重症监护室预防谵妄的护理干预方案在心脏外科术后患者中的应用

宋亚敏 杨满青 凌云 林琼瑜

谵妄是目前心脏外科重症监护室常见的并发症。心脏术后谵妄的发生率为13.5%～41.7%[1-3]。患者一旦发生谵妄，会延长机械通气时间、ICU 停留时间和住院时间，增加家庭经济负担，严重者可导致术后住院病死率及术后10 年病死率升高[4]。术后谵妄已成为影响患者预后和术后生活质量的重要因素之一[5]。早期采取一定的干预措施可明显减少谵妄的发生[4-7]。研究发现，护士主导的干预可使谵妄评估的准确性由56%升至95%[7]。目前国内开展的以护士为主导的非药物干预对谵妄影响的研究较缺乏。重症监护室预防谵妄的护理干预方案（Nursing Delirium Preventive Interventions in the Intensive Care Unit，UNDERPIN-ICU）[8-10]是 一种在ICU 以护士为主导的预防谵妄的标准化干预措施。它是荷兰内梅亨大学医学研究中心的Wassenaar博士的研究团队针对谵妄可改变的主要危险因素（视、听觉障碍，睡眠障碍，认知障碍，活动障碍）制定的综合标准化干预措施，适合所有ICU 患者[8]。本研究的护理干预方案在UNDERPIN-ICU基础上制定，以期降低心脏术后患者谵妄的发生率，改善患者的不良结局，也为心脏术后患者谵妄的防治提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择广州市某三级甲等医院2020 年4月1日至6月30 日行心脏外科手术的患者设为对照组，2020 年9 月1日至11 月30 日行心脏外科手术的患者设为实验组。纳入标准：①年龄≥18 岁；②在全麻体外循环下行开胸手术，手术类型为心脏瓣膜手术、冠状动脉旁路移植术和大血管手术；③麻醉复苏期后，-3 分＜RASS 镇静评分（Richmond Agitation-Sadation Scale）≤2分。排除标准：①在ICU 停留时间＜1 天；②在入ICU 前存在精神症状，有严重的精神障碍疾病，如智障；③有严重的听觉或视觉障碍；④不懂普通话或粤语，影响交流；⑤存在严重的接受性失语。本研究已经通过广东省人民医院（广东省医学科学院）医学研究伦理委员会审批（批号：粤医科伦理2019648H），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方案

对照组采取常规预防谵妄的护理措施。术前宣教包括：ICU 环境的介绍、术后管道留置情况、约束情况、术后可能出现的不适、ICU探视制度。患者术后常规进行镇痛镇静，早期责任护士指导患者进行肢体功能训练，如踝泵运动，并提供心理支持。每班交接患者的意识、病情和患者的需求，采取对症护理措施：每日唤醒，告知患者时间及所处环境，手术情况等。

1.2.2 实验组干预方案

1.2.2.1 成立谵妄研究小组

研究小组由心脏外科主任医师1 名（行政主任）、ICU 专科护士4 名（其中1 名为护士长）、心理科护师1 名、心脏康复师1 名和ICU护士3 名组成。其中，高级职称3 名，中级职称5 名，初级职称2 名。学历：博士1 名，硕士1 名，本科8 名。

1.2.2.2 干预方案的修订及实施

本研究团队已经得到Wassenaar博士的研究团队和UNDERPINICU 研究团队的许可，可在我院心脏外科ICU患者中实施，进行应用效果的观察。研究小组对UNDERPINICU 进行翻译，在此基础上结合心脏外科ICU 环境、患者谵妄管理的特点制定出心脏外科UNDERPINICU，包括视、听觉细节干预，睡眠改善措施，康复师和护士共同参与的活动训练，认知干预等，内容详见表1。通过为期2 个月的培训，2020 年9 月1日开始每班所有护士均按方案中的内容落实。

1.3 调查工具

1.3.1 患者资料调查表

患者资料调查表包括患者一般资料和临床观察指标。由研究团队成员查阅资料，结合谵妄可能的影响因素并咨询心脏外科ICU 专家后自行设计。具体内容包括性别、年龄、文化程度、手术类型、心功能分级、体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间、ICU 停留时间、住院时间等。

1.3.2 ICU 意识模糊评估法

ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)是美国重症医学会推荐的ICU 谵妄的评估工具[11]。评估内容分为4 个方面：①意识状态的急性改变和波动；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识清晰度的改变。其中，①和②必须存在，加上③或④，即可诊断为谵妄。可用于机械通气、镇静等不能说话的患者，且操作简便，可在3 min 内完成[12]。适合一般医护人员使用，也是目前心脏术后应用最广泛的谵妄评估工具。

1.4 资料收集方法

两组均采用相同的资料收集方法，研究者将患者资料调查表和CAM-ICU 评估表制定成册，由责任护士于患者术后清醒时使用CAM-ICU 进行谵妄评估，之后每8h评估1 次[11，13]，在患者转出ICU 时完善所有资料的收集。研究者每日检查资料的完整性，对缺项、漏项及时核实，保证资料的准确性。本研究共收集248 份调查表，有效调查表237 份，有效回收率为95.6%。

1.5 质量控制方法

本研究选择同一心脏外科ICU为研究场所，避免因手术类型、手术质量、术后诊疗护理差异所致的混杂偏倚。实验组应用的UNDERPINICU 由研究团队结合科室的具体情况共同讨论制定，以提高临床可行性。干预前，由谵妄研究小组成员使用统一用语和评价标准对科室全体护理人员进行培训，各组组长定时检查干预措施记录表，落实各项措施，提高干预措施的有效执行率。

1.6 统计学方法

双人进行数据录入，采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计数资料采用频数、构成比描述，进行χ2检验。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，进行两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）描述，进行Mann-Whitney 检验。等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

最终，实验组患者120 例、对照组患者117 例完成研究。两组患者一般资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

2.2 干预后两组患者临床观察指标的比较

干预后，实验组谵妄发生率低于对照组，机械通气时间和ICU 停留时间均少于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；两组均顺利转出ICU，住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者临床观察指标的比较见表3。

3 讨论

3.1 UNDERPIN-ICU 可有效预防心脏外科ICU 患者术后谵妄的发生

UNDERPIN-ICU 是以护士为主导的预防谵妄的综合干预策略。护士为患者提供24 h 的照护，通过与患者的频繁接触，能够快速、准确识别患者的病情变化并进行持续监测和评估。经过培训的护士可独立完成谵妄的评估及危险因素的识别，并及时采取适当的干预措施[14-15]。在谵妄预防和干预过程中，护士是早期识别谵妄并及时给予防治措施的重要人员。谵妄作为心脏术后患者常见的并发症，因其发生率较高，近年来逐渐引起了医护人员的重视。心脏外科术后患者发生谵妄的危险因素包括年龄、手术类型、麻醉药物、ICU 治疗 和ICU 环 境[1，4，6，16]。此类危险因素可导致患者发生视、听觉的障碍，睡眠剥夺，活动受限和认知障碍。本方案从以上4 个方面制定以护士为主导的非药物干预措施，包括视、听觉细节干预、睡眠改善、康复师和护士共同参与的活动训练，同时细化认知干预措施，并在认知干预中新增认知训练。由表3 可以看出，实验组谵妄的发生率明显低于对照组，这与Wassenaar 等[8-10]的研究结果一致。在2019 年《重症患者谵妄管理专家共识》[7]中提出，谵妄的管理应关注脑功能的锻炼，来增强认知能力。本方案通过在患者视线范围内增加钟表数量、摆放熟悉物品，每班护士反复进行时间、地点、病情等简短信息的问答，以增强患者的认知能力。通过数字广度、数字游戏、记忆任务、方块连线、图形分类、铃铛测验和图片找不同[8]等认知训练，可增强患者的记忆力、执行力、注意力和定向力[12]。认知功能训练对已发生谵妄的患者远期脑功能恢复也有显著疗效[7]。

3.2 UNDERPIN-ICU 可有效促进心脏外科术后患者的康复

心脏术后患者一旦出现谵妄，将会导致机械通气时间和ICU 停留时间延长，影响患者术后的康复[6]。在实验组的活动训练措施中心脏康复师和责任护士根据患者的病情制定个性化的康复锻炼方案，在呼吸训练方面指导患者进行呼吸控制和缩唇呼吸，提升患者的通气功能和呼吸控制力；咳嗽训练有利于肺部复张和痰液的排除，促进患者肺功能的恢复。谵妄发生率的降低也使

患者依从性提高，能较好地配合心脏术后的治疗和护理措施，有利于患者术后康复。本研究结果显示，干预后实验组患者机械通气时间及ICU 停留时间均显著少于对照组（P＜0.05）。

4 小结

以护士为主导的UNDERPINICU 可降低心脏术后患者谵妄的发生率，缩短机械通气时间和ICU 停留时间。但是本研究存在一定局限性，两组患者住院时间差异无统计学意义，原因可能与本研究以护理干预为主、样本量小、为单中心实验、心脏外科手术较为复杂、患者病情危重有关。建议在此方案的基础上增加由临床医师参与的镇静、镇痛、谵妄管理策略，以缩短患者住院时间。今后也可进行大样本的多中心阶梯楔形随机对照研究，进一步验证UNDERPIN-ICU 在ICU 预防谵妄的效果。