医对CKD的治疗主要以糖皮质激素和细胞毒性药物来减缓肾组织损害，运用抗凝降脂药物改善肾循环，积极控制血压来延缓疾病进展，但无法取得满意的治疗效果，且长期使用激素还会引起激素抵抗，血糖血脂升高，以及免疫力低下。研究表明，中医药在延缓CKD病程进展，改善患者体质，降低激素副作用等方面有着独特优势[2]。

孙郁芝教授是全国首届名中医，师从中国肾脏病学奠基人王叔咸、江西四大名医之一张海峰，学贯中西，从事肾病工作近60年，学验俱丰。孙郁芝教授秉“肺主治节”之理，持“诸气憤郁皆属于肺”之论，认为肺可调节一身之气血水，肺郁则诸脏气机失畅，津血失调。孙郁芝教授认为，CKD以脾肾气虚，因虚致郁为发病之本，郁滞津血，水瘀互结为患病之标；治疗上以治肺消郁为要，补肺活血消心郁，理肺通气舒肝郁，宣肺利水消脾郁，温肺散寒消肾郁，润肺生津通肠郁，从而使诸气得调，津血自畅，诸症自解。笔者有幸跟随孙郁芝教授抄方学习，现将其治疗CKD的经验浅析如下，以飨同道。

1 伏其所主，先其所因

关于CKD的病因病机，有学者认为是伏邪为患，以邪伏肾络为主要病机，主张运用“透”法可祛除伏邪，以达邪去则正安之旨[3]。沈金峰等[4]认为浊邪是导致CKD发生发展的主要根源，亦强调正虚邪伏的重要性，在治疗上采用因势利导之法，扶正驱浊来治疗CKD。余承惠认为湿邪是导致CKD的主要因素，湿邪蕴肾是慢性肾脏病的基本病理，且易与风、热、痰、瘀、浊胶结，造成病情迁延进展[5]。

孙郁芝教授基于前贤对CKD病因病机的认识，结合自身多年的临证体悟，认为CKD以脾肾气虚为起病之因，因虚致郁为患病之本，郁滞气机，痰湿水瘀互结为患病之标；临证治疗上擅长从肺入手，通过疏解肺郁来调畅诸脏之郁，诸症得解。CKD多因脾肾虚而致精微失敛，蛋白外泄而机体失养，致变证丛生；肺郁不宣则水津停，宗气滞则血瘀生。精血失濡则腰痛、乏力；水瘀互结则水肿；湿蕴化热，肾络血瘀而有蛋白尿、血尿。下面介绍孙郁芝教授从“肺郁”入手，探讨CKD病机的演变过程，以便能更好地理解孙郁芝教授的治疗经验。

1.1 肺郁致心气郁，瘀血生 肺与心同属上焦，借宗气为联系之纽带。宗气聚于胸中，积存于膻中气海，可灌注心脉行血气。孙郁芝教授认为肺气郁则宗气虚，血瘀乃生。秉《黄帝内经》“心部于表”[6]100之论，临证中可见肌肤甲错、身痒、腰部刺痛为主要表现，瘀血伏肾络则血尿难愈；肾络血瘀则精微不固，可致顽固性蛋白尿。在外表现为泡沫尿，舌象上有瘀斑，甚则胸闷、气短不足以息。《黄帝内经》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”[6]4心肾同属少阴，籍三焦为道，为人身阳气之主。阳气转输失常则胸阳不振而有身冷、乏力等虚损证候，诚如张景岳言：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”[7]心肾阳气充足方能气足而神安。此外，“金赖火炼，金无火炼则寒，寒则凝，凝则滞，滞则瘀”[8]，也说明心肺之间协同运血之能，务使气血条达为要。肺气足则宗气充，大气一转，其气乃散。故肺郁可致宗气滞，心气抑而不能主血，血瘀乃生，水肿、血尿、蛋白尿之症乃成。

1.2 肺郁致肝气郁，情志抑 肺与肝可相互联系，有“龙虎回环”[9]之称，共司人体气机之升降。孙郁芝教授认为，情绪因素会加速CKD病程的进展。肾在志为恐，对疾病长期的畏惧心理会有碍疾病的恢复。若肺失宣肃，致肝气不畅，常致心情闷闷不乐，加重机体气机郁滞，肝郁乃生。厥阴肝经绕阴器，若情绪抑郁致肝木不升，风木郁于下焦可扰及膀胱，郁而不达则血尿难消，蛋白尿难痊愈。肝郁化火伤阴，下盗肾水，致阴虚阳亢之高血压。孙郁芝教授强调肺郁导致肝郁后，可诱发一系列症状，上扰咽喉，中乘脾胃，下盗肾水，一身上下三焦均可波及，诚为“肝为五脏之贼也”[10]；及时控制不良情绪有利于肝气畅达，则一身气机亦畅，常能不药而愈。

1.3 肺郁致脾气郁，痰湿成 脾肺共司水液代谢，秉“子病及母”之理，“肺为气之主”之论，肺郁则全身气机亦郁，水道失调，则水液输布失常，脾亦受累，以致聚湿生痰,痰湿为患。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾肺郁则痰湿停留于中上二焦，久则及肾，一身上下三焦皆可波及。痰湿既可加重病情之缠绵，又可郁滞气机，导致郁而化热，湿热为患。孙郁芝教授常言“湿热不除，蛋白难消”[11]，常以祛湿清热为治疗蛋白尿的首要方法。痰本津液所化，瘀乃血液所生，秉“津血同源”之理，痰瘀常相兼为患。温病理论有“肺病湿则气不得化”[12]之说，孙郁芝教授常以疏解肺郁为先，使气顺而痰消，气行则湿化，脾郁亦随之而解。

1.4 肺郁则肾气郁，水饮聚 孙郁芝教授秉“金水相生”[13]之理，“大气一转，其气乃散”之论，肺郁则大气不行，水饮乃停，而发为水肿。肾不主水，膀胱启闭失常，水液停聚于内。秉《黄帝内经》“水郁折之”[6]174之理，《金匮要略》所云“病痰饮者，当以温药和之”[14]，针对水饮可用温寒化饮之法进行治疗。水得温则行，肾水得温则润肺金，肺郁乃消，气机得畅，水肿自解。肺肾由三焦相连，水饮不化则元气不达周身，而有身冷、背寒之症。故肺郁致三焦闭，肾气亦郁，肾失气化致水停而不行。

1.5 肺郁则肠气郁，二便难 孙郁芝教授秉“肾主二便”之理，“肺与大肠相表里”之论，肺郁可致肠腑不通；肺失宣肃，小便不利而生癃闭，大便不畅而有便秘，浊毒停留于体内。孙郁芝教授认为，此为肌酐不降之根源。阳明谷道可活血祛瘀利水，小肠腑与三焦相连以通膀胱。由“小肠主液”[15]之理，若水液偏渗膀胱，则小便频而大便难；若偏渗大肠，则大便溏泄而少尿。孙郁芝教授常从肺入手，来调理肠腑之气机，以达调节二便之旨。宗“治湿不利小便非其治也”之论，“胃主降浊”之意，润肺宣郁则腑气通，二便畅，浊毒去，瘀水消。

2 因机论治，有的放矢

2.1 补肺活血心郁解，瘀血除 孙郁芝教授是国内运用“活血化瘀”法治疗肾病的先行者之一，所创治疗肾病的经验方“益肾方”被临床、实验等多方面证实有效，随即被载入多个版本的肾病学教材。孙郁芝教授认为肾小球本质是团毛细血管，故瘀血易损肾络。临证上孙郁芝教授常遵经旨，秉“奉心化赤”[16]之意，“宗气助心行血”之论，常通过补肺活血法来消心郁，祛瘀血。其常用金蝉花、积雪草、丹参三药构成一组角药，来治疗肺郁宗气不运，气虚血瘀之证。对于胸闷者，常投檀香、薤白药对以振奋胸阳；因肺虚血瘀而水肿者，常用桑叶、泽兰、桑白皮共用，以达宣肺利水消瘀之功。

2.2 理肺通气肝郁舒，情志畅 日常临证中，常遇急躁易怒之人，一些是因患病日久，情绪不畅，导致气机更郁，进而加重肝郁的程度，陷入恶性循环，有碍疾病的恢复。肺为气之主，可司诸气之运行。孙郁芝教授常用轻灵之品来理肺宣郁，肺居上焦，用轻宣之品可使药达肺经。秉叶天士“辛香通络”之旨，孙郁芝教授常用薄荷、菊花、玫瑰花、桑叶等药来宣肺消郁，使肝郁自消；患者服药后常觉浑身轻快之感，一是病去身轻，二是心身舒畅。孙郁芝教授临证时重视患者情绪的调理，常能协同增效。针对肝郁化火伤阴者，常见口干、口苦、头闷等症，孙郁芝教授常擅因势利导，“火郁发之”[6]175，用菊花、夏枯草、枸杞子等药发散郁滞之肝火，兼补耗损之肾阴，两擅其功。致使肝气畅达则气血得安，肝气不亢血压自止，咽喉得舒；肝风不作而肾水自调,精微得藏，蛋白自消。

2.3 宣肺利水脾郁消，痰湿化 孙郁芝教授擅用调理脾肺二脏来消水肿，降蛋白。肺郁亦可致脾郁，水湿不化，聚湿生痰存于肺，影响气机之升降。湿浊郁而化热，湿热弥漫三焦而有水肿、蛋白尿。桑白皮、大腹皮、白茅根三药合用，以应“分消走泄”[17]之旨。据法象药理学说，“肺主皮毛”与水肿之中的皮水，药物的皮三者之间有着同象共振原理。桑白皮入肺，可治皮水，如水肿名方五皮饮即是此意。针对湿蕴化热致湿热下注者，常用苍术、黄柏、薏苡仁三药共投，佐白花蛇舌草、灵芝二药共用，以消湿热，除蛋白。《黄帝内经》有言：“土郁夺之”[6]175。故孙郁芝教授在处方中常加佩兰、厚朴、砂仁、豆蔻等芳香化湿药，消除脾郁以化痰湿，畅达三焦之气机。

2.4 温肺散寒肾郁消，水饮散 肺寒则上焦之津液无力蒸化，无法熏肤、充身、泽毛。温宣肺气则津液流通，上焦得畅，下焦亦通，此“开上源以利下流”之深意。人身脏腑中肺与肾由三焦所连，故肺郁肾亦郁，如《素问·经脉别论篇》所载：“上归与肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[6]45。若肺寒则津液凝滞，膀胱气化失常，水饮自停。秉“肾者，胃之关也”之论，肾郁则水寒，疾病乃生。孙郁芝教授常用干姜、细辛、肉桂三药共投，以达温肺散寒消饮之功。肾水不寒则水郁不作，水肿得散，腰痛背寒可舒，诸症可解。

2.5 润肺生津肠郁通，二便调 孙郁芝教授发现大肠腑气不通易致肌酐、蛋白不降，可用因势利导之法，遵《黄帝内经》“实则泄之”之论，常采用润肺通畅之法，增水行舟，以利二便，湿浊血瘀亦随阳明谷道从二便而出，常用天冬、地黄、人参以应三才，大黄炭、鳖甲、牡蛎以应通腑泻浊之用。至此肺阴得充，大肠亦沃，二便不结，可有效降低肌酐、尿蛋白的数值。此亦即“从上治下”之意，秉“阳升阴降”之理，润肺则津生，大肠亦润，润则降，浊毒得以排出体外，此“邪去正自安”的真实写照。《黄帝内经》言：“魄门亦为五脏使”[6]22。通过二便通腑泻浊，以此调节五脏之气机，是孙郁芝教授领悟经典后用之临床的典范，值得我们学习。

3 自拟经验方

孙郁芝教授结合自身临证体悟，屡次实践，将多年用药心得总结成“壮肾消郁方”，处方：黄芪30 g，山药30 g，麸炒白术15 g，桑叶10 g，泽兰15 g，佩兰15 g，木香10 g，香附10 g，灵芝15 g，白花蛇舌草30 g，大黄炭6 g，百合15 g，刺五加15 g，白茅根30 g，青风藤15 g，炙甘草6 g。方中黄芪配山药、白术，健脾壮肾，扶正祛邪；桑叶入肺络，散肺郁，为必用之品；泽兰化瘀以利水，以应“血不利则为水”之意；佩兰芳香化湿，以应“脾爱暖而喜芳香”之意；木香、香附为二香，香附疏肝，木香运脾，肝随脾升而气机自调；灵芝配白花蛇舌草为孙郁芝教授降蛋白尿的常用之品，兼能增强免疫力；大黄炭一味，既能吸附毒素，又能通腑降浊祛瘀；百合、刺五加为润肺化痰平喘之品，可润肺以生肾水，以达“金水相生”之功；青风藤取自“风能胜湿”[18]之意，为消蛋白之佳品。诸药合用，共奏壮脾肾、消肺郁、活血化痰利湿之效。此方配伍严谨，于CKD病机丝丝入扣，孙郁芝教授屡屡用于临床，疗效颇佳。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者,女,10岁，2021年5月4日初诊。主诉：过敏性紫癜半个月余，加重3 d。病史：半个月前患儿因进食海鲜后，双下肢出现散在出血点，就诊于某三甲医院，尿常规检查示：尿蛋白（+），尿潜血（2+），镜检红细胞41个/HP，诊断为“过敏性紫癜；紫癜性肾炎”。住院予西替利嗪口服液、酮替芬、醋酸泼尼松龙片（10 mg/d）治疗。治疗10 d后患儿双下肢出血点消失，出院时尿常规检查示：尿蛋白（-），尿潜血（+-），镜检红细胞6个/HP。3 d前，患儿因劳累再次出现双下肢出血点，为求进一步诊治，特来就诊。刻下症见：精神欠佳，膝关节、双下肢散在出血点，伴有刺痛，夜间加重，胸闷，纳食可，夜眠可，二便调；舌暗，苔黄腻，脉涩。辅助检查：尿蛋白（-），尿潜血（3+），镜检红细胞55个/HP。西医诊断：紫癜性肾病。中医诊断：紫斑；辨证：气虚血瘀证。治以补肺活血，化瘀通络。方选壮肾消郁方加减，处方：黄芪15 g，白术10 g，防风6 g，山药12 g，太子参10 g，牡丹皮10 g，茜草10 g，三七粉6 g，灵芝10 g，白花蛇舌草15 g，砂仁6 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2021年5月12日，诉双下肢出血点逐渐消退，胸闷好转，食纳可，眠可，小便可，大便干，一二日一行。舌淡红，苔薄黄，脉弦细数。治以补脾益肺，清热活血。予上方加大黄炭6 g。7剂，煎服法同前。

3诊：2021年5月20日，诉双下肢出血点消失，大便微溏，胸闷消失，纳眠可。舌淡红，苔薄白，脉细。予2诊方去大黄炭、牡丹皮，加芡实10 g。14剂，煎服法同前。尿蛋白（-），尿潜血（-），镜检红细胞5个/HP。

2021年6月26日，患儿无明显不适，纳眠可，二便调。尿常规检查示：尿蛋白（-），尿潜血（-），镜检红细胞0个/HP。嘱其避风寒，畅情志，忌劳累，不适随诊。

后经电话随访半年未发，疗效满意。

按语：该患儿精神欠佳乃气虚之象，膝关节、双下肢散在出血点，伴有刺痛，夜间加重，舌暗、脉涩为血瘀之征，故辨证为气虚血瘀之证。宗气虚则胸阳不振，而有胸闷。无力灌注心脉则血瘀生，瘀阻肾络则血尿成。孙郁芝教授采用补肺活血消心郁，首诊方以黄芪、山药为君药。黄芪补气以活血，山药健脾以摄血。太子参、防风、白术、茜草、牡丹皮为臣药。太子参滋阴润肺，气阴双补；白术、防风补气以升阳，有助胸阳振奋，宗气得运；牡丹皮、茜草凉血化瘀以止血。三七粉、灵芝、白花蛇舌草、砂仁为佐药。三七粉活血不留瘀，兼防凉遏血气之弊；灵芝、白花蛇舌草为清热利湿，增强机体免疫力之用；砂仁顾护胃气，斡旋中州。甘草为使药，调和诸药。诸药合用，共奏补气活血、消瘀止血之功。2诊时症状大减，唯大便稍干，故加大黄炭一味，通腑泻浊以消瘀，兼有炭能止血之功。3诊时诸症好转，故减大黄炭、牡丹皮等碍胃之品，更加芡实涩精以培后天。全程围绕补肺活血消瘀入手，体现孙郁芝教授治疗紫癜性肾炎的经验，即“瘀血去、新血生，百脉通、血归经、紫癜除”的治疗思想[19]。

4.2 验案2 患者，男，55岁，2021年2月22日初诊。主诉：间断性双下肢浮肿3年，加重1周。患者3年前劳累后自觉双下肢浮肿明显，伴有尿中泡沫增多，间断感腰困痛，乏力，就诊于当地医院。查尿常规：尿蛋白（3+），尿潜血（-）；行肾脏穿刺活检术示：Ⅱ期膜性肾病。曾服甲泼尼龙配合环磷酰胺治疗后效果一般，1周前上述症状加重，特来就诊。刻下症见：双下肢浮肿，午后加重，泡沫尿，腰部冷痛，畏寒，精神欠佳，乏力，鼻塞流清涕，纳可、夜眠可，大便一日一行；舌质淡胖，苔腻，脉沉滑。尿常规示：尿蛋白（3+），尿潜血（+-）；肾功能正常。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿；辨证：肺肾阳虚证。治以温肺散寒，补肾消肿。方选壮肾消郁方加减，处方：黄芪30 g，白术15 g，山药30 g，干姜10 g，细辛6 g，茯苓15 g，桂枝15 g，辛夷10 g，石韦30 g，白茅根30 g，灵芝15 g，白花蛇舌草30 g，青风藤15 g，杜仲15 g，炙甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2021年3月1日，诉精神好转，鼻塞消失，双下肢浮肿减轻，泡沫尿减少，腰困痛缓解，畏寒、乏力缓解。舌淡红，苔微腻，脉沉滑。予上方去辛夷、细辛，继服14剂，煎服法同前。

3诊：2021年3月15日，诉水肿基本消失，泡沫尿减少，腰困痛缓解，畏寒乏力消失。舌淡苔薄白。守上方继服。7剂，煎服法同前。

2021年4月15日，诸症均释，尿蛋白（3+），尿潜血（-），24 h尿蛋白定量：0.25 g。嘱其避风寒，畅情志，忌劳累，继续随访治疗。

按语：该患者以双下肢水肿、畏寒乏力、鼻塞清涕为主要表现，辨证属肺肾阳虚，气不化津以致水液自停，肾郁则主水失职。秉“水郁折之”之理，孙郁芝教授采用温肺散寒消肾郁，意在使肺寒散，肾水温，水饮散。遵“气阳互涵”[20]之说，温阳必补气，故用黄芪、白术、山药共用为君药，补气以温阳；臣以干姜、细辛以散肺寒，桂枝、茯苓温化水湿，合之乃苓桂术甘汤之意；佐以辛夷通肺气以调水道。石韦、白茅根为孙郁芝教授降蛋白喜用之品，灵芝配伍白花蛇舌草增强机体免疫力[21]，因“风能胜湿”，故用青风藤以升阳胜湿，此五药合用，以消蛋白。杜仲强腰；甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏温肺散寒消水饮之效，临证疗效确切，体现了孙郁芝教授治疗肾病综合征重视温阳利水、气阳双补、补泻共施的思想。

5 结语

孙郁芝教授认为CKD以脾肾气虚为起病之因，气虚致郁为发病之本；气血津液郁滞，致水瘀互结为发病之标。秉“盛则传，虚则受”[22]之旨，气虚则内邪不宁，孙郁芝教授遵经意从“诸气憤郁皆属于肺”入手，临证以治肺为要，从补肺、理肺、宣肺、温肺、润肺等方面调节一身之气血水，并自拟壮肾消郁方治之。