冠心病病人运动恐惧及其干预策略研究进展

蒋妍琳，张俊娥，吁 英，黄月娥

随着老龄化社会的到来及人们生活方式的快速转变，我国冠心病病人患病率进一步增加，根据现有数据推算现有冠心病病人约1 139万，且死亡率呈继续上升趋势，给社会及家庭带来沉重负担[1]。基于临床实践求证得知，运动康复在冠心病病人心脏康复中扮演重要角色，可改善病人疾病预后。但冠心病病人参加运动康复依从性不佳，参与率低[2]。且进一步研究显示病人对早期运动的恐惧感是影响病人参与运动康复的重要影响因素[3]。与此同时，有研究发现冠心病病人高度运动恐惧发生率竟达76%[4]。而且运动恐惧会直接或间接地影响冠心病病人生活质量[5]、导致疾病康复依从性下降[6]等。因此，如何及时评估病人运动恐惧水平以及尽早帮助病人进行运动康复是现如今医疗工作者关注的重点。本文对冠心病运动恐惧的国内外现状进行综述，旨在引起临床医护人员对于冠心病病人运动恐惧的关注，进而针对性地提供干预措施，避免不良心血管事件的发生，有效提高病人早期康复水平。

1 运动恐惧的概念

Lethem等[7]于1983年针对疼痛病人建立了“恐 惧-回避”模型，该模型主要基于病人的疼痛对运动形成的恐惧而形成。且该理论认为病人对于周围环境的负面刺激的不同认知可能会导致其出现差异性的结局。随后，在1990年Kori[8]基于“恐惧-回避”模型提出恐动症概念，并将其定义为因疼痛感觉及再次受伤的脆弱感而对运动产生的一种心理状态-恐惧感，且将这种由于害怕运动而产生恐惧的心理描述为过度的、非理性的。瑞典学者Bäck等[9]首次对冠心病病人使用运动恐惧进行有关现象的描述。我国运动恐惧研究进展较为缓慢，2012年胡文[10]首次将“Kinesiophobia”汉译为恐动症并将其用于描述慢性疼痛病人对于运动恐惧的心理体验。之后朱慧等[11-12]仍沿用这一概念进一步开展研究。而雷孟杰等[13]则于2019年首次使用运动恐惧一词对心脏病病人的恐动心理状态进行概括。

2 冠心病病人运动恐惧的评估工具

国内外对于运动恐惧的评估大多数是使用普适性量表进行评估，且由于运动恐惧近些年才引起国内外学者的重视，用于评估冠心病病人运动恐惧的特异性量表仍待探索。

2.1 心脏病运动恐惧量表(The Tampa Scale of Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart) TSK-SV Heart是学者Bäck等[9]在2012年基于慢性疼痛病人运动恐惧量表改编后而形成的，是目前应用于心脏病运动恐惧最广泛的工具之一。该量有危险感知、运动回避、运动恐惧、功能紊乱4个维度，共17个条目，总分17～68分，总分越高表明运动恐惧水平越高，且得分>37分即为高度运动恐惧[14]。国外多位学者将TSK-SV Heart译为不同语言，量表得以广泛应用[15-16]。我国雷梦杰等[13,17]在冠心病人群中对TSK-SV Heart汉化后修改并进行进一步检验，结果显示该量表信效度良好，可适用于我国的冠心病人群。且该表条目少，内容易于理解，条目计算得分简单，易于在临床中推广。但该量表为中文版TSK-SV Heart首次应用于冠心病人群，未来应在我国其他地区不同心脏病病人中开展深入研究，以进一步评估量表的适用性。

2.2 恐惧回避信念问卷(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ) FABQ是由英国学者Waddell等[18]在1993年基于恐惧和回避行为理论而首次编成。而今国外学者已将该问卷广泛用于评估腰痛病人恐惧回避信念现状[19-20]。问卷分为工作子量表和身体活动子量表2个子量表，总共16个条目，每个条目评分从完全不同意到完全同意计0～6分，各项分值相加即为总分，总分值越高说明恐惧-回避信念越强。van Ittersum等[21]通过修改荷兰版恐惧回避信念问卷将其应用于植入心脏起搏器后病人，结果显示该量表具有较好的内部稳定性。我国汪敏等[22]首次汉译FBAQ问卷并在腰痛病人中进行检验，证实中文版FBAQ问卷具有较好的内部稳定性。之后中文版FBAQ问卷在慢性疼痛病人中被广泛应用[23-24]。但至今尚无研究者用该问卷评估冠心病病人的恐惧回避信念现状，其在冠心病人群中的有效性仍待检验。

2.3 冠心病病人运动恐惧量表(Fear of Activity in Patients With Coronary Artery Disease,Fact-CAD) 2019年土耳其学者 Ozyemisci-Taskiran等[25]通过文献回顾、小组访谈、专家评审后最终编制而成的Fact-CAD，可用于评估过去12个月内发生过心肌梗死、冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗的冠心病病人。且总条目为21个，采用Likert 5级评分，从不、很少、有时、大部分、总是分别计0分、1分、2分、3分、4分；每个条目得分相加计总分，总分越高表明对活动的恐惧程度越高。该量表为首个针对冠心病病人测量运动恐惧而开发的特异性量表，经验证得出Cronbach′s α系数为0.92，个人分离指数(PSI)为0.89，具有良好的信度、效度。但因量表开发时间尚短，目前尚未在国内外被其他学者应用及验证。

2.4 恐动症成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS) KCS是由Knapik等[26]研究编制，主要适用于一般人群，探讨不同人群发生恐动症的原因。量表分为2个子表，分别为生理因素量表和心理因素量表，条目总和为20个，总分为2个子量表之和的平均值。得分越高证明病人对运动的恐惧越强。朱慧等[11]首次将KCS引入我国并在慢性腰痛病人中进行验证，结果显示中文版KCS量表的Cronbach′s α系数为0.869，折半信度为0.715，重测信度为0.940，内容效度为0.850，内部一致性及内容效度良好，可作为我国用于评估恐动症成因的有效工具。虽该量表可适用于一般人群或个体，但目前尚无研究者将中文版KCS问卷应用于我国冠心病人群。

3 冠心病病人运动恐惧的影响因素

3.1 人口社会学因素 我国孙苗苗[27]调查389例中青年冠心病病人恐动症时发现，影响中青年冠心病病人运动恐惧的人口学因素有性别、年龄、文化程度、付费方式等，其中年龄和性别是冠心病运动恐惧的重要影响因素。对于年龄，Alpalhāo等[28]表示住在养老院病人有更高的运动水平。Brunetti等[29]研究急性冠状动脉综合征病人和急性心力衰竭病人的运动恐惧水平时发现年龄和教育程度与病人运动恐惧有关。同样，针对急性冠状动脉疾病事件后病人的运动恐惧进行研究，Bäck等[30]发现病人运动恐惧与性别有明显关系，表现为女性在经历急性冠状动脉疾病事件后更易产生较高的运动恐惧，但急性事件稳定后运动恐惧会随着时间推移而减少。这可能是女性病人对于疼痛的敏感性较男性更为明显，因此更惧怕运动[31]。我国崔贵璞等[32]证实年龄、病程、职业情况是冠心病病人运动恐惧的影响因素。但国内外研究对于人口学因素影响病人的运动恐惧尚未有定论，未来仍需研究者进一步的研究及总结，以得出相关结论。

3.2 心理因素 焦虑、抑郁等心理因素可影响冠心病病人的运动恐惧水平。Sever等[33]证明缺乏身体运动是冠心病病人抑郁症状的重要预测因素。研究证实病人的焦虑情绪与运动恐惧水平呈显著正相关，并建议应在冠心病病人二级预防中考虑运动恐惧现象[9]。Farris等[34]在调查117例门诊心脏康复病人时发现，病人中出现运动恐惧的人数占比为40%～50%，且病人的焦虑、心理健康等均会影响其运动恐惧水平。国外Keessen等[35]研究则显示必要的社会支持与病人经历的低运动恐惧有关。目前，国内蔡立柏等[36]研究显示焦虑、抑郁情绪等易影响病人运动恐惧的产生。因此，医护人员应适时评估冠心病病人运动恐惧现象，并关注病人的心理情况，以防病人产生不良心理结局。

4 冠心病病人运动恐惧的干预策略

目前，由于对冠心病病人的运动恐惧尚处在初步阶段，研究者仍未针对冠心病病人的干预措施进行系统化探究，因此可借鉴其他领域有关运动恐惧逐步探索针对冠心病病人运动恐惧有效干预措施。

4.1 认知行为疗法 作为一种心理管理策略，认知行为疗法可通过改变相关心理和行为因素进而积极改善病人的不良情绪或行为。有研究进行荟萃分析时发现认知行为疗法可显著改善病人的恐惧回避信念[37]。然而与之相反的是，有学者在进行多项研究的对比分析中发现，认知行为疗法在短期内改善病人运动恐惧水平不具有有效性[37]。因此，认知行为疗法在解决病人运动恐惧这一问题是否有效仍值得国内外学者进行更多探讨。

4.2 多学科团队康复训练 多学科干预同样被验证在改善慢性疼痛病人的运动恐惧中具有一定的有效性[39]。Bäck等[9]在研究中提到将病人暴露在与刺激产生相关的恐惧环境中这一研究方法可能适用于冠心病病人，且其研究结果发现参加心肺康复的冠心病病人运动恐惧水平有所下降；与此同时建议未来研究者需进一步研究医疗工作者对心肺康复的认知程度对病人运动恐惧现象的影响程度。且有研究证实医护人员可通过提升自身对运动康复的认知水平，及时应对病人产生的运动恐惧，使病人受益[34]。我国郑贝贝等[40]基于临床实践最佳证据总结得出提高医护人员对病人运动康复的管理及认知可对病人的运动恐惧产生影响，但可能因样本量过小及研究设计实践时间较短，研究前后病人运动恐惧得分差异无统计学意义。建议未来研究者可通过大样本、多中心针对性的研究验证以上干预措施的有效性，为临床医护人员进一步干预提供参考依据。

4.3 人工智能和数字技术 随着科学技术的不断发展，人工智能在医疗领域中的作用日益凸显。而在心脏康复方面，人工智能可利用虚拟现实技术结合机器人辅助训练帮助病人制定个性化运动处方，监测康复过程、预测不良事件的发生[41]。同样，基于数字化技术设计的工具可在病人进行心脏康复时进行持续性监控，指导病人使用正确方式进行康复训练，有效解决目前医患由于缺乏有效沟通而导致中断训练这一问题[42]。其中便捷便宜的可穿戴设备在监测病人运动康复的过程中可增加病人身体活动，改善病人运动依从性[43]。可视化实时的数据上传及动态分析或可帮助医护工作者提前预测运动恐惧的产生，及时进行干预。但以上新兴技术在管理数据信息等方面仍有一定不足，未来可着重提高产品研发水平，进一步推动人工智能开发技术在医疗行业中的应用，以期真正有效提高病人参与心脏康复的依从性。

5 展望

运动恐惧可对病人参加运动康复的依从性产生负面影响，进而导致病人产生多种不良结局，因此对病人进行运动恐惧的及早识别及干预管理是极为重要的。但目前国内外对冠心病病人运动恐惧的研究仍处在初步探索阶段，对冠心病病人运动恐惧的影响因素、测量工具及干预措施等还有待进一步研究，因此建议未来研究者可在其他心脏病病人中进一步验证中文版心脏病运动恐惧量表，或基于循证及实践依据设计本土化评估工具，深入探索我国冠心病人群运动恐惧现状。此外，可借鉴其他领域运动恐惧的研究经验使用不同方式结合开展研究，如使用质性结合量性的研究方法，了解病人动态心理恐惧现况；将横断面研究与纵向研究结合，探讨针对病人运动恐惧的干预策略。对于冠心病病人运动恐惧，临床工作者应丰富有关运动恐惧相关知识储备，尽早识别病人运动恐惧，鼓励病人参与冠心病的早期运动康复，提高病人参与心脏康复的依从性，以改善病人疾病预后，降低其再入院率，减轻社会及家庭负担。