张建平基于“循经理论”治疗颈动脉斑块经验

2022-11-19 05:11杨爱华刘明浩尚新月张建平
世界最新医学信息文摘 2022年38期
关键词:桃仁瘀血经脉

杨爱华,刘明浩,尚新月,张建平

(1. 天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150)

0 引言

颈动脉斑块逐渐变大,会导致血管变窄,引起颅内低灌注,出现头晕头痛。若斑块脱落,形成动脉血栓,随着血液运行可能会栓塞到颅内动脉,引起缺血性脑卒中,并且发病率再逐年升高[1]。王薇等[2]对2681 名中老年人进行了颈动脉斑块的研究,研究表明颈动脉内膜-中层厚度(Intima-Media Thickness,IMT) 的平均值为 0.68 mm,最大值为1.07 mm;颈动脉斑块的发病率为60.3%,并且具有年龄和性别差异。临床上可采用IMT 的数值来作为诊断标准,通常认为IMT 大于1.5 mm 可诊断为颈动脉斑块[3]。其发病机制主要为脂代谢异常,血液流速减慢,脂质沉积,加之血管内皮损伤,逐渐积累形成[4]。与中医的“脉痹”十分相似,正如《素问·痹论篇》云“痹在于脉则血凝而不流[5]。”

1 病因病机(痰瘀互结-痹阻经脉)

暴怒伤肝,郁而化火,肝火煎灼津液,则炼液成痰;情志不畅,气机紊乱,无力统血,血涩不行,则发为血瘀[6]。瘀血可影响津液的输布,津液滞涩又加重瘀血的程度,说明了痰和瘀相互影响,瘀血与津液相互搏结可形成积块[7]。《黄帝内经》载:“经脉者,所以决生死,处百病,调虚实,不可不通。”所以经脉具有沟通内外、舒通经络、调和气血、交通阴阳的作用,经脉通则阴平阳密,病无以生[8]。张建平主任认为,经脉畅通则气血运行调和,脉管流利,五脏六腑各司其职。若痰浊和瘀血相互搏结,痹阻经脉,使脉络受损、气血运行不畅,则导致动脉斑块的形成。

2 治疗原则(分经别论-引经报使)

大多数医家常用行气化瘀、祛痰化瘀来治疗颈动脉斑块。张建平主任在临证用药时虽也以行气、活血、化瘀之品为主,然张师认为:从经络出发,循经治疗会起到事半功倍的效果。颈动脉的解剖位置位于人体的颈项部,临近中医经络里的“缺盆”“喉咙”。《灵枢经脉》中提到:“胃足阳明之脉,起于鼻……其支者:从大迎前,下人迎,循喉咙,入缺盆……”“大肠手阳明之脉,起于大指次指之端……上出于柱骨之会上,下入缺盆,络肺……上挟鼻孔。”“膀胱足太阳之脉,起于目内眦……其支者:从巅入络脑,还出别下项……”可以看出,阳明经这两条经脉的循行都经过了颈部。足太阳膀胱经也经过了后项部。张建平主任认为,虽然本病的治疗大法是活血化瘀,但关键是要为其找到直达病所的通路,而阳明经和太阳经就是治疗本病的捷径。在诸多活血化瘀药中加入少量引经药,使诸药循这三条经脉直达病所,药效得以最大发挥,经络得以疏通,气血得以运行,阴阳得以调和,疾病方愈。这与现代医学中的“靶向治疗”有异曲同工之妙,具有精准治疗、减毒增效的作用[9]。

3 用药特点

3.1 活血为主,行气散瘀

颈动脉斑块的病因是痰瘀互结,痹阻经脉。因此张建平主任在临证治疗时十分注重行气活血化瘀,擅用血府逐瘀汤,选红花、赤芍、川芎、凌霄花、桃仁等药物,用以消散瘀血,软化斑块。红花、桃仁通经活血,散瘀止痛;川芎行气活血,赤芍清热凉血,散瘀止痛;凌霄花活血痛经,凉血祛风。张建平主任认为,活血化瘀类药物可以有效去除血管内的瘀滞,明显降低血黏度,改善营血运行,同时舒张动脉血管,抑制血栓形成[10]。诸药并用以调经气通血脉,散瘀血消斑块。

3.2 重用三七,荡涤脉络

三七,味苦微甘,能散瘀止血,消肿定痛,具有止血不留瘀,化瘀不伤正的特点。《玉楸药解》曰:“三七善和营止血,通脉行瘀,行瘀血而敛新血”[11]。三七的主要成分包括人参三醇型皂苷、三七总皂苷等,现代药理表明,这些成分可抑制血小板聚集、抗凝血酶以及促进纤维蛋白溶解,同时抑制胆固醇的生成和白细胞黏附,达到控制斑块形成和生长的目的[12]。另外,三七可以明显降低血清中三酰甘油和总胆固醇水平,降低血液粘稠度,从而减轻动脉血管壁受损情况[13]。周晨等[14]研究认为:中、高剂量的三七抗血栓的疗效高于小剂量,而小剂量的三七更偏于止血。许瑞琼认为三七的活血功效可以推动肠道血液运行、促进肠蠕动、提高肠动力、增加肠液分泌。她通过临床上对20 例便秘患者给予单味三七粉冲服治疗,发现其通便有效率高达90%,也证实了三七粉具有良好的软便通便功效[15]。张建平主任认为,三七归肝、胃、大肠经,功专活血,其性走外发散,走下通滞。不仅能够活血散瘀,亦有软便通便之效。临床上三七的用量一般在3g 左右,但吾师在治疗颈动脉斑块时最大可用至10.5g,取其活血化瘀之效,量大力专,肃清血脉。并且根据患者大便次数的多少和性状随之加减。在疾病恢复期,亦嘱托患者每日服用三七粉6-9g,以稳定斑块及防止复发。

3.3 善用虫药,搜风剔络

吴鞠通云:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破。”虫类中药属血肉有情之品,大多归肝经,走窜善行,搜剔经络[16]。斑块的形成非一日之功,乃痰瘀日久搏结而成,一般药物难以消散。而虫类药性猛而力专,活血化瘀、软坚散结之效强劲,可有效地破瘀除痰[16]。水蛭擅破血,对于脉络瘀阻、癥瘕积滞等有形之邪有非常好的疗效。土鳖虫性味咸寒,善破血逐瘀,续筋接骨。《本草经疏》 载其:“主癥瘕血闭诸证,心腹血积。”地龙性味咸寒,具有清热定惊,通经活络,平喘利水的功效。地龙中含有纤溶酶,能够改善血液的高凝状态,降低血粘度,预防斑块的形成[17]。张师在临床上常随证配伍水蛭、地龙、土鳖虫、僵蚕等虫类药,以增强破血逐瘀,通络散结之功效[18]。

3.4 巧用白芷、藁本,引经报使

引经药最早可追溯到《神农本草经》,称官桂“为诸药先聘通使。[19]”正如《素问·宣明五气论》云:“五味所入,酸入肝,苦入心,甘入脾,辛入肺,咸入肾,是谓五入。”说明五味入五脏,治疗五脏疾病可从五味入手[20]。在临床中,治疗太阳经病可选用藁本作为引经药,治疗阳明经病可以用白芷,治疗少阳病可以用黄芩等等[21]。白芷和藁本分别为阳明经和太阳经的引经药。《医医病书》曰:“药之有引经,如人之不识路径者用向导[22]。”因此张建平主任认为:虽然活血化瘀法为治疗颈动脉斑块的根本大法,但是仅仅依靠活血化瘀药而不加用引经药就犹如舟舸无楫,燕雀无翼,从而不能药达病所,发挥药效的最大作用。相反,在方中加入少许白芷、藁本等引经药,就可使活血化瘀药沿太阳、阳明这两条经脉直达病所,在治疗上有事半功倍的效果[21]。

4 病案举隅

刘某,男,41 岁,形体肥胖,平素间断眩晕头痛,颈部挛急不舒,右上肢麻木。既往高血压病史5 年,最高血压:170/110mmHg 左右,不规律口服降压药。头晕头痛,胸闷脘痞,口中黏腻,二便可,舌暗,舌下脉络瘀紫,苔白腻,脉涩滑。血压:163/102mmHg。查颈部血管彩超示:右侧锁骨动脉可见中低回声附壁斑块,斑块厚约0.2cm。辨病为脉痹,辨证为痰瘀互结证,治以行气化痰,祛瘀通络。方用:桃仁20g、红花30g、赤芍30g、川芎15g、烫水蛭3g、藁本片6g、白芷12g、三七粉9g(冲服)、凌霄花50g、焦神曲30g、地龙6g、炒僵蚕6g。7 剂,水煎服,每日一剂,分两次温服。7 日后再诊:自诉眩晕明显减轻,偶有头痛,血压:145/94mmHg。原方调整桃仁30g、红花40g、凌霄花60g,去地龙,7剂继服。三诊:眩晕基本消失,血压:135/92mmHg,未诉其他不适。调整桃仁40g,去藁本、水蛭,加醋三棱40g、醋莪术40g。7 剂继服。之后根据病情随证加减,每周一调方。服药3 个月后,患者未诉头晕头痛,晨起血压控制在130/90mmHg 左右,复查颈部动静脉彩超:锁骨下动脉走行正常,管径基本对称,内-中膜增厚,内-中膜不光滑。根据患者病情,停中药汤剂,予三七粉6g/日冲服善后。

按语:

患者男,41 岁,形体肥胖,胸闷脘痞,口中黏腻,苔白腻,脉滑,属痰湿中阻;肢体麻木,舌质暗有瘀点,脉涩,当属瘀血内停,综合辨证为痰瘀互结证。因此张建平主任在治疗上健脾以固本,化痰祛瘀以治标。焦神曲消食健脾和胃,可促进脾胃蠕动,脾胃健运则可促进津液的运化,气血的运行。桃仁活血祛瘀,润肠通便。在化瘀的同时使邪有出路,瘀滞从大便而走。水蛭、地龙等血肉有情之品善消瘀血而不伤新血,破血逐瘀之力较强,能够加速痰瘀的消散。配合红花、三棱、莪术活血化瘀,缓消癥块,协助斑块的消散。川芎辛温香燥,走而不守。既能行散上达巅顶,又入血分下行血海,行气活血促进瘀血的消散。张建平主任既遵循治疗颈动脉斑块的基本大法,多用活血化瘀药,又开创自己独特的治疗思路,重用三七荡涤瘀滞,巧用白芷、藁本引经报使,善用虫药增加活血药效,使治疗效果事半功倍。其中,引经药又可谓是神来之笔,也是治疗的关键所在。张建平主任在临床上十分注重从经脉入手,巧用引经药来治疗动脉斑块,收到了显著临床效果,值得借鉴。

5 小结

张建平主任在经络理论基础上,结合多年临床经验,巧妙运用经络循行和引经药来治疗颈动脉斑块,体现了其独特的临床思维,收到了显著的临床疗效,值得借鉴。

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