以围刺为主的中西医结合防治带状疱疹后神经痛新进展

杨浩东，王锦，杨运宽,2*

（1.成都中医药大学针灸推拿学院，四川 成都 610075；2.四川省中医医院，四川 成都 610075）

0 引言

带 状 疱 疹（herpes zoster,HZ）是 由 水 痘-带状疱疹病毒引起的急性疱疹性皮肤病[1]，其最常见的并发症为带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia,PHN）。Schmader将PHN定义为HZ发生后持续3个月以上的疼痛[2]，此类疼痛可在6个月内得到缓解，严重者也可以持续数年[3]。2019年的一项横断面研究显示：中国PHN的患病率为2.3%，HZ患者中29.8%发展为PHN，且患病率随着年龄的增长而增加，至70岁以上患者达到最高（4.1%）[4]。

研究表明：多药物联合治疗PHN可以提高临床疗效[5]。然而，临床上往往存在镇痛药成瘾及多药联用价格昂贵的情况。因此，寻找一种安全有效且操作简便、价格经济、患者依从性高的治疗手段符合我国国情。针灸作为中医的非药物疗法，兼具上述特性。HEMPENSTALL等[6]的荟萃分析认为没有证据充分证明针刺在PHN的治疗上无效，随后URSINI等[7]首次揭示了针刺在HZ急性期的潜在镇痛效应，国内学者也认为针刺安全有效[8-9]。现本文就国内近5年来以围刺联合中西医防治PHN的临床研究进展综述如下，以期为临床推广该疗法提供依据。

1 PHN发病与治疗

1.1 现代医学研究

PHN的发病除了高龄外，据天津医院的一项研究显示：HZ急性期疼痛和严重的皮损类型亦是发病的危险因素[10]。2015年Gershon等[11]发表在Nature子刊上的文献认为导致PHN发生的分子机制有：“神经节或脊髓神经元的兴奋性在恢复期间发生改变”、“神经节中存在持续的VZV感染”、“基因表达和蛋白质生产导致神经生理紊乱”，Finnerup等[12]最新的研究认为PHN这一类慢性神经病理性疼痛的分子机制与神经系统的异位活动及致敏有关，具体作用通路仍然在探索的道路中。可以说，关于本病的发病机制的研究已经深入到分子水平，但是新的学说和理论仍然在不断探索中。

2016年中国带状疱疹后神经痛诊疗专家组[13]指出：在药物治疗的基础上联合微创介入可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应，一线口服药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5%利多卡因贴剂等，常联合用药；微创介入包括神经阻滞等神经介入技术和电脉冲刺激等神经调控技术。然而，口服药物不良反应多，限制了老年及合并基础疾病患者的使用，且部分患者对微创介入治疗有一定耐受性，因而早期诊治PHN具有重要意义[14]。事实上，早在2014年Canadian Pain Society（CPS）[15]就鼓励年龄≥60岁的健康人接种疫苗，称接种疫苗后PHN的发病率可降低66%。不过，大规模接种疫苗在中国并不符合国情，寻找安全且经济的疗法具有更加重要的现实意义。

1.2 中医研究

中医古籍中没有记载有关PHN的病机、治法方药等内容[16]。赵炳南等中医皮肤科专家认为PHN的病因病机总属“气滞血瘀”，分为“不通则痛”和“不荣则痛”两大类[17-18]。一些学者在此基础上深入研究，认为PHN是由于随着患者年龄的增长，体质偏向气虚，气虚则血行不畅，加之HZ导致人体余热尚存，肝气郁结，加重患者气滞血瘀之证，“不通则痛”[19]；老年PHN患者正气不足，气血运行不畅，不能温煦皮肤，终致络脉瘀阻，“不荣则痛”[20]。

2014年中华中医药学会皮肤科分会专家组[21]指出：蛇串疮后遗神经痛是临床治疗难点，应及早正确辨证治疗，包括中药汤剂、中药外敷、针灸、激光、西药等综合治疗。朱禹等[22]认为中药汤剂如桃红四物汤，中成药如珍宝丸、伤科黑药膏对PHN有一定疗效。2014年中国针灸学会[23]推荐4种主要疗法：火针、围刺、夹脊穴针刺、刺络拔罐，并强推荐火针疗法。不过，对比中药汤剂，患者对火针的依从性相对较低。综合国内外文献来看，中西医结合早期防治PHN才是正确的治疗原则；在中医治疗方面，不论中医方剂还是针灸疗法，应强调辨证论治。

2 围刺概述

围刺由古代扬刺发展而来，是一种在病变部位周围进行多针包围式针刺的浅刺法，通常不局限于病灶周围4针，可多针平刺或斜刺，行平补平泻手法，留针20min-30min，较常规针刺法具有增大穴位刺激量的作用。国外尚无高质量的针刺作用于PHN的机制研究，Qiao等[24]总结针刺可以释放阿片肽、谷氨酸和腺苷钙等信号分子，这些神经递质被输送到特定的部位以缓解疼痛，完成针刺信号和疼痛信号的整合。韩济生院士[25]明确指出针刺对各类疼痛的神经调节途径，对于PHN而言，国内学者总结出针刺通过神经-免疫途径发挥镇痛作用[25]。在中医理论方面，有学者认为PHN患者疼痛程度最严重的部位属于经络理论中皮部的分布范围，围刺通过浅刺皮部激发卫气，浅刺络脉则治血，发挥“荣”和“通”的作用以止痛[27]。围刺法作为一种特殊刺法，其镇痛的神经调节机制已经得到国内外公认，现阶段的研究主要讨论针刺作用于PHN的有效性与安全性。

3 以围刺为主的中医结合防治

3.1 围刺联合西医防治

西医多用口服镇痛药作为基础治疗，中医围刺一般用前文所述的常规围刺法，也有用揿针埋针围刺法以延长局部刺激时间的。邓文娅等[28]对86例PHN气滞血瘀证患者采用常规围刺联合加巴喷丁等口服药治疗，随机分为对照组和治疗组，围刺1次/d，连续治疗2周，以视觉模拟评分（VAS）、疼痛程度分级指数（PRI）、疼痛强度评分（PPI）作为主要观察指标，结果治疗组均优于对照组（P＜0.05）。刘丽[29]予针刺联合威伐光治疗96例PHN患者，随机分为3组，针刺组予常规取穴针刺加皮损局部常规围刺，3组均以连续治疗10次为1个疗程，共治疗3个疗程，以VAS评分作为主要观察指标，结果3组VAS评分治疗后均低于治疗前（P＜0.05）。朱璇璇等[30]予揿针围刺联合口服西药治疗74例HZ急性期患者，揿针对准疱疹外围约1 cm处垂直埋入，嘱患者按压1min-2min，2次/日，刺激量以能够耐受为度，连续治疗2周，结果证实揿针围刺联合西药可减轻HZ急性期疼痛，且1个月后随访发现治疗组PHN的发生率为5.41%（2/37），而对照组为21.62%（8/37）（P＜0.05）。

3.2 以围刺为主的中医防治

多数研究以口服西药作为基础疗法，以围刺为主的纯中医疗法相对较少。吴喜庆等[31]采用自拟九六围刺针法联合刺络拔罐治疗60例PHN患者，病灶当中1针，周围围刺8针，周围8针行捻转补法九次，当中1针行捻转泻法六次，得气后 留 针40min，3次/周，10次 为1个 疗 程，对 照组为常规围刺合刺络拔罐，结果VAS评分治疗后低于治疗前，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。邢亚情等[32]选取72例老年PHN患者，对照组平均（67.94±6.39）岁，予加巴喷丁胶囊治疗，治疗组平均（68.25±7.42）岁，围刺阿是穴内外双层，外层指疼痛部位即阿是穴的外围环状线，内层指疼痛部位的中心到外围环状线连线的中点所连成的环状线，1次/日，再予刺络拔罐法，研究结果证明围刺联合刺络拔罐疗效确切。临床上部分HZ患者早期使用中医治疗，这对PHN有一定的预防作用。解道坤[33]运用围刺法联合血竭青黛外敷改善HZ急性期患者疼痛，对照组平均病程（5.59±1.13）天，围刺予提插捻转的泻法，留针1h，1次/天，治疗组为（5.46±1.02）天，在围刺基础上外敷血竭青黛，结果对照组平均止痛时间（7.18±1.51）天，治疗组为（5.73±1.64）d（P＜0.05）。中医内服汤药有可观的疗效，但常规方剂如桃红四物汤、除湿胃苓汤等效果往往不满意，需要尝试一些新的方剂以增强疗效，如陆星宇等[34]予芍药甘草汤加减联合抗抑郁药等口服西药治疗94例PHN患者，发现芍药甘草汤加减方可缓解患者疼痛程度，减轻炎症反应。

3.3 以围刺为主的综合防治

张淼等[35]选取60例PHN患者，对照组予普瑞巴林胶囊（每次75mg，第三天加量至150mg），2次/天，治疗组在此基础上予电针围刺配合刺络拔罐（常规围刺后连接电针100Hz密波，电流2mA），2天1次，共治疗20天，运用VAS评分评价，结果满意。王静等[36]选取88例颈段PHN患者，予止痛西药+CT引导下背根神经节脉冲射频+电针围刺治疗，常规电针围刺，主要采用VAS评分，结果发现综合治疗组疗效最佳，且治疗后西药依赖性逐渐降低。需要指出的是，这些研究过分强调电针的作用，忽略了针刺本身的镇痛作用及电针频率对镇痛效果的影响。有些研究在围刺的基础上，探索疗效更突出的针刺取穴思路。霍文耀等[37]应用夹脊穴电针围刺合穴位注射利多卡因+维生素B1治疗106例PHN患者，疗效满意，且未发现不良反应。还有些研究深挖中医辨证体系，如张利娟等[38]运用五行、表里经、同名经配穴方法，在围刺基础上取对应穴位，结果发现比常规围刺疗效更佳。不过，这一类研究应当严格规范试验设计，否则会夸大临床疗效。

4 结语

综上，在口服西药止痛的基础上，运用围刺可以起到更好的防治PHN的作用；对于顽固性、老年性PHN患者，需联合夹脊电针、刺络拔罐及中药汤剂等综合治疗。不过，笔者认为存在以下问题。首先是围刺在皮肤病的治疗上，主要是中医药行内认可度较高，而国外认为口服止痛药才是治疗的根本手段，对针刺的真实效应持一定怀疑态度。其次，近些年的临床随机对照试验存在不少导致结果产生偏倚的因素：①多数研究样本量较小，均在60例左右；②部分研究纳入患者平均年龄偏小，在60岁左右；③PHN的诊断标准未进行规范，使得不同研究患者病程差异较大；④部分研究没有严格设置对照组，导致试验组的治疗措施缺乏可比性；⑤多数研究疗效评价标准主观性指标较多。因此，要力争多中心、大样本量的临床研究，研究设计要规范化，减少偏倚的发生，从而提供高质量的证据。