PICC尖端心腔内电图定位技术在高龄老年患者中的应用效果

刘文静 琚慧 张佳 王培 杨静 孙红

PICC 尖端心腔内电图定位技术是在监测标准肢体导联II 的前提下，中心静脉导管导丝连接右臂电极，通过观察和记录具有特征性变化的心腔内电图，以判断经外周置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）尖端位置的定位技术[1]。美国静脉输液护士学会（Infusion Nurses Society，INS）[2]于2021 年发布的《输液治疗实践标准》指出：PICC 的最佳尖端位置为上腔静脉下1/3 段或上腔静脉与右心房交界处（Cavoatrial Junction，CAJ），该位置不仅有利于减少药物对局部血管内膜的损伤，也有利于避免导管尖端与血管内壁的长期接触所形成的血管内膜机械性损伤，对保障深静脉输液治疗的安全性尤为重要。目前临床上仍以胸部X 线片定位作为判断导管尖端位置的“金标准”。虽然X 线片定位准确性较高，但也存在一些弊端，如成本高、存在滞后性、有辐射等。而IC-ECG 定位则可以弥补其不足，不仅有利于降低成本，而且可及时判断导管尖端位置，避免辐射对人体造成伤害，在临床中被广泛应用[3-5]，同时其操作便捷，深受临床患者青睐。我国自2000 年步入老龄化社会以来，老年人口数量持续增长，到2020 年，我国60 岁以上老年人口数量为2.64 亿人，占全国总人口的18.7%[6]。临床上在为老年人输注高渗透压液体、肠外营养乳剂、化疗药或进行长期输液治疗时，首选PICC 等中心静脉管路[7]，其尖端位置的准确性至关重要。导管尖端位置是否准确与血栓、导管移位、导管相关血流感染密切相关，如导管位置偏移还可诱发房颤、休克等严重不良反应，威胁患者生命安全[8-9]。高龄老年人（≥75 岁）相较于成年人及年轻老年人（60～74 岁）[10]，基础疾病更多、自身配合度低、干扰因素繁杂，实施X 线片定位存在一定困难。临床实践发现IC-ECG 定位技术具有一定可操作性，但目前国内尚少见该技术应用于高龄老年人的相关研究。中华护理学会于2021年发布《PICC 尖端心腔内电图定位技术》团体标准[1]（以下简称《标准》），可为临床开展IC-ECG 定位技术提供指导。本研究以高龄老年患者为研究对象，以该《标准》为指导，结合高龄老年人特点，分析IC-ECG 定位技术在该人群中的应用情况，为在高龄老年患者中推广此技术提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，收集2018 年1 月至2022 年2 月就诊于我院老年病房留置PICC 导管患者的病历资料、PICC 置管及维护记录等进行回顾性分析，提取相关资料。纳入标准：①年龄≥75 岁；②符合PICC 置入适应证；③知情同意并签署PICC 置管知情同意书；④置管操作者均为我院静脉治疗委员会PICC 专科护士，其工作时间≥10 年。排除标准：①因血管畸形、静脉管腔狭窄、血管堵塞导致PICC 置入失败的病例；②佩戴起搏器、房颤、心律失常等导致无法实施IC-ECG 定位的病例；③排除意识障碍、躁动明显、无法配合的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

由研究者收集研究对象病历资料，在阅读国内外大量文献、专家共识及指南并进行专家会谈后制定“PICC 尖端心腔内电图定位数据提取表”，内容包括一般资料（年龄、性别、疾病分类、PICC 留置目的）及导管相关资料（IC-ECG 定位实施情况、血栓发生情况、感染发生情况、导管移位情况）等。

1.2.2 分组方法

由2 名研究者分别阅读病历资料并填写“PICC 尖端心腔内电图定位数据提取表”，依据表中IC-ECG定位实施情况进行分组。病例组在PICC 专科护士操作下利用IC-ECG定位技术留置PICC 导管；对照组为PICC 专科护士常规留置PICC 导管，操作中未使用IC-ECG 定位技术。两组患者置管后均拍摄X 线片以判断导管尖端位置。

1.3 评价指标

1.3.1 置管成功率

以X 线片定位结果作为判断PICC 尖端位置的“金标准”。置管成功是指置入PICC 导管后，X 线片显示导管尖端位于上腔静脉下1/3 段与接近CAJ 处。若X 线片显示导管尖端位置过深或过浅，未处于以上位置则为置管失败。置管成功率＝置管成功的患者例数/置管总例数×100%[1，11]。

1.3.2 血栓发生率

血栓是指在留置PICC 期间产生的导管相关性血栓。血栓发生率＝发生血栓的患者例数/置管总例数×100%[12]。

1.3.3 PICC 导管相关血流感染发生率

PICC 导管相关血流感染指各种原因导致的导管相关血流感染，其导管尖端培养或抽取导管血培养报告出现相关细菌或真菌。即PICC导管相关血流感染发生率＝导管尖端或抽取导管血培养中可培养出相关细菌或真菌患者例数/置管总例数×100%[13]。

1.3.4 导管移位发生率

导管移位指置管后导管尖端偏离原始位置，需要调整导管尖端位置或拔除导管重新置管。导管移位发生率＝X 线片结果显示导管尖端移位患者例数/置管总例数×100%[14]。

1.4 质量控制方法

质量控制包括以下几个方面：①研究者采集数据前接受统一培训；②筛选病例时双人严格按照纳入及排除标准进行筛选；③数据录入后进行有效性核查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 进行数据统计分析。对于正态分布的计量资料采用均数、标准差进行统计描述，对于偏态分布的计量资料采用中位数、四分位数进行统计描述，计数资料采用频数、构成比进行统计描述，采用χ2检验进行统计分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况

最终共纳入216 例高龄老年患者，年龄为93.0（88.0，98.0）岁。两组患者年龄、性别、PICC 留置目的及疾病分类的差异无统计学意义，P值均＞0.05，详见表1。

2.2 置管成功率

病例组患者的PICC 置管成功率为96.2%（76/79），对照组患者的PICC 置管成功率为93.4%（128/137），差异无统计学意义（χ2=0.734，P=0.392）。病例组中有3 例患者置管失败，均为男性，年龄为78～91岁，其中1 例患者PICC 留置目的为化疗，2 例PICC 留置目的为静脉营养。

2.3 并发症发生率

病例组患者血栓发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者PICC 导管相关血流感染发生率及导管移位发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

3 讨论

3.1 IC-ECG 技术适合在高龄老年人中开展

高龄老年人由于血管弹性差、周围静脉壁硬化、管壁狭窄和弹性丧失，在进行外周静脉穿刺时存在一定难度[15]，因此在需要长期进行抗炎补液治疗、输注肠外营养乳剂及化疗药物时首选中心静脉疗法[16]。PICC 作为最常用的中心静脉管路，在我国高龄老年患者中应用越来越广泛。PICC 尖端位置的准确性是评价PICC 有效置入的关键和判断标准[17]，对于高龄老年患者至关重要。导管尖端位置不准确极易导致导管移位、心律失常、休克等严重不良反应，危及患者生命。同时，高龄老年患者基础疾病较多、治疗周期长、抵抗力较差，治疗需求多为输注静脉营养乳剂等，留置中心静脉导管的安全性对于保证治疗疗效、降低不良反应具有重要意义。一直以来，X 线片定位法被视作PICC 尖端定位的“金标准”，但一旦发现尖端位置错误需要重新置管，不仅耗费时间、人力及经济成本，增加辐射暴露的概率，对患者病情稳定性也有一定的要求。而置管过程中利用ICECG 定位技术则可以实时判断PICC导管尖端位置，弥补了X 线片定位滞后的不足及置管过程中的盲目性，降低再次置管操作的风险，减少高龄老年患者因血管条件差引起的不良反应，有利于提高置管成功率[18]。本研究中，病例组共3 例定位结果不准确，其中2 例与心电图基线不稳定、P 波波形不清晰有关；1 例未引出P 波，考虑与机械通气对心电示波干扰较大有关。本研究中，病例组高龄老年患者PICC 导管尖端位置准确率为96.2%，与Yu 等[19]的调查结果相近。病例组与对照组尖端位置定位的准确率差异无统计学意义，这可能与病例组纳入患者数量偏少有关，但研究证实IC-ECG 定位技术置管成功率与X 线片定位无明显差异，在高龄老年患者中具有可操作性，适合进一步推广及应用。

3.2 应用IC-ECG 定位技术具有较高安全性

高龄老年患者由于长期卧床、血液处于高凝状态、使用药物等因素，血栓发生率较高。本研究中，病例组高龄老年患者血栓发生率为0，对照组为5.1%，两组差异有统计学意义，证实IC-ECG 定位有利于减少高龄老年人PICC 相关血栓发生。这可能与在IC-ECG定位下置管，避免了盲插及调整管路深度对于血管壁的刺激，减少了穿刺时长，增加了导管尖端位置的稳定性，减少了导管尖端漂移等因素有关[20]。

同时，高龄老年患者抵抗力低下，极容易发生导管相关血流感染，而血流感染又可导致心律失常、脓毒血症等并发症，严重危及患者生命安全[21]。X 线片只能在完成PICC置管及导管固定、贴膜后再进行拍摄，不仅存在滞后性，而且如再次调整导管深度则需要撤去贴膜及导管固定装置，易破坏无菌区，增加血流感染的风险[22]。而置管过程中应用IC-ECG 定位技术有效避免了置管后调整尖端位置的操作，利于减少导管相关血流感染发生率[23]。本研究中，病例组PICC 导管相关血流感染发生率为2.5%，低于对照组的8.0%，但差异无统计学意义，分析原因可能与纳入样本数量少有关。未来需要更精确的随机对照试验进行进一步分析和认证。

此外，高龄老年患者导管移位发生率较高[24]，这与高龄老年患者意识障碍、躁动、心房内高压、使用呼吸机、肢体过度频繁活动、剧烈咳嗽、便秘、排尿困难或实施吸痰操作等因素相关。导管尖端移位不仅影响导管正常留置和使用，还可造成锥体旁积液等严重不良后果[25]。在临床操作中，应结合高龄老年患者实际情况，若患者导管移位风险较高，可在医生知晓和同意情况下，在置管时利用IC-ECG 定位技术适当加深PICC 尖端位置，既保证患者安全及治疗需求，同时减少导管移位的发生。本研究中病例组和对照组导管移位发生率分别为10.1%、7.3%，两组发生率均较高，差异无统计学意义，这提示对于高龄老年患者，需要持续关注导管尖端位置，预防导管移位的发生。

3.3 应用IC-ECG 定位技术前应进行充分评估

《标准》中指出，实施IC-ECG定位前需要评估心脏节律、心率、有无心律失常病史、有无可观察的P波、是否植入起搏器、体表金属物品是否去除等[1]，通过评估有利于判断是否有实施IC-ECG 定位的条件，减少不必要的人力、物力、资源的浪费；同时有利于判断干扰因素，及时进行识别及排除。高龄老年患者往往基础疾病复杂、治疗操作多，评估内容复杂度也相对增加，在操作前应做好充分评估。评估内容应包括患者情况：如有无认知障碍、是否躁动、是否被动体位、病情、诊断、穿刺次数等；治疗情况：如心电图基线是否稳定、是否有机械通气及其对心电图所产生的干扰情况等。同时，在操作中应密切观察P 波变化、患者心律变化等情况，及时发现异常并积极进行处理[26]。

3.4 本研究局限性

本研究对2018 年1 月到2022年2 月的老年病房高龄老年患者进行回顾性分析，但最终能够纳入的研究对象例数较少，这与高龄老年患者自身干扰因素多所致可实施ICECG 定位技术的病例少有关。目前对于IC-ECG 定位技术的适用范围与禁忌证尚不明确。如本研究中虽然将伴有房颤的患者予以排除，但房颤是否为实施IC-ECG 定位的禁忌证仍有待研究[27]。未来可对心律失常对IC-ECG 定位的影响做进一步研究，明确IC-ECG 定位的适用范围，以更好地在高龄老年患者中开展该项技术。

4 小结

本研究分析了在高龄老年患者PICC 置管中实施IC-ECG 定位技术的可操作性，对该技术的置管成功率、血栓发生率、PICC 导管相关血流感染发生率、导管移位发生率等进行了分析，为临床开展相关操作提供了依据。由于临床实际情况限制，对于高龄老年患者实施IC-ECG 定位技术的阻碍因素较多，本研究最终纳入的样本例数较少，后续可在本研究基础上增大样本量进行深入分析，明确在高龄老年患者中应用IC-ECG 定位的适用范围与禁忌证等，为在高龄老年患者中开展ICECG 技术提供指导。