儿童弱视的治疗效果及其影响因素分析——基于行为视觉训练△

骆 瑶 李 霄 迟英杰 郑广瑛

弱视是排除眼部器质性病变后，单眼或双眼最佳矫正视力(BCVA)达不到同年龄段儿童最低标准的一类疾病。全球弱视患病率为1%～2%[1]。有研究表明，在视觉发育关键期内发现并进行治疗，可逆转弱视所造成的视觉损伤，因为早期神经元结构可塑性较强[2]。目前，治疗弱视的基本策略为精确的配镜和对优势眼的遮盖，另外还包括一些辅助治疗手段，如描图、串珠子、红光闪烁等[3]。常规弱视治疗方法对患者视功能的恢复作用有限，而行为视觉训练系统突破了常规治疗方法的界限，能快速建立双眼视功能，现已被应用于儿童复杂性弱视及成人弱视的治疗。但目前关于其对弱视训练效果的评价较少。本研究旨在探讨行为视觉训练对提升弱视患儿视力和双眼立体视功能建立的疗效，并分析其影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究为回顾性病例分析，选取2018年4月至2021年8月在郑州大学第一附属医院进行弱视治疗的210例(335眼)患儿的病例资料。所有患儿均进行连续6个月的弱视治疗，收集训练前后患儿的眼轴长度(AL)、等效球镜度数(SE)、BCVA以及立体视锐度等临床数据。该研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，遵循《赫尔辛基宣言》，所有参与研究的受试者法定监护人均签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准(1)根据《弱视诊断专家共识(2011年)》新诊断为屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、形觉剥夺性弱视。屈光不正性弱视患儿均为双眼高度远视或散光，且经过3个月配镜治疗无效者；形觉剥夺性弱视患儿均为新诊断为“先天性白内障”并进行Ⅱ期人工晶状体(IOL)植入术，术后2周给予配镜并开始进行弱视治疗；其余患儿之前均从未进行过弱视治疗。(2)依从性好，能坚持弱视训练并能完成6个月的随访者。(3)能配合视力、检影验光、IOL-Master、Titmus立体视图等检查者。(4)5岁≤年龄<14岁。

1.1.2 排除标准(1)合并其他眼部疾病和全身系统性疾病；(2)伴有斜视、眼球震颤的患儿；(3)未能按要求定时复诊、验光配镜及坚持弱视训练者；(4)不能配合视力、检影验光、IOL-Master、Titmus立体视图等检查者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法根据训练方法不同分为两大组，A组：应用行为视觉训练方法；B组：应用常规弱视治疗方法。其中每组按年龄又分为5岁≤年龄<8岁组、8岁≤年龄<11岁组、11岁≤年龄<14岁组；按弱视类型又分为屈光不正性弱视组、屈光参差性弱视组及形觉剥夺性弱视组；按弱视程度不同又分为重度弱视组(BCVA<0.2)、轻中度弱视组(0.2≤BCVA≤0.8)[4]。

1.2.2 检查方法依次检查并记录各组弱视患儿训练前以及训练后1个月、3个月、6个月的AL、SE、BCVA、立体视锐度等临床数据。

(1)AL测量：采用IOL-Master500生物测量仪(德国ZEISS公司)，连续测量5次，取平均值。

(2)屈光状态和BCVA检查：用复方托吡卡胺滴眼液(沈阳兴齐眼药股份有限公司)滴眼，间隔10 min滴1次，每次1滴，40 min后进行检影验光。SE=球镜度数+1/2柱镜度数。矫正屈光不正后用标准对数视力表(GB11533-2011)检测患者的BCVA。疗效判定标准：BCVA达到0.9以上为基本治愈，视力提高2行及以上为进步，视力提高1行、不变或倒退为无效，有效率=(基本治愈眼数+进步眼数)/总眼数。

(3)立体视功能检查：采用 Titmus立体视图检查，患儿矫正屈光不正后配戴偏振眼镜。检查距离为40 cm，首先采用定性立体视图检查，若患儿无法感知漂浮的图形，则记录为立体视盲，若能感知则继续进行定量立体视图的检查，1-9号圆圈的立体视锐度依次为800″、400″、200″、140″、100″、80″、60″、50″、40″；通过定性检查图而未通过800″定量检查图的患儿立体视锐度记录为2400″，依次类推。按照立体视锐度大小分为黄斑中心凹立体视(≤60″)、黄斑立体视(80″～200″)、周边立体视(400″～2400″)和立体视盲，本研究以立体视锐度≤60″为恢复正常立体视功能。计算患者立体视功能恢复率，立体视功能恢复率=恢复正常立体视功能例数/总例数×100%。

1.2.3 训练方法

1.2.3.1 常规弱视治疗方法常规方法为根据患儿验光结果进行配镜，根据弱视发生的原因、年龄以及双眼BCVA差值，采用每天0 h、2 h、4 h、6 h或全天遮盖视力较好眼以提高弱视眼视力。同时弱视眼进行光学刺激(红光闪烁、海丁格光刷)等治疗，每天1次，每次30 min。

1.2.3.2 行为视觉训练方法行为视觉训练应用的是美国视知觉和脑知觉训练系统，每天一次，每次30 min，每两周根据患儿视力及视功能情况以及训练系统反馈的数据对下一阶段的训练方案进行调整，一共包括五项内容：手眼协调训练、眼球运动训练、脱抑制训练、视听整合训练、立体视训练。训练全程配戴矫正眼镜，非训练时间遮盖视力相对较好眼，遮盖方法及强度同上述常规弱视治疗方法。

1.3 统计学方法采用SPSS 26.0软件包对数据进行统计学处理，计数资料用频数和百分数表示，采用χ2检验比较各组患者性别、年龄、弱视类型、弱视程度、立体视功能的分布，以及训练后疗效和立体视功能的恢复情况，用Mann-WhitneyU检验比较各组患儿SE和AL的变化。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 训练前A组与B组患儿基本资料比较A组患儿102例(167眼)，B组患儿108例(168眼)。A组和B组患儿的性别、年龄、弱视类型、弱视程度情况以及立体视功能分布情况比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 训练前A组、B组弱视患儿基本资料比较

2.2 A组与B组患儿的疗效比较训练后1个月，A组患儿有效率高于B组，差异有统计学意义(χ2=5.511，P=0.019)；训练后3个月、6个月，A组、B组患儿有效率比较，差异均无统计学意义(3个月：χ2=3.696，P=0.055；6个月：χ2=3.707，P=0.054)(表2)。

2.3 年龄对两种训练方法疗效的影响训练后1个月、3个月、6个月，A组和B组中三个年龄组患儿同一时间点的有效率比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。

表2 A组、B组不同年龄阶段患儿的疗效比较

2.4 弱视类型对两种训练方法疗效的影响训练后1个月，A组中屈光不正性弱视组患儿有效率高于屈光参差性弱视组和形觉剥夺性弱视组，差异均有统计学意义(χ2=5.116、5.143，P=0.024、0.023)；屈光参差性弱视组和形觉剥夺性弱视组患儿有效率比较，差异无统计学意义(χ2=0.098，P=0.755)。训练后3个月，A组中屈光不正性弱视组患儿有效率高于屈光参差性弱视组，差异有统计学意义(χ2=5.334，P=0.021)；屈光不正性弱视组和形觉剥夺性弱视组患儿有效率比较，差异无统计学意义(χ2=1.860，P=0.173)；屈光参差性弱视组和形觉剥夺性弱视组患儿有效率比较，差异无统计学意义(χ2=1.042，P=0.307)。训练后6个月，A组中三种不同弱视类型组患儿的有效率差异均无统计学意义(均为P>0.05)。训练后1个月、3个月、6个月，B组中三种不同弱视类型患儿的有效率差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。

表3 A组、B组不同弱视类型患儿的疗效比较

2.5 弱视程度对两种训练方法疗效的影响训练后1个月、3个月、6个月，A组中轻中度弱视组与重度弱视组患儿同一时间点有效率比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；B组中轻中度弱视组患儿有效率均高于同一时间点重度弱视组，差异均有统计学意义(1个月：χ2=7.348，P=0.007；3个月：χ2=13.620，P=0.000；6个月：χ2=24.819，P=0.000)(表4)。

表4 A组、B组不同弱视程度患儿的疗效比较

2.6 两种训练方法患儿立体视功能恢复情况的比较训练后1个月、3个月、6个月，A组患儿正常立体视恢复率均高于同一时间点B组，差异均有统计学意义(1个月：χ2=10.433，P=0.001；3个月：χ2=11.294，P=0.001；6个月：χ2=11.888，P=0.001)(表5)。

2.7 年龄对两种训练方法立体视功能恢复的影响训练后1个月、3个月、6个月，A组中5岁≤年龄<8岁组患儿正常立体视功能恢复率均高于同一时间点8岁≤年龄<11岁组、11岁≤年龄<14岁组，差异均有统计学意义(1个月：χ2=4.815、12.487，P=0.028、0.000；3个月：χ2=5.431、11.642，P=0.020、0.001；6个月：χ2=6.428、10.654，P=0.011、0.001)；8岁≤年龄<11岁组和11岁≤年龄<14岁组患儿正常立体视功能恢复率比较，差异均无统计学意义(1个月：χ2=2.676，P=0.102；3个月：χ2=1.776，P=0.183；6个月：χ2=0.875，P=0.350)。训练后1个月、3个月、6个月，B组中三个年龄组患儿同一时间点正常立体视恢复率比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表5)。

表5 A组、B组不同年龄阶段患儿立体视功能恢复情况的比较

2.8 弱视类型对A组、B组患儿立体视功能恢复的影响训练后1个月、3个月、6个月，A组中屈光不正性弱视组患儿正常立体视恢复率均高于同一时间点屈光参差性弱视组和形觉剥夺性弱视组，差异均有统计学意义(1个月：χ2=8.556、18.575，P=0.003、0.000；3个月：χ2=7.926、16.818，P=0.005、0.000；6个月：χ2=6.655、14.374，P=0.010、0.000)；A组中屈光参差性弱视组和形觉剥夺性弱视组患儿有效率比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。训练后1个月、3个月、6个月，B组中屈光不正性弱视组患儿正常立体视恢复率均高于同一时间点屈光参差性弱视组和形觉剥夺性弱视组，差异均有统计学意义(1个月：χ2=15.238、13.790，P=0.000、0.000；3个月：χ2=12.120、10.903，P=0.000、0.001；6个月：χ2=7.516、19.394，P=0.006、0.000)；B组中屈光参差性弱视组和形觉剥夺性弱视组患儿正常立体视恢复率比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表6)。

表6 A组、B组不同弱视类型患者立体视功能恢复情况的比较

2.9 弱视程度对两种训练方法立体视功能恢复的影响训练后1个月、3个月、6个月，A组中轻中度弱视组患儿正常立体视恢复率均高于同一时间点重度弱视组，差异均有统计学意义(1个月：χ2=8.378，P=0.004；3个月：χ2=5.511，P=0.019；6个月：χ2=4.535，P=0.033)。训练后1个月、3个月、6个月，B组中轻中度弱视组患儿正常立体视恢复率均高于同一时间点重度弱视组，差异均有统计学意义(1个月：χ2=6.004，P=0.014；3个月：χ2=10.248，P=0.001；6个月：χ2=9.635，P=0.002)(表7)。

表7 A组、B组不同弱视程度患儿立体视功能恢复情况的比较

2.10 两种训练方法对屈光不正性弱视患儿SE和AL的影响训练前和训练后6个月，A组与B组屈光不正性弱视患儿SE、AL差异均无统计学意义(均为P>0.05)。训练后6个月，A组与B组屈光不正性弱视患儿SE变化量比较，差异有统计学意义(P=0.000)；A组与B组屈光不正性弱视患儿AL变化量比较，差异有统计学意义(P=0.002)(表8)。

表8 两种训练方法对屈光不正性弱视患儿SE和AL的影响 [Median(IQR)]

3 讨论

视知觉与脑知觉训练是一种运用虚拟现实技术来治疗弱视的新型三维视觉训练系统[5]。与常规弱视治疗方法相比，行为视觉训练利用偏振光实现双眼分视的全消光，形成立体图像，更有利于患者高级视功能的建立。另外，行为视觉训练对训练时间和距离严格控制，对控制屈光度向近视漂移有积极作用；训练趣味性强，患者依从性高。

行为视觉训练对视力的改善没有显示出优于常规治疗的有效性，这与以往的研究结果一致[6]，但立体视功能恢复率均高于常规弱视训练组。立体视功能的恢复情况与患儿年龄、弱视类型和弱视程度有关。

本研究结果发现，应用行为视觉训练方法的5岁≤年龄<8岁组患儿双眼正常立体视功能恢复率高于8岁≤年龄<11岁组和11岁≤年龄<14岁组，这与以往的研究结果一致[7-8]。说明8岁之前的儿童属于视觉发育关键期，在此阶段加入行为视觉训练对视功能的恢复较好。

崔爱芝等[9]研究发现，屈光不正性弱视患者正常立体视恢复率高于屈光参差性弱视。罗瑜琳等[10]研究发现，屈光参差性弱视及形觉剥夺性弱视患者立体视功能损害较屈光不正性弱视重，与本研究结果一致。可能是因为屈光不正性弱视患儿双眼屈光度比较接近，向视觉中枢传入的神经冲动是等量的，有利于建立双眼立体视觉。而屈光参差性弱视患者双眼视网膜黄斑区成像清晰度不同，“好眼”对弱视眼产生抑制，阻碍了双眼视功能的发育[11]。

根据弱视程度分组，并进行组间两两比较后发现，轻中度弱视组患儿立体视功能恢复率高于重度弱视组，这与徐爽等[12]的研究结果一致。随着弱视程度的加重，中枢抑制越严重，对于视功能的恢复也更困难，常规的弱视治疗方法往往效果较差。

本研究结果表明，行为视觉训练有助于弱视患儿双眼立体视功能的恢复，尤其对单纯应用常规治疗方法效果较差的弱视患儿是一种较好的选择，并能减缓远视性屈光不正性弱视患儿训练后近视漂移的幅度；立体视功能的重建与患儿年龄、弱视类型和弱视程度有关。本研究的不足之处在于样本量较少，未纳入斜视性弱视患儿进行比较，结果有一定局限性。因此，后续研究仍然需要进一步加大样本量、纳入斜视性弱视患儿进行全面的、深入的观察和总结分析。