中医操作技术在2型糖尿病失眠病人中的研究进展

赵文静，李 芳，谢学娟，刘 娜，张卿瑾

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由胰岛素分泌缺陷引起的以高血糖为特征的进展性疾病[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)因其隐匿且易复发等特点成为临床最常见疾病。2型糖尿病导致的失眠主要表现为入睡困难、易醒、醒后不易入睡等睡眠障碍[2]。失眠症(insomnia)中医称为不寐，既单独存在，也作为某些疾病的临床表现形式存在[3]。数据显示，我国失眠发病率为15%，糖尿病合并失眠发生率为52%～77.4%[4-5]。长期失眠会导致病人生理性损害，增加心血管疾病、糖尿病的发生[6-8]，同时也会影响病人心理状况，使病人易产生焦虑、抑郁等不良情绪，降低疾病治疗依从性[9-10]。近年来，国内外数据表明2型糖尿病与失眠关系密切[11]，长期高血糖会影响睡眠质量[12]，缺乏睡眠也会在一定程度上影响血糖值[13]。糖尿病在中医学属于消渴范畴，现综述中医操作技术在2型糖尿病失眠病人中的研究进展。

1 中医病因

1.1 禀赋不足 糖尿病是世界公认的遗传性疾病，基因遗传学研究指出，子代直系亲属和非子代直系亲属的糖尿病患病率存在差异，前者是后者的5倍。遗传因素占1型糖尿病发病原因的50%，而2型糖尿病占90%以上，所以，造成2型糖尿病的家族遗传因素概率较1型糖尿病高。中医学认为消渴本质为阴虚阳亢，素体阴虚影响心阳温煦，心神失养故而不寐。现代医家张玉琴也认为该病与先天禀赋不足关系较为密切[14]。其次，体质强弱与糖尿病的发病也有一定关系，五脏虚羸，尤其是肾脏虚羸与糖尿病发病密切相 关[15]。五脏虚胜则精气匮乏，肾无精可藏，终达液枯精亏而致消渴[16]。《灵柩·本藏篇》谓：“心脆则善病消瘅热中，肺脆则苦病消瘅易伤，肝脆善病消瘅易伤，脾脆则善病消瘅易伤，肾脆善病消瘅易伤”。《医贯·消渴论》谓：“人之水火其平，气血得其养，何消之有？”说明糖尿病病人体质虚弱，尤指肾虚，更易于糖尿病的发生。

1.2 情志内伤 随着现代医学技术的不断发展，人们越来越注重生活品质，糖尿病病人也对日常生活要求更高。同时，国内外研究学者已经推断出精神及情绪因素在2型糖尿病发生发展中的效用，并相信随着病人情绪失控、精神紧张和各类应激状态出现，会引起去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素及生长激素等升血糖激素分泌[17-19]。糖尿病病情、病程和治疗易使病人产生焦虑、抑郁、烦躁等负性情绪。研究证实，在情绪不佳期间，血液中的胰岛素分泌含量显著下降，血糖升高[20]。近些年日本学者也相信心理问题在疾病的产生和预后中起着重要的作用[21]。《黄帝内经》将其称之为“不得眠”“不得卧”，认为其多为情志所起[22]。如《素问·举痛论》曰：“百病生于气也……思则气结”。认为过度忧思则肝脾郁结，运化失常，出现食减纳呆等症状。黄坤载云《四圣心源·消渴》：“消渴者，足厥阴为病也”。刘河间《三消论》：“五志过盛，皆于火化，热极伤阴，致令消渴”[23]。《医学真传》云：“三消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水尔上火，风火相煽，故为消渴诸症”，说明情志刺激、五志过极是发生糖尿病的重要因素。

1.3 饮食失宜 过量的饮食和营养会致使胰岛素细胞压力过大，功能下降，并引发糖尿病。目前，中外学者大多数普遍认为“生活越丰富，身体越丰满，糖尿病病人越多”[24]。营养过剩会直接导致肥胖的发生，肥胖也是糖尿病的一个重要诱发因素。《素问》云：消渴病之发病，多为“食甘美而致肥也”，长时间食入高热量食物和脂类食物会损伤脾的运化功能，饮食失调，使脾胃不和，气血生化不足，心有所亏而不眠。消渴者多贪恋酒肉之食，脾胃亏损，症有“脉滑数有劲不能卧者”，必见“宿滞痰热”，火热扰乱心神可致不能寐。《千金方》中指出消渴症病人所慎者有三：“一饮酒，二房事，三咸食及面。”《外台秘要》更是指出：“此病特忌房事、热面并干脯。”可见自古中医治疗糖尿病十分重视饮食因素。近年来，中医食疗治疗糖尿病的研究越来越深入，学者们认为通过中医食疗能够改善糖尿病病人的生活质量[25]。

1.4 久病失养 日久消渴，易损气、耗血、少津液，进而影响心行气主血，致心神无法安宁，故为不寐。正如《景岳全书·不寐》云：“营主血，血虚致无以养心，心虚致神不守舍。”《难经·四十六难》云：“久病后身体虚弱，气血阴阳失交，营卫失常，发而不寐。”

1.5 病理产物 在疾病发生发展过程中病理产物在机体上产生并逐渐有反应，影响甚至于进一步加重病变，造成疾病的发生。《素问·太阴阳明论》中认为，六邪侵身，病损营卫，消渴者于后天失养，久病体虚，易患风邪，更易与水饮、痰湿、血瘀等内邪抗争以致不寐。现代医家朴春丽认为长期患消渴病，容易使气血、津液消耗，出现痰、血等，就会抑制气血，使络脉衰弱，导致失眠[26]。

2 中医辨证护理法

2.1 耳穴贴压 王不留行籽贴压治疗可以提高病人的睡眠质量。神门穴可控制大脑皮层的兴奋，为治神要穴。皮质下穴可用作治疗自主神经紊乱、神经衰弱等病症。交感穴常以扩张血管为主要目的。心穴乃五脏六腑之主，心主神明；心阳亏空，则以失眠、健忘、神经衰弱为症；心阴亏损，多以交感神经过度兴奋为主的心悸、失眠等为症。肾穴乃保健强劲之穴，肾主骨、生髓连在脑，脑是髓之海，可以治疗各类神经疾病。垂前穴具有静心、安神、健脑的功效，是治疗失眠的灵穴，也是诊断和治疗睡眠的特殊穴位。通过以上诸穴进行耳穴贴压可以改善睡眠质量、缩短入睡时间、提高睡眠效率、改善睡眠障碍。李霞等[27]对2型糖尿病伴失眠病人在常规护理基础上加以王不留行籽进行耳穴压豆用来改善病人的睡眠质量，研究结果显示，王不留行籽耳穴贴压治疗后病人的睡眠状况较治疗前均有改善(P<0.05)，组间比较发现常规+王不留行籽组的效果高于对照组。耳穴压豆能有效提高糖尿病失眠病人的治愈水平，也能在一定程度上提高病人生活质量。耳穴按压能有效提高糖尿病伴失眠病人的治疗满意度，也能一定程度改善病人生存质量，值得在临床上进行应用推广。

2.2 中药足浴 中药足浴根据内药外治原理，在适当温度下双足浸泡于中药药液中,再通过热效应作用于足部[28]。足浴药方中桂枝、丹参有改善血液循环、清心、消除烦恼作用,首乌藤与酸枣仁具有镇静催眠的功效。如果中药足浴的水温控制在40～50 ℃，虽然血液循环有所增加，但会导致皮肤烫伤等并发症，所以水温设为38 ℃。丁叶[29]对糖尿病伴失眠病人在常规治疗的基础上加以中药足浴，研究结果显示病人在经过中药足浴特色治疗后对照组匹茨堡睡眠质量指数(PSQI)总分高于观察组；干预后中医症状评分观察组低于对照组，在这两项结局指标中观察组明显低于对照组。中药足浴可以更好地利用热力效果通过足底穴位和反射区，起到疏通经络、改善气血之功效，在治疗糖尿病引起的睡眠障碍方面效果显著，值得临床应用和推广。

2.3 三步调神法 三步调神法是熊立新[30]在太极拳、八段锦等传统运动的启示下，经过多年反复琢磨，创立的一套调神方法。具体动作如下：以平顺呼吸为核心，分为升降动作、开合动作和扭转动作3个动作。首先是预备动作：找一个舒适的盘腿或常见的坐姿，全身放松，气涩，舌尖触上颚，连接任督二脉，静息6 ～ 9次呼吸。第一式升降动作：双手自然抬起至胸部，不超过下巴，同时吸气，在此稍做停顿后，双手自然下垂至腹部到肚脐以下同时呼气，在此稍做停顿后，重复以上动作，重复6～9次呼吸。该动作有利于体内气机的升降。第二式开合动作：双手自然抬起至胸部前后顺势打开，呈开放拥抱状态，同时吸气，稍做停顿后，双手同时呼气，在此稍做休息，反复进行以上动作姿态，重复进行6～9次呼与吸。这个动作和姿态利于身体内气脉的起升和降落。第三式为扭转动作：掌心以球状相对，顺势腰腹转向右侧，同时伸出左手手掌往前推，右手移向耳朵一侧，眼睛看向右手，同时吸气，短暂停顿后，腰部左转，同时右手向前推掌，左手收回至胸前，左前右后掌心相对，稍做停顿换气后腰部继续左转，反方向重复上述动作，反复练习6～9个呼吸。该动作有利于疏理少阳，调节体内气机。结束动作：双手轻放完成全部动作后可进入睡觉状态。练习过程中强调形、气、神和谐统一。向桂珍等[31]对糖尿病伴失眠病人在常规治疗的基础上给予睡前三步调神法练习20 min，研究结果显示，治疗8周后观察组病人的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；此外，观察组治疗后入睡困难状况、睡眠质量均较治疗前有所好转，且治疗前后PSQI总分差值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 按摩推拿 按摩百会、劳宫、涌泉穴，能使病人自主神经得到安定，身心舒畅，从而使病人更好入睡。经常按摩头皮穴位能放松舒缓全身经络[32]。自我按摩的方法如搓额、按头、用手浴面、揉耳、拍足三里、泡足等能促进入眠。同时进行安全、简单、有效的自我推拿[33]，如用两拇指从下向上推眉毛至发际线处；两中指揉眉毛微凹处，反复揉多次，手掌旋转按揉脐上4寸处，反复，以及百会、次宫、风池、肾俞、足三里等穴。

2.5 毫针刺法加灸法 临睡前毫针针刺内关、神门、三阴交等穴，指腹按压轻揉以上穴位，以产生酸胀感为手法正确，每次8～10 min，睡前悬灸百会、心俞、脾俞、肾俞、涌泉等穴位，此法能达到益心、调肝、健肾、疏通肝胃的作用[34]。陈喜芽[35]以神门、交感、皮质下、内分泌为主穴，以心、肝、脾、胃、肾、大肠、饥点为配穴对47例糖尿病失眠病人进行治疗，研究结果显示经过中医特色治疗，观察组病人PSQI水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 展望

中医技术在治疗2型糖尿病失眠方面积累了丰富的临床经验，充分证明了诸多临床研究结合针刺、按摩、中药足浴、耳穴贴压等治疗手段具有安全、高效等优势。但现有文献基本采用PSQI问卷对睡眠质量进行疗效评价，但该表属于睡眠质量流行病学调查用表，临床试验很少应用。本文中所提到的外治法如足浴、穴位贴敷、针刺、耳穴疗法等显示出良好前景，但在治疗方案、不同药物使用、疗程不同、重现性差等方面仍缺乏规范的研究。糖尿病失眠症病程比较长，其远期疗效是疗效评价的主要方面，然而，大多数文献对停药后失眠复发率统计及跟踪调查不足。因此，研究制作具有中医特色的糖尿病失眠症辨证分型评价表已迫在眉睫。以中医特色疗法治疗糖尿病性失眠症依旧过于依赖经验积累，制定出规范的治疗方案刻不容缓。