刘佃温辨治儿童溃疡性结肠炎经验*

王晓晓，刘佃温，杨会举，崔世超

（1.河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450003；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450003）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是发生在结肠黏膜的一种特发性慢性炎症性疾病，从直肠开始，可蔓延至部分或整个结肠，血性腹泻是该病的特征性症状[1]。该病合并症较多，可表现为腹痛、腹泻，日久可伴腰酸、乏力、纳差等症状，疾病后期可发展为营养不良等全身性疾病[2]，部分患者可伴焦虑。贫血和红细胞沉降率升高或C反应蛋白水平升高有助于诊断此病，目前临床上确诊该病通常是通过肠镜活检结合临床症状[3]。该病临床病程以发作和缓解交替为特征，多迁延不愈，严重影响患者生活质量。目前临床治疗以5-氨基水杨酸为一线药物，急性发作时可使用激素、免疫抑制剂，主要目的是尽快控制急性发作，缓解症状，促进黏膜愈合，但总体治疗效果欠佳，易反复发作[4]。流行病学数据显示，儿童溃疡性结肠炎的发病率逐年上升，症状较成人重，就诊患儿中超过1/3为急性严重溃疡性结肠炎（ASUC）[5]。考虑儿童正处于生长发育的关键时期，临床用药需更加谨慎。中医学在治疗溃疡性结肠炎时，结合儿童生长发育特点，辨证施治，精准分型，常可取得不错的疗效。

刘佃温教授是全国中医肛肠学科专家，河南中医药大学硕士生导师，从医30余载，根据多年经验，总结出“溃结一号方”治疗儿童溃疡性结肠炎。笔者有幸成为其研究生，跟随学习，受益颇多。现将刘佃温教授在儿童溃疡性结肠炎诊疗方面的经验总结如下。

1 病因病机

溃疡性结肠炎属现代医学病名，结合其临床表现、发病特点可将其归于中医学的“肠澼”“滞下”“泄泻”“痢”等范畴[6]。《古今医鉴》言：“夫肠澼者，大便下血也。”小儿机体稚阴未长，稚阳未充，患病邪气易实，正气易虚。基于此，刘佃温教授认为儿童溃疡性结肠炎的发病部位在大肠，本虚标实为主要病机特点，脾肾亏虚乃致病之本，血瘀、湿热等病理因素滞阻肠间为发病之标。

1.1 脾肾亏虚 刘佃温教授临床诊治中发现小儿溃疡性结肠炎辨证分型以脾肾亏虚多见。脾胃为灌注之本，得后天之气，肾为封藏之本，得先天之气，先后天相互依赖、滋养，形体得充。小儿形体虽成，精气未裕，饮食稍不慎，易损伤脾胃，蒸水化气功能受损，水谷并下，注于二肠，发为泄泻。《景岳全书·泄泻》[7]指出：“夫泄泻之本，无不由于脾胃”；“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本不在广肠而在脾肾”；“肾中阳气不足，命门火衰……令人洞泄”。脾胃赖肾中阳气腐熟水谷，肾阳不足，阳虚火败，火不暖土，脾土更虚，寒湿愈增，水谷难化流窜肠间，泄下清水稀便。《幼科发挥》中言：“肾开窍于二阴，主闭藏，肾虚不能闭藏而水谷自下。”刘佃温教授结合多年实践认为儿童溃疡性结肠炎发病之本乃脾肾亏虚，火不暖土。加之饮食生冷不节、外感邪气，损及脾胃，湿热蕴积，与疫毒之气交蒸于内，灼损肠络，血溢脉外，阻于肠道，气血凝滞，下为脓血。

1.2 湿热、血瘀阻滞 刘佃温教授认为儿童溃疡性结肠炎病变部位在肠间，多由饮食不节诱发，发时以肠间湿热、血瘀滞阻多见。《灵枢·百病始生》谈到：“卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤……阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”小儿脏腑娇嫩，适逢饮食不节，运化、腐熟功能失常，脾胃薄弱，水液代谢受阻，湿浊内扰，迫于肠间，纳运无权，湿浊不化阻于肠间，久之化热，浊毒与湿热相互胶结，伤及肠络，血败肉腐而脓血下。《类证治裁》[8]言：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”湿邪浸淫，脾土湿陷，影响肝气升达，肝气郁，患儿见腹痛、腹胀等症。大肠为多气多血之经，气滞血阻肠间，久而成溃，加之湿邪淫蒸，脂血腐化，最易成脓[9]。滞下之症，气滞成积，湿、瘀缠绵，病程较长，易反复发作，也是溃疡性结肠炎难治的主要原因[10]。因此，刘佃温教授认为儿童溃疡性结肠炎的治疗当固本兼顾祛邪，邪祛正自安。

2 治疗经验

2.1 补脾肾 刘佃温教授认为脾肾亏虚是儿童溃疡性结肠炎的主要病机。小儿先天禀赋不足，或后天养护失当，极易发生肠道疾病。在治疗时需注重培养先天、后天，以补法为先。《症因脉治》载：“夫治痢，过用寒凉克削，诚为不可; 但补脾、补肾，乃是后来调理之法也。”基于此，刘佃温教授结合多年临床经验总结出“溃结一号方”（炙黄芪20 g，炒山药20 g，炮附片6 g，干姜6 g，肉桂6 g，煨诃子10 g，益智仁10 g，地榆炭10 g，槐花炭20 g，三七粉1.5 g，炒白扁豆20 g，炒白芍10 g）治疗本病，临床疗效确切。具体药物剂量随患儿体型变化，灵活加减。溃结一号方主要功效为温补脾肾，涩肠止泻，调和气血。方中用大剂量黄芪、山药补益脾气生肌敛疮。黄芪气薄味厚，为补气之圣药，与山药配伍，健脾之力更著。久痢必损肾，炮附片、肉桂合用补命门之火，复肾中之阳；干姜温中；地榆炭、槐花炭、三七粉凉血止血，通脉行瘀；诃子涩肠止痢效著；白扁豆通利三焦，炒用增加健脾化湿止泻之力；白芍调肝理脾，柔肝止痛。现代药理学研究表明，黄芪可提高机体免疫力[11-13]，与中医扶正理念一致；附子、肉桂抗炎、镇痛，可有效缓解溃疡性结肠炎患者临床症状[14-15]；芍药在抑菌、抗炎方面疗效确切，可显著减轻肠黏膜炎症反应[16]。

2.2 清肠化湿，行血化滞 湿热、血瘀为儿童溃疡性结肠炎常见病理因素。湿热阻滞肠道，与气血相搏，肠络受损，血败肉腐，脓血随大便下。积滞日久，其血黯瘀，因此血瘀贯穿溃疡性结肠炎发展的始终。亦有研究表明，溃疡性结肠炎患者血液多呈高凝状态[17]，形成血栓的风险大[18]。临床治疗时应遵循“湿热者去之”“积滞者消之”“因于气者调之”“因于血者和之”的原则。用药时也应随证加减，湿热较盛者酌加白头翁清热解毒利湿。白头翁为《伤寒论》中治痢主方白头翁汤的主药，性苦温，可清阳明血热。现代药理学证明白头翁具有抗炎、抗菌、镇痛的作用[19]。血行则便脓自愈，气调则后重自除，故腹痛、里急后重、肛门下坠感较重者，酌加木香、槟榔、当归等行气调血之品；腹泻较甚者，宜加仙鹤草、肉豆蔻等涩肠止泻之品；便血较重者，配槐花炭、地榆炭、马齿苋、牡丹皮等凉血止血之品；乏力症状明显者，适当加大黄芪用量；畏寒肢冷、大便夹有白冻者，予肉桂、高良姜等温肾助阳之品；腹痛隐隐、黏液便明显者，加薏苡仁、茯苓健脾渗湿；面色、口唇、眼睑淡白者，酌选阿胶、大枣养血生血。

2.3 全肠、全程序贯治疗 《冯氏锦囊秘录》言：“肠胃本无血，而有下血者，大肠之病也。”儿童溃疡性结肠炎病位在大肠，起病急，病变累及范围广，约60%的患儿表现为全结肠受累[20]，临床表现以慢性腹泻、黏液血便或反复便血为主,可出现营养不良、贫血等并发症[21]。因此刘佃温教授认为儿童溃疡性结肠炎的诊治当坚持全肠、全程、分期序贯治疗。发作期坚持整体观念，采用中药内服调节全身脏腑功能，以调动正气抗邪，同时结合局部灌肠治疗，助药物直达病灶，促进黏膜愈合。刘佃温教授临床常用复方黄柏液联合锡类散保留灌肠以减轻肠道炎症。复方黄柏液由连翘、金银花、黄柏、蒲公英等清热解毒药组成，抗炎、抗菌作用强[22]。锡类散为治疗溃疡的古方，具有清热解毒、去腐生肌的功效[23]。二者合用，清热解毒功效更甚，可有效缓解溃疡性结肠炎发作期症状。缓解期坚持服用中药，补脾固肾，清余邪，增正气。考虑患儿正处于生长发育的关键时期，治疗期间多数患儿可采用中药内服联合灌肠治疗，临床效果确切。对于个别急性期严重溃疡性结肠炎患儿，应在西药补液、纠正电解质紊乱的基础上联合中药序贯治疗，以更好的控制病情。本病易于复发，后期调养至为重要，应坚持服药至症状消失方可逐渐停药。

2.4 慎苦寒，优选颗粒制剂 近年来，中药处方超剂量现象屡见不鲜[24]。刘佃温教授认为小儿脏腑轻灵，随拨随应，在用药剂量上应严格按照规定，根据患儿实际情况合理把控，幼儿用量约为成人用量的1/2，学龄前儿童可用成人常用量的2/3或接近成人常用量，另外还应考虑患儿体质量、身高等因素。在药物选择上，结合患儿病情，尽量选用药性温和之药，慎用黄连、黄柏、大黄等苦寒药物。在中药制剂方面，溃疡性结肠炎多病程久，治疗周期长，需患儿长期配合治疗，刘佃温教授临床多采用中药颗粒制剂。与中药饮片相比，颗粒制剂可以更好的保留药物的有效成分，多项研究[25-27]证明中药配方颗粒在临床疗效方面优于中药饮片，并且中药配方颗粒口感较汤剂更易被患儿接受，便于携带，随冲随服。

2.5 重调摄 吴谦《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》中言：“小儿形质柔脆，易虚易实，如调治少乖，则毫厘之失遂致千里之谬。”刘佃温教授认为溃疡性结肠炎患儿体质较弱，调养更需谨慎，日常饮食要以“高营养，易消化”为原则，规律饮食，禁食辛辣、生冷、易产气食物。《素问·脏气法时论篇》载：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合也。”《金匮要略方论》云：“所食之味，有与病相宜，有与身危害，若得益则益体，害则成疾。”除此，患儿的情感需求也应当被格外关注，溃疡性结肠炎治疗周期长，容易引起患儿情绪波动，在日常诊疗和调摄中，医护人员应及时向患儿家属普及疾病相关知识，使其认识到患儿的特殊需求，在情感和实际行动上理解、帮助患儿，促进患儿心理健康[28]。

3 典型案例

患儿，女，12岁，2021年3月27日初诊。主诉：腹痛腹泻伴脓血便1年，加重1个月。入院症见：精神萎靡，腹痛，腹泻，大便一日六行，量少，质稀，伴黏液脓血，面色苍白，腹痛喜温喜按，畏寒肢凉，小便可，纳眠差，舌淡，苔白腻，脉细弱。结肠镜示：结直肠糜烂，溃疡性结肠炎。直肠活检：黏膜慢性炎症伴淋巴组织增生，可见隐窝炎。粪常规隐血试验阳性，C反应蛋白（CRP）46.7 mg/L，血红蛋白（HGB）82 g/L。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：肠澼，证属脾肾两虚证。治法：补益脾肾，涩肠止泻，调和气血。予溃结一号方加减，处方：炮附片6 g，肉桂6 g，小茴香6 g，吴茱萸3 g，诃子10 g，仙鹤草15 g，白头翁10 g，肉豆蔻6 g，高良姜6 g，甘草6 g，白芍10 g，地榆炭10 g，三七粉1.5 g，益智仁10 g，山药20 g，黄芪20 g，乌梅15 g，砂仁9 g，当归5 g。12剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次温服。同时予复方黄柏液联合锡类散保留灌肠。

2诊：2021年4月26日。服药后，患者腹痛、腹泻明显减轻，大便一日三行，量少，不成型，无脓血，夹杂少量黏液，但仍觉活动后乏力。纳眠好转，舌质淡，苔薄白，脉细。停用药物保留灌肠，去白头翁，原方黄芪增至30 g，加大枣10 g，阿胶珠6 g，五倍子10 g。12剂，服法同前。

3诊：2021年5月10日。腹泻、腹痛症状消失，大便一日一二行，量可，成型，无脓血，无黏液。乏力症状较前明显减轻，纳眠可，舌质淡，苔薄白。予2诊处方去诃子、乌梅、五倍子。12剂，煎服法同前。

4诊：2021年5月21日。诉未再出现腹痛、腹泻，大便一日一行，便软，质可。活动后乏力症状消失，面色红润，纳眠可，舌质稍淡，苔薄白。辅助检查：粪常规隐血试验阴性，CRP 6.7 mg/L，HGB 96 g/L。嘱饮食清淡、富有营养之物，畅情志。患儿诸症消失，前方继服1周巩固治疗，随访6个月，未复发。

按语：该患儿以“腹痛、腹泻伴黏液脓血便”就诊，结合肠镜检查，西医诊断为溃疡性结肠炎，中医诊断为“肠澼”，结合其症状、体征，辨为脾肾两虚证。方用溃结一号方加减。全方以大剂量黄芪、山药、白术等健脾益气；以炮附片、肉桂、小茴香、高良姜等温补肾阳；仙鹤草、白头翁、诃子、乌梅、地榆炭、三七粉以涩肠止血。诸药合用共奏补益脾肾、涩肠止泻、调和气血之效。配合复方黄柏液和锡类散保留灌肠，使药物直达患处。2诊患儿大便次数减少，无脓血便，表明患儿肠道湿毒已除，此时需以扶正为主，促进患儿正气恢复，故去白头翁，黄芪增量，加大枣、阿胶珠补益气血，患者腹泻次数稍多，加五倍子涩肠止泻。3诊患儿大便次数恢复正常，去诃子、乌梅、五倍子等收敛药物，以健脾补肾为主。4诊患儿临床症状消失，粪常规、血红蛋白、C反应蛋白已恢复正常，继续服药1周巩固疗效。刘佃温教授强调此病病程较长，久而成虚，治疗时不可一味祛湿止泻，当重视脾肾，固本祛邪，后期适量加大黄芪用量，提高患儿免疫力，助正气恢复。

4 总结

溃疡性结肠炎发病机制不明，病情发展错综复杂，治疗困难。刘佃温教授依据小儿特殊生理特点，在诊治中审证求因，辨证论治，兼顾兼证、并发症，灵活随证加减，坚持治疗时以中药内服为重，必要时辅以灌肠、针灸、溻渍等中医特色治疗，并取得了较好的疗效。刘佃温教授强调，小儿溃疡性结肠炎在治疗时需重视日常饮食调摄，保持良好精神状态，辅以适当的体育锻炼，增强体质，减少复发。