“筋骨合用”在关节镜下肩袖损伤修复中的应用探讨*

林弘闽，张容超，窦群立

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

肩关节作为上肢活动的主要节点，是支撑人体纵轴重量及力线的重要承载部分。肩袖损伤是导致肩关节疼痛及活动受限最常见的原因之一[1]。近年来研究发现，肩袖各肌肉与肱锁骨关节之间的生物力学密切相关，当局部的肌腱损伤或关节撞击等问题出现时，整个腱-骨界面的生理活动都会受到影响[2]，这一观点与中医学对筋伤病的认识不谋而合[3]。在中医理论中“筋出槽，骨错缝”是筋伤和骨折的重要病机[4]，而肩袖损伤的演变过程则是此病机在肩关节局部的具体表现。笔者从“筋骨合用”理念出发，采用局部关节镜下修复与术后中医药整体治疗相结合的方式治疗肩袖损伤，旨在为肩袖损伤的治疗拓宽临床诊疗思路。

1 肩袖的解剖与力学特点

肩袖是由4块肌肉、肌腱及周围软组织构成的解剖单位，其从上至下依次为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。4块肌肉始于肩胛骨，止点为肱骨结节，其生理功能是辅助肩关节完成旋转及外展功能。这种解剖学的特点还能有效地将肱骨头与关节盂紧密嵌合，在维持肩关节的稳定上发挥了尤为关键的作用[5]。肩袖的特点之一是其各肌腱融合没有明显的分界，腱附着点由肌腱向骨质逐渐过渡[6]。肩关节的骨性结构具有天然的不稳定性，必须依靠周围肌肉、韧带以及维持关节内负压的关节囊来增加肩关节的稳定性[7]。同时肌肉的拉应力可以通过肌腱传递到肌腱-骨交界处，有效刺激生长因子分泌，促进腱-骨交界面上的骨祖细胞向软骨进一步分化，调控关节面的发育成熟。

当肩袖损伤时，肩部的力学平衡会被打破，从而导致关节运动异常，引起肩关节旋转中心和支点的移位[8]。有研究认为绝大多数肩袖损伤与肩峰下反复撞击引起的慢性损伤有关，撞击源于长期保持异常肩关节姿势，姿势的病理改变可导致局部肌腱的变形与断裂[9]。ANDARAWIS-PURI N等[10]测量了冈上肌腱撕裂力度和载荷的弹性变化，其结果显示冈下肌腱的撕裂与冈上肌腱撕裂和弹性相关，这表明肩峰韧带和喙肩韧带的压缩和磨损加剧了功能障碍和肌腱超负荷的危险程度。除关节、肌腱因素外，局部软骨病变因素也不容忽视。肩袖损伤后盂肱关节接触应力增加，这种情况下过量运动还可能增加软骨层面损伤的严重程度，并明显减少关节盂软骨基质蛋白的表达[11]。以上现代医学的研究充分说明了肩袖与局部腱-骨界面的病理损伤具有密切的关联，为“筋骨合用”理念提供了现代医学理论依据。

2 “筋骨合用”理论概述

2.1 “筋骨合用”渊源 重视筋骨是中医治疗筋骨疾病的特色理念。筋骨间联系首载于《诸病源候论》：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈以后，仍令痹不仁也”，其阐述了筋骨在骨科疾病发生演变中的关联性。“筋”在中医理论中的范围较广，包括肌肉、韧带、筋膜等软组织。《素问·痿论篇》载“宗筋主束骨而利机关也”，可见古代医家已经认识到筋具有维持骨关节运动功能稳定性的作用。现代医学研究也表明筋膜、韧带是人体力学力线的传导途径，在维持人体力量平衡方面起着连接作用[12]。《素问·五脏生成篇》云:“诸筋者皆属于节”，筋与骨往往不可分割。“骨”即骨骼，具有塑身和保护器官等生理作用。筋在关节处通过韧带附聚于骨，肢体的运动通过筋骨的协调而产生。《灵枢·经脉》谓：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”阐明了筋骨在机体生长强健中发挥了相互统一、相互为用的关系。除此之外，在病理上，筋骨之间的联系同样密切。《难经》有“四损损于筋”及“五损损于骨”的论述。宋代《圣济总录》曰：“髓者精之所充也……外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。”筋连接依附于骨，筋不柔可影响骨的功能，反之，若骨骼关节功能改变也必导致筋无所依。以上论述充分证实了筋与骨在生理、病理上的关联。故笔者在现有筋骨理论观点基础上提出“筋骨合用”这一现代筋伤理念，即筋和骨处于相互协调统一运动的模式，在临床中对筋骨损伤类疾病进行辨证施治时，应将其视为一个整体，重视局部与整体的辩证关系。伤科诸疾的诊治不仅要正视筋与骨在解剖位置、生理功能上的关系，做到全面兼顾，充分发挥骨的支撑和筋的约束作用，二者不可偏废其一，还要以筋带骨，以骨护筋，将筋骨合用同治，从而达到优化治疗、减轻损伤、促进康复之目的。

2.2 “筋骨合用”下肩袖损伤的病机 中医学中无肩袖损伤的具体疾病命名和明确的诊断方式，但在《黄帝内经》中已有“肩不举”“肩痛”“肩痹”等与之相关的论述。病机主要为外邪侵袭、肝肾亏虚、气血虚弱。随着疾病的发展，肩周筋骨发生病理改变，肩关节局部炎症加重，导致其“束骨”与“利机关”的作用失常，进而影响肩关节大范围的整体运动，出现肩袖损伤及周边解剖部位的功能障碍、活动受限（骨不利）。因此，树立中医“筋骨合用”理念，通过局部和整体的关系，综合把握腱-骨界面的平衡，局部重视骨生物学特性，保护肩袖损伤中软组织与维持肩关节稳定，整体重视筋骨的气血柔和、肝肾充沛，对指导修复肩袖损伤及改善肩袖功能具有重要意义。

3 “筋骨合用”在关节镜下修补肩袖损伤过程中的应用

肩袖损伤的临床常规手术治疗方式为经三角肌入口的开放性肩袖缝合术，但其存在术后并发症较多、手术瘢痕大及伤口恢复较慢等问题[13]。从中医“筋骨合用”角度分析，三角肌入路手术能重新恢复筋骨关节间的解剖关系，但却加重了“束骨之筋”（即肌肉、肌腱软组织）的损伤，不利于术后早期正常筋骨关系的塑造，难以及时恢复“骨归位、筋归槽”的筋骨关系。关节镜下修补肩袖的关键在于对局部病情的有效把握，微创不止表现为切口小、创伤少、治疗部位靶点定位明确，还体现在注重对局部病变区域及周围软组织的保护。基于此，有学者提出在治疗关节筋伤疾病中既应重视骨生物学特性，保护关节局部软组织附着，又要重视筋对骨的约束和滋养促进恢复作用[14]。近几年肩关节镜技术作为微创技术的代表开始广泛地应用于肩袖损伤手术中。关节镜手术可缩小手术创口，实现了对局部软组织的保护，有效诠释了“筋骨合用”理念在现代骨科治疗中的作用。

3.1 传统排线固定 目前临床指南中应用最广泛的是关节镜下排线锚钉技术，即利用添置锚钉及改良缝线修补肩袖，促进腱-骨愈合，恢复关节活动[15]。排线修复技术包括单排锚钉技术和双排锚钉技术。单排技术是在肱骨大结节的足印区选取力学平衡部位置放锚钉，随后用单排缝线加以固定，从而有效实现筋骨局部的有机结合。SIMMER FILHO J等[16]分析了3种单排修复技术，认为止裂缝合技术可促进足印区接触面积增加。HE H B等[17]研究发现三重单排缝合修复肩袖可达到良好的肌腱-骨愈合，促进损伤部位修复。但HEUBERER P R等[18]则指出单排修复巨大肩袖撕裂的患者中，肌腱的再撕裂率高达42%，提示在临床应用单排修复时应考虑肩袖损伤面积、肌腱完整性等因素，客观认识单排修复的临床缺陷。

基于单排修复在临床巨大肩袖损伤修复中的不足，改善其不足的双排修复方法在临床上应运而生。其中新型的“缝线桥”技术是双排修复技术的代表[19]。吴迎波等[20]采用双排锚钉缝线桥方式固定老年骨质疏松患者肩袖肌腱，将锚钉置入点紧贴肱骨头关节软骨边缘以获得最佳的骨性支撑，能使手术进一步提高腱-骨愈合的能力。研究表明，缝线桥技术不仅可以有效提高患者术后局部关节活动范围及后期创口愈合率，其JOA疼痛评分及肌腱再撕裂率也明显低于常规单排缝合方式[21-22]。最新的一项研究显示，经骨等效/缝线桥关节镜下肩袖修复可以有效避免术后肩袖肌肉-关节间的再撕裂[23]。

综上所述，在应用传统的排线固定修补肩袖损伤时，除了积极应用创新缝合方式改善筋骨之间的平衡外，还应综合考虑各技术适应证的利弊，以提高手术的预后质量，从而真正践行“筋骨合用”的理念。

3.2 肩袖部分修复 关节镜下部分修复是目前用于治疗巨大及不可修复肩袖损伤较为普遍的一种治疗方法。其作用类似力偶杠杆，使力量经过肩关节传导，将肱骨头稳定在关节盂内，增加三角肌提供的前屈动力[24]。这与“筋骨合用”理念中“束骨以利筋”的观点不谋而合。有研究[25-26]表明采用关节镜下部分修复的方式可修复闭合损伤部位的大面积缺损，恢复肩袖的力学平衡。MORIYAMA H等[27]通过7年的术后随访证实了采用关节镜下部分修复可使残余肌腱及附着区的关节功能恢复，但长期术后随访却发现会出现关节炎及肌腱局部脂肪变性等不利因素。LEE K W等[24]也质疑了部分修复的远期疗效，即关节镜部分修复是改善肩部功能和减轻疼痛的有效治疗方法，但远期修复愈合失败率高。可见采用关节镜下部分修复固然有“束骨利筋”之功，但同时需要积极评估术后仍“筋不柔”的具体原因，在术中更加精确把握“筋骨”之间的解剖关系，以恢复“筋骨”的活动功能，从而达到临床治愈的目的。

3.3 肌腱、移植物修复术 肌腱转位术可通过在关节镜下应用肩袖相关肌腱的转移和其他肌腱-肌肉-韧带的转位来恢复肩袖力学平衡和肩关节的运动功能[28]。近年来，一些增强肌腱修复的移植方法，如异种移植物和合成移植物开始广泛应用。肌肉、韧带等在中医理论中均属于“筋”的范畴，移植新鲜肌腱韧带及其代替物，恢复重构损伤局部软组织附着，体现了重视筋对骨的约束和滋养作用。研究[29-30]发现，关节镜下背阔肌转位术治疗肩袖撕裂后，肩关节、活动范围和肌肉力量都有明显增强。WAGNER E R等[31]运用关节镜下斜方肌转位术治疗功能性无法修复的肩袖撕裂，有效预防了肱骨头坏死的发生。MA M等[32]应用关节镜下肱二头肌长头转位加肌腱固定术治疗肩袖撕裂，术后MRI影像显示愈合率为83.3%，VAS评分显著下降，提示该术式能有效改善关节活动度，恢复关节功能。

在大面积肩袖撕裂修复过程中，异种移植物、合成移植物等新修补技术可减小张力，进而改善肩袖修补生物的愈合质量。THON S G等[33]研究表明胶原贴片在关节镜下治疗大面积肩袖撕裂、改善肩关节活动度上有效。CHEN P L等[34]应用生物活性胶原支架进行关节镜下肩袖修补，发现其能支持肩袖周围肌腱的生长，上调肌腱细胞分化基因的表达，具备较好的生物学应用前景。然而这种异体生物修补技术同样也饱受质疑。COOK J A等[35]研究显示关节镜下应用补片的有效性有较严重的偏移风险。

综上所述，目前临床运用较为成熟的技术为自体移植物修复，而异种移植物、合成移植物的修补仍存在广泛争议。移植物修补术通过对“筋”的微环境调控来调节关节运动、修复和重建，有效维持了“筋骨”间的解剖与力学平衡，是践行“筋骨合用”理念的重要途径，未来应就移植物的相关生物学技术进行更深入的研究，以确保其临床安全性及有效性。

单纯关节镜下修补肩袖损伤技术应立足于局部，通过肌腱缝合、移植修复材料应用等局部微创手术途径，尽量做到术中开口小、位置精准直达病所，从而直接修复局部的筋骨关系。在肩袖损伤早期、急性期及损伤程度较大之时准确应用这一局部优势的方法，能够使整体肩袖得到最大程度的恢复，充分彰显“筋骨合用”之特色。

4 “筋骨合用”在关节镜结合中医疗法中的应用

肩关节镜下修复撕裂的肩袖组织为后期的创伤愈合及康复奠定了良好的解剖学基础，即采用局部微创有效纠正了筋骨紊乱的病理状态。许多筋伤疾病的发展与其解剖结构和身体代偿机制密切相关，因此治疗除了注重对局部症状的缓解和肌腱损伤部位的修复，还应该针对人体全身状态包括脏腑、神经、肢体功能进行全面调整[36]。《素问·六节脏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨……肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋”；《正体类要》则认为“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。古籍所载筋伤病证候也给现代中医以启示。肝主筋，主藏血；肾主骨，主藏精；肝肾、气血的充沛与否决定了筋骨强健的程度。在关节镜下局部修复腱-骨界面的同时，应发扬中医学整体辨证施治的优势，将全身脏腑、气血与局部的肩袖筋骨损伤相联系，调补肝肾，活血化瘀。合理的药物服用、功能锻炼、针灸等方法能促进祛瘀生新，刚柔并用，伸筋健骨，使筋骨关节在整体功能上得到滋养，从而达到“脏腑以和、气血以流、筋柔骨正”的健康生理状态[37]。这有效地践行了“筋骨合用”的理念。

4.1 “筋骨合用”在中药内服中的体现 中医治疗强调在整体观念下辨证论治。基于整体理论，运用补益肝肾、活血化瘀的方法结合关节镜治疗肩袖损伤，可达到强筋健骨、筋骨合用之目的。韦毅[38]研究表明，关节镜下肩袖修补术配合术后口服补筋丹治疗肩袖撕裂伴骨质疏松，可促进患者肩关节功能的恢复；补筋丹功效以补益肝肾精血为主，辅以活血化瘀、强筋健骨、补脾胃之气，可综合调理脏腑功能；关节镜下肩袖修补术配合术后口服补筋丹，筋骨合用，可促进腱骨愈合。王涛等[39]采用红花化瘀汤辅助肩关节镜手术治疗肩袖损伤患者，结果显示患者治疗后疼痛评分、肩关节活动功能、前屈肌力等指标恢复明显。唐宏亮[40]采用身痛逐瘀汤加味联合关节镜下肩袖修补术治疗20例肩袖损伤患者，结果证实身痛逐瘀汤加味联合关节镜修补术可有效缓解患者手术部位肌肉的红肿、疼痛症状，显著提高肩关节活动功能。综上所述，中药内服结合关节镜治疗虽方法各异，但均可以通过补益肝肾、活血化瘀之法，使筋骨得养。

4.2 “筋骨合用”在康复外治中的体现 《素问·异法方宜论篇》提倡“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈”。临床上还可以综合运用针灸、中药熏洗、功能锻炼等方法治疗损伤。如郭志民等[41]采用优化熏蒸疗法治疗肩袖损伤经肩关节镜下修复手术后患者，将上肢洗伤方浓缩液置于便携式理疗仪固定在患侧肩袖损伤部位，同时进行各阶段肌肉肌力锻炼；结果显示该疗法可有效改善患者术后疼痛、肩关节功能、活动度，并能促进肩袖局部肌力的恢复。郭雪霞等[42]利用舒筋外洗颗粒结合康复训练综合对关节镜下肩袖修复术后患者进行干预，通过分期康复锻炼加强肩袖周围肌肉力量，采用外洗颗粒缓解疼痛、松解术后关节粘连，从而达到筋骨合用、整体同调以促进肩关节功能恢复的目的。易志勇等[43]探讨了舒筋外洗颗粒熏洗联合苍龟探穴法对肩袖损伤患者术后肩关节疼痛和活动障碍的影响。结果显示，针刺治疗能增加局部血流灌注，影响外周多种神经递质的分泌，缓解关节疼痛；舒筋外洗颗粒熏洗能促进局部新陈代谢，改善血管通透性，促进局部软组织、关节面的愈合，提高肩关节活动功能。中医外治及功能锻炼从骨与筋两方面进行调整，具有促进肩袖、关节功能恢复的作用。

关节镜下肩袖损伤修复结合中医治疗是在局部应用关节镜精确修复的前提下，通过中医整体观的理念综合治疗。在宏观层面调筋束骨，有利于肩袖关节局部血运及术后正常筋骨关系的塑造，为“筋骨合用”理念在肩袖损伤治疗中应用提供了更加坚实的实践基础。

5 小结与展望

“筋骨合用”理念在关节镜下肩袖损伤修复过程中的具体应用为：在术中根据局部“筋不柔”的程度评估肩袖组织撕裂的大小、位置以选用合适的关节镜手术方式；术后整体调控，指导患者康复锻炼并佐以中医综合治疗以恢复功能，为治疗全过程提供中医理论指导；局部与整体共调使之恢复“筋骨合用”的理想状态，从而达到筋骨整体之间的平衡。“筋骨合用”理念在肩袖损伤的发生发展及治疗过程中具有重要意义，其综合了中医学与现代医学的研究，丰富了现代医学微创手术治疗肩袖损伤的理念。基于此，其值得在肩袖损伤及其他筋伤疾病治疗中推广。

但目前仍存在不足，如以“筋骨合用”理念指导治疗肩袖损伤及肩袖腱-骨界面愈合的研究的时间较短，且相关治疗研究仍缺乏高质量RCT。实际临床应用中，中医治疗肩袖损伤多用综合非手术治疗；而外科医师则强调局部手术治疗，且局部、整体相结合治疗的案例仍较少。因此后期研究还需不断加强肩袖局部损伤研究，提高相关临床试验规范性，不断完善现有“筋骨合用”理念成果，使之更好地汲取现代医学的长处，促进中西医理论的有机结合与发展。