心腔内电图定位技术标准化流程在乳腺癌患者手臂输液港植入中的应用

李金花 陈婕君 李星凤 李旭英 袁忠 雷静 肖羽乔 于娣华

经手臂静脉完全植入式静脉输液港简称手臂输液港，是一种以手臂贵要静脉、肱静脉、头静脉等作为穿刺静脉置入导管，港座完全埋入手臂皮下的静脉输液装置[1]。目前乳腺癌已成为全球女性最常见的恶性肿瘤[2]，化疗在乳腺癌患者治疗中占据重要的地位，输液港或PICC为需要化疗的乳腺癌患者提供安全可靠的静脉通路。与PICC 不同，手臂输液港的港座可植入皮下，藏于手臂内侧，切口小、位置更隐蔽，既能有效保护乳腺癌患者隐私，又能满足患者的美观需求，更能减轻患者的病耻感[3]。但由于手臂输液港导管路径长于胸壁输液港，术中极易出现导管异位，置港后必须确认导管尖端位置正确才能使用，从而保证输液安全并减少导管留置期间并发症的发生[4-5]。2021 年2 月中华护理学会颁布的《PICC 尖端心腔内电图定位技术》团体标准[6]（以下简称《标准》）中明确提出，心腔内电图定位技术是以中心静脉导管内导丝作为腔内电极，引出规律性的P 波变化，以判断导管位置的实时导管尖端定位技术。准确的导管尖端位置是导管安全使用的前提。虽然目前已有研究者将盐水导电法、导丝导电法等心腔内电图定位技术应用于手臂输液港植入中[7-8]，但如何实现心腔内电图定位技术在手臂输液港置管的临床应用标准化、管理规范化亟须探讨。目前《标准》主要针对PICC 导管尖端定位，针对手臂输液港的尖端定位国内尚未见统一、标准化管理规范。手臂输液港植入过程中，在导丝引导下将导管送至上腔静脉。其中导管长度的测量、血管的选择与穿刺、导管置入流程、导管尖端到达位置的要求均与PICC 导管置入操作相同，而且手臂输液港的导丝相较PICC 导丝更粗且具有亲水涂层，能引导出稳定的心电图，P 波更清晰可辨[9]。为更好地确定手臂输液港导管尖端位置，促进心腔内电图定位技术在手臂输液港应用的流程标准化，我院自2020 年开始对定位技术操作流程和方法进行标准化管理，并应用于手臂输液港导管尖端定位，目前已初步形成较为合理的标准化流程，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究选取2020 年6月至2021 年12 月入住本院乳腺科的乳腺癌化疗患者作为研究对象。纳入标准：①病理学诊断为乳腺癌，需要经静脉通道行全身化疗；②年龄大于18 周岁，活动自如，意识清醒，能耐受手臂输液港植入术；③预植入手臂输液港上肢无创伤、血栓、感染等；④凝血功能正常。排除标准：①对预植入手臂输液港材质有可能过敏的患者；②心律异常或有心脏起搏器及心脏外科术后等可能影响P 波改变的患者。

1.2 心腔内电图定位技术的手臂输液港植入组织管理

1.2.1 成立多学科管理团队

本研究成立由外科医生、静脉治疗专科护士、心电图室医生及放射科医生共同组成多学科管理团队。静脉治疗专科护士负责手臂输液港导管置入及心腔内电图定位技术操作。外科医生和静脉治疗专科护士共同查看心电图波形，判断导管置入位置，并进行输液港底座的放置、固定和缝合，处理置港与定位过程中的突发情况。心电图室医生负责协助查看特殊患者的心电图波形，指导心腔内电图定位。放射科医生为定位中无法引出P 波及置港后导管位置的判断提供支持。

1.2.2 制定相关流程及应急预案

多学科管理团队人员共同参与制定“心腔内电图定位技术的手臂输液港植入标准化管理流程”（图1）、“无特征性P波改变处理流程”（图2）、“心腔内电图定位中患者突发病情变化应急预案”（图3）。

1.2.3 多学科管理团队成员培训

组织团队成员参与心电图波形的识别、心电图干扰排除方法、心电定位操作手法改进等内容的培训和文献阅读，操作指南和团体标准的学习，对制定的“心腔内电图定位技术的手臂输液港植入标准化管理流程”“心腔内电图定位中患者突发病情变化应急预案”及“无特征性P 波改变处理流程”进行统一培训，将各种心电图波形制作成比对手册帮助外科医生和行置港操作的护士判断导管置入位置，提高操作人员对心腔内电图定位操作流程与标准的认知水平。

1.3 实施心腔内电图定位技术手臂输液港植入标准化管理流程

1.3.1 心腔内电图定位前

定位前的相关工作主要包括以下4 个环节。①准备用物：便携式心电监护仪、全数字彩色超声诊断系统、前端开口式输液港套件（4.8Fr导管）、无菌导联线、电极片、置港穿刺包、生理盐水等。监护仪、超声仪等仪器设备处于完好备用状态，有定期检测、维护记录。②评估患者：查看患者拟安放电极片部位皮肤情况，避开皮肤破损、疤痕、伤口处等，用酒精清洁皮肤；医护共同评估患者是否符合手臂输液港置港条件，评估心脏节律、心率、有无心律失常病史、心电图上有无可观察的P 波；评估是否植入心脏起搏器；如出现特殊类型心电图，请心电图室医生协助，评估患者是否适合采用心腔内电图定位技术。取下患者身上的金属物品，手机或其他电子设备不带入置港室。③环境准备：置港室空气消毒2 小时，台面用酒精擦拭一遍。④健康宣教：置港护士指导患者观看相关操作的动画视频，减轻患者紧张、焦虑情绪对心电图波形的影响，外科医生和置港护士共同告知患者操作中存在的风险及需要配合的注意事项，签署知情同意书，取得患者理解与配合。

1.3.2 心腔内电图定位中

定位中的相关工作主要包括以下3 个环节。①调节监护仪：连接心电监护仪导联线，右上肢、左上肢、左下肢电极片分别贴于右锁骨下窝靠近右臂、左锁骨下窝靠近左肩、左下腹肋弓下缘，调节监护仪为手术模式，选择Ⅱ导联，测试观察患者基础心电图并保存图片。②置入导管：严格按照手臂输液港置港流程操作，置入前将引导导丝完全放入导管内，根据体外测量方法（从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节长度加3～5 cm）将导管送至预置港长度，挪开B 超探头或关闭B 超机以免干扰心电图波形。③定位：将无菌导联线连接输液港导管支撑导丝和右臂导联，观察心腔内电图P 波形态，缓慢送管，当P 波逐渐高尖至最大振幅后，继续送管至P 波呈负正双向时回撤导管，P 波恢复最大振幅后再回撤1～2 cm，保留心电图图片，确定导管位置。

1.3.3 心腔内电图定位后

定位后的相关工作主要包括以下3 个环节。①外科医生建立皮下隧道，隧道长度和预留导管的长度保持一致；在修剪导管时尽量避免导管移动；将导管退出2 cm 连接锁扣，连接完毕后再送入导管时检查导管是否打折、弯曲等；将输液港底座植入囊袋中与周围软组织缝合固定，预防导管位移；缝合伤口后进行局部包扎，拍摄X 线片确定导管尖端位置。②健康教育：通过口头宣教结合图文、视频与健康教育资料告知患者带港期间的注意事项。③随访：护士在患者每次出院后1 周内进行随访。随访内容包括导管维护及使用情况、穿刺部位皮肤及肢体有无肿胀或疼痛等；有无感染、堵管、血栓等并发症的发生。患者带港期间出现异常情况可随时通过电话、网络平台等与护士联系，必要时由护士联系多学科管理团队解决处理。

1.4 心腔内电图定位过程中异常情况的处理流程

当无特征性P 波改变时，按照“无特征性P 波改变处理流程”进行处理。当定位中发生病情变化时，立即启动“心腔内心电定位中患者突发病情变化应急预案”，积极配合医生处理。

1.5 评价方法

（1）置港成功评价标准: 经穿刺成功置入导管，并拍摄胸部X 线片确定导管尖端到达上腔静脉最佳位置，输液港港座与导管连接正确，港座埋植于上臂内侧。

（2）导管尖端位置准确率[6]：经上腔静脉置入导管，X 线定位显示导管尖端达到上腔静脉下1/3 段或接近上腔静脉与右心房交界处判定为导管尖端位置准确。如导管尖端位于上腔静脉下 1/3 段及以上部位判断为导管置入过浅，如导管尖端位于右心房或右心室则判定为导管置入过深。导管尖端位置准确率=置港患者中导管达到最佳位置的例数/置港患者总例数×100%。

（3）特征性P 波引出率[7]：心腔内电图显示P 波达到其正向波幅的最高振幅（即P 波与QRS 波群平齐或超过QRS 波群）则判断为出现特征性P 波。若未出现P 波振幅与QRS 波群平齐或超过QRS 波群，则判定为未出现特征性P 波。特征性P 波引出率=置港患者中出现特征性P 波的例数/置港患者总例数×100%。

（4）导管相关并发症发生率[10-11]：包括导管相关性血流感染、导管相关性静脉血栓、导管堵塞，按照美国静脉输液护理学会发布的《输液治疗实践标准》进行评估。并发症发生率=发生并发症例数/置港患者总例数×100%。

2 结果

2.1 患者一般资料及置港情况

320 例手臂输液港植入的乳腺癌患者均由外科医生和静脉治疗专科护士协作完成，全部一次置港成功。在置港过程中有2 例（0.6%）患者出现心慌、心悸症状，经积极处理后均好转，患者一般资料详见表1。

2.2 导管尖端位置准确率及特征性P 波引出率

在心腔内电图定位技术实施过程中，患者心电图基线稳定，波形清晰可读。320 例患者中有4 例（1.2%）未出现特征性P 波，特征性P 波引出率为98.8%。所有患者置港后拍摄X 线片，其中309 例（96.6%）患者显示手臂输液港导管尖端到达最佳位置；5 例（1.6%）患者手臂输液港导管尖端过浅，位于上腔静脉上段；6 例（1.9%）患者手臂输液港导管尖端过深，位于右心房内。

2.3 并发症发生率

320 例患者在置港中、置港后发生并发症22例，并发症发生率为6.9%。置港期间有12 例（3.8%）患者发生导管堵塞，发生堵管时间为置港后38.0～424.0 [96.5（47.0，273.5) ]天；5 例（1.6%）患者发生导管相关性血流感染，发生时间为置港后7.0～176.0 [32.0（47.0，139.5) ] 天，5 例（1.6%）患者发生导管相关性静脉血栓，发生血栓时间为置港后4.0～471.0 [39.0（5.5，264.0) ]天。

3 讨论

3.1 心腔内电图定位技术的标准化流程适用于手臂输液港导管尖端定位

因乳腺癌患者行乳房切除术或胸壁需要放疗等影响以及胸壁输液港穿刺过程中可能导致血气胸等问题，导致胸壁输液港在乳腺癌患者应用中具有局限性。而手臂输液港因其小巧、隐蔽及穿刺点远离胸腔等特点成为乳腺癌化疗患者优选的静脉导管方案[12]。但由于手臂输液港导管途经路径长，更易发生导管异位，如手臂输液港置港缝合后发现导管异位则需要重新拆开伤口调整导管，不但带来二次伤害，增加患者的痛苦，也增加感染的机会。所以保持导管尖端定位的精准性是输液港应用中的关键问题之一，操作过程中的导管移动程度和心电图图像的稳定性影响着导管尖端定位的准确性[13-14]。有研究指出心电导联可作为引导中心静脉导管尖端定位的评定依据[15]。2021 年中华护理学会发布《标准》，为我国心腔内电图定位技术引导PICC 置管流程的规范化提供支持。但该《标准》主要适用于成人PICC 置管尖端定位[6]。魏海玲等[16]研究显示心电定位与X 线定位在手臂式输液港导管尖端位置方面无优劣之分，准确率均为100%。本研究考虑经上臂植入手臂输液港的置管途径、导管尖端所达到位置与PICC 置管一致，团队成员结合国内外研究结果[7-8,17]制定了适用于手臂输液港导管尖端定位的心腔内电图定位技术标准化流程。在标准化流程中明确多学科管理团队成员的职责[18]，同时细化置港过程中的细节，在多学科管理团队的参与下，320 例患者全部一次置港成功，309 例患者显示手臂输液港导管尖端处于最佳位置，导管尖端位置正确率96.6%，高于顾丽英等[19]的结果研究（92%），可能与本研究多学科管理团队开展心电图波形的识别、心电图干扰排除方法、心电定位操作手法改进及心电定位的标准化流程有关。但是本研究中的导管尖端位置准确率低于胡丽娟等[7,16]研究结果（100%），考虑原因可能与心电信号需要在血液、导管导丝和导联线等多种媒介中传递，信号传递导致定位位置出现偏差有关。郭玲等[20-21]的研究也证实了心腔内电图定位受多因素影响。

本研究多学科管理团队的有效合作使团队资源得到高效和充分使用，从而提高服务质量和效率[22]。《标准》中PICC 置管时，P 波恢复最大振幅后再回撤0.5～1 cm[6]。有研究显示，在P 波恢复最大振幅后将导管后撤2～3 cm 时，导管位于上腔静脉下1/3 处的理想的位置[23]；也有研究指出经不同的静脉植入导管及定位时，穿刺侧肢体摆放与导管尖端位置有关[24]。本研究团队通过多学科讨论、分析，最终决定在P 波恢复最大振幅后根据具体情况回撤导管1～2 cm，并将该条目纳入标准化流程中。

3.2 心腔内电图定位技术标准化流程有助于实时识别与处理置港中的异常情况

乳腺癌根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体，不宜进行同侧置管[25]，乳腺癌患者仅有健侧一侧肢体可以置港，对穿刺置港成功率要求高。而标准化流程可提高工作效率，提升工作质量，提高置港成功率。魏丽丽等[26]制定的疼痛护理标准化流程降低了颅脑术后患者中重度疼痛的发生。徐海萍等[27]研究证实了标准化操作流程可及时解决操作中不良状况，保证置管的质量，减少并发症的发生。导管尖端位置过浅或异位，容易引起静脉血栓、纤维蛋白鞘、堵管；而导管尖端位置过深，如置入右心房或右心室，容易引起心慌、心悸、心律失常等异常情况[28]。本研究中置港医护人员均接受了心腔内电图定位技术标准化流程培训，熟练掌握异常情况处理流程，在置港过程中有2 例患者出现心悸、心慌等异常症状，立即启动输液港植入的相关应急预案等，保障置港操作顺利及患者安全。同时，我院将各种心电图波形制作成比对手册，帮助手术医生和置港护士判断导管置入位置，将多学科动态评估融入置管的全过程和各环节，并从患者安全角度出发，实时、动态评估患者置港过程中的心电图变化，尽早地识别和分析出置港中的问题。心电图和放射科医生协助特殊患者心电图波形、无法引出P 波时导管位置的评估和判断，增加尖端定位的准确性。但本研究有4 例患者未出现特征性P 波，其中3 例为导管异位至颈内静脉，经过多学科管理团队现场讨论，给予患者去枕，头偏向对侧，后撤导管，用B 超探头压迫颈内静脉法，重新送管，超声判断无导管异位后，再进行心腔内电图定位[29]。

3.3 心腔内电图定位技术标准化流程简便实用，有利于手臂输液港的安全留置

植入式输液港避免了导管外露引发的风险，为乳腺癌患者治疗提供较为安全的输液通路[30]。徐海萍等[31]研究显示，对于乳腺癌化疗患者，手臂输液港是较好的静脉治疗工具。但手臂输液港在血管内的导管较长，容易增加相关并发症的发生风险[32]。本研究显示22 例并发症中，导管堵塞占比最多，发生了12 例，分析可能与使用开口式导管有关，研究显示在导管类型上，开口式导管的堵管发生率较三向瓣膜导管堵管率高[33]。另外，本研究有5 例患者在带港期间发生导管相关性血流感染，这可能与乳腺癌化疗患者自身抵抗病菌能力减弱有关[34]。使用心腔内电图定位技术，实时确定导管尖端位置，替代常规置港后简单包扎再行X 线定位或术中床边X线定位方法，减少了人力、物力、时间成本等。同时减少了乳腺癌患者行胸部X 线摄影的体表入射剂量，避免了X 线摄片过程中产生的二次污染以及X 线定位结果反馈延迟而耽误患者的治疗；减少因再次调整尖端位置而增加患者机械性静脉炎、血栓、感染等并发症的发生[35]。操作者直接术中定位后完成输液港底座植入、伤口缝合、包扎等流程，无需患者预约排队X 线定位后再继续操作，明显缩短患者因等候拍片定位和置管部位暴露的时间，节约了拍片完成后续操作需要重新建立无菌区、更换无菌衣及无菌手套等的时间及成本，更减少患者导管异位后二次打开囊袋再缝合的创伤，降低囊袋感染风险，在保障安全置管的前提下缩短置管操作时间[23,32]。

4 小结

中华护理学会发布的《标准》对指引心腔内电图定位技术的正确、规范应用起到较好的推动作用，但针对手臂输液港的尖端定位国内还未出现统一、标准化的管理规范。手臂输液港可以满足乳腺癌化疗患者输液治疗的需要，但因其无菌要求高，术后需要缝合，操作比PICC 复杂，将心腔内电图定位技术运用于手臂式输液港的植入术中能做到准确、实时定位，减少因置管部位长时间暴露所增加的感染概率及导管异位后重新切开带来的二次伤害等问题，作为一项无创、简便、成本低的操作技术，心腔内电图定位技术具有重要的临床意义。本研究通过多学科评估，开展定位技术操作流程标准化管理，可为心腔内电图定位技术在手臂输液港中的应用推广提供依据。但考虑到本研究仅在一家医院应用，未来可开展随机对照研究，扩大样本量，不断完善心腔内电图定位技术的标准化、规范化管理策略。