陈 明 高颜凤 钟静敏 黄泰广
1.广东省茂名市人民医院心血管内科,广东茂名 525000;2.广东省茂名市人民医院肿瘤科,广东茂名 525000
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并心力衰竭病情较为复杂,两病可相互影响,加速病情进展,促使心肺功能持续下降,从而威胁患者生命[1-2]。目前,临床治疗COPD 合并心力衰竭多在积极控制COPD 病情的基础上予以β 受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗,以减轻心功能损害,促进心力衰竭症状消失。但COPD 合并心力衰竭患者常伴有不同程度的心率加快,会增加心肌氧耗,常规抗心力衰竭方案内β 受体阻滞剂虽可控制心率,但易产生负性肌力作用,使得药物用量受限,整体心率控制效果欠佳[3-5]。伊伐布雷定则属于窦房结If 电流抑制药物,能减慢心率,且不具备负性肌力作用,耐药性好[6-7]。鉴于此,本研究旨在分析伊伐布雷定治疗COPD 合并心力衰竭的临床效果。
选取2018年1月至2021年1月茂名市人民医院收治的80 例COPD 合并心力衰竭患者作为研究对象,按随机数字表法分为对照组与观察组,各40 例。本研究经茂名市人民医院医学伦理委员会批准 (批号:K201815)。对照组中,男28 例,女12 例;年龄52~72 岁,平均(63.42±4.29)岁;美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA) 心功能分级:Ⅱ级19 例,Ⅲ级16 例,Ⅳ级5 例;COPD 病程4~13年,平均(7.15±1.12)年。观察组中,男26 例,女14 例;年龄51~73 岁,平均(63.46±4.32)岁;NYHA 心功能分级:Ⅱ级17 例,Ⅲ级16 例,Ⅳ级7例;COPD 病程4~13年,平均(7.18±1.16)年。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 纳入标准 ①符合《内科学》[8]中COPD 诊断;②符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[9]中的心力衰竭诊断;③NYHA 心功能分级Ⅱ~Ⅳ级;④窦性心律,静息心率>70 次/min;⑤患者及家属签署知情同意书。
1.2.2 排除标准 ①存在肝肾衰竭;②合并严重的心肌缺血、心绞痛;③存在精神障碍;④对本研究用药过敏;⑤伴急性失代偿发作;⑥存在血流动力学异常。
两组患者均接受抗感染、吸氧、解痉、纠正酸碱平衡等基础治疗,并限制水钠摄入、维持低脂饮食。对照组予以常规抗心力衰竭治疗,口服美托洛尔片(湖南威特制药股份有限公司,国药准字H20123193,生产批号:20171215,规格:25 mg),初始6.25 mg/次,2 次/d,后期酌情增加剂量;口服贝那普利片(北京诺华制药有限公司,国药准字 H20030514,生产批号:20161104,规格:10 mg)治疗,初始2.5 mg/次,1 次/d,后期可增至10 mg/次,1 次/d;口服螺内酯治疗,40 mg/次,2 次/d;口服地高辛,0.25 mg/次,1 次/d。观察组在对照组的基础上加用伊伐布雷定(Les Laboratoires Servier,国药准字H20150274,生产批号:20160913,规格:10 mg∶5 mg)治疗,初始口服剂量2.5 mg/次,2 次/d,之后依据心率调整,最大7.5 mg/次,2 次/d,若心率降低则需逐渐减量。
两组患者均持续治疗3 个月。
①心功能指标: 治疗前及治疗3 个月后通过心脏彩超(飞利浦超声有限公司,型号:EPIQ7C)检查两组患者的左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、心排血量(cardiac output,CO)及每搏输出量(stroke volume,SV)变化。②静息心率变化:治疗前及治疗3 个月后通过动态心电图(北京麦迪克斯科技有限公司,型号:MAECG-200)监测两组患者的静息心率变化。③N 末端脑钠肽前体(N-terminal-pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平:治疗前及治疗3 个月后采集两组患者5 ml 空腹血,以3 500 r/min速度离心10 min,离心半径16 cm,获得血清后,以酶联荧光分析技术测定NT-proBN 水平。④6 min 步行距离: 治疗前及治疗3 个月后记录两组患者的6 min最远步行距离变化。⑤肺功能指标:治疗前及治疗3个月后采用肺功能检测仪测定两组患者的呼气峰流速(peak expiratoryflow,PEF)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)及第1 秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)变化。⑥不良反应:包括头晕、胃肠不适、恶心呕吐、胸闷等。
采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用独立样本t 检验,组内比较采用配对样本t 检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。
两组患者治疗前的心功能指标LVEF、CO、SV 水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后的LVEF、CO、SV 水平高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后的LVEF、CO、SV 水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组患者治疗前后心功能指标的比较(±s)
表1 两组患者治疗前后心功能指标的比较(±s)
注 LVEF:左室射血分数;CO:心排血量;SV:每搏输出量
组别 LVEF(%) CO(L/min) SV(ml)观察组(n=40)治疗前治疗后t 值P 值对照组(n=40)治疗前治疗后t 值P 值39.25±4.36 54.37±4.89 14.596<0.001 4.07±0.61 5.68±1.03 8.506<0.001 49.12±4.43 72.32±5.85 19.996<0.001 t 两组治疗前比较值P 两组治疗前比较值t 两组治疗后比较值P 两组治疗后比较值39.31±4.42 49.13±4.77 9.551<0.001 0.061 0.951 4.851<0.001 4.12±0.63 5.02±0.89 5.220<0.001 0.361 0.719 3.067 0.003 48.96±4.37 65.68±5.22 15.533<0.001 0.163 0.871 5.356<0.001
两组患者治疗前的静息心率变化、NT-proBNP 水平及6 min 步行距离比较,差异无统计学意义 (P>0.05);两组患者治疗后的静息心率、NT-proBNP 水平低于治疗前,6 min 步行距离长于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后的静息心率、NTproBNP 水平低于对照组,6 min 步行距离长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组患者治疗前后静息心率变化、NT-proBNP 水平及6 min步行距离的比较(±s)
表2 两组患者治疗前后静息心率变化、NT-proBNP 水平及6 min步行距离的比较(±s)
注 NT-proBNP:N 末端脑钠肽前体
组别 静息心率(次/min)NT-proBNP(pg/ml)6 min 步行距离(m)观察组(n=40)治疗前治疗后t 值P 值对照组(n=40)治疗前治疗后t 值P 值81.69±6.34 63.68±5.13 13.967<0.001 4 896.87±435.22 2 812.33±218.65 27.068<0.001 243.65±21.52 365.34±28.67 21.469<0.001 t 两组治疗前比较值P 两组治疗前比较值t 两组治疗后比较值P 两组治疗后比较值81.74±6.41 71.28±5.57 7.790<0.001 0.035 0.972 6.348<0.001 4 912.33±441.74 3 024.45±243.57 23.670<0.001 0.158 0.875 4.099<0.001 245.17±21.63 321.45±26.38 14.142<0.001 0.315 0.754 7.125<0.001
两组患者治疗前的PEF、FVC、FEV1水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后的PEF、FVC、FEV1水平高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后的PEF、FVC、FEV1水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3 两组患者治疗前后肺功能指标的比较(±s)
表3 两组患者治疗前后肺功能指标的比较(±s)
注 PEF:呼气峰流速;FVC:用力肺活量;FEV1:第1 秒用力呼气容积
组别 PEF(L/s) FVC(L) FEV1(L)观察组(n=40)治疗前治疗后t 值P 值对照组(n=40)治疗前治疗后t 值P 值2.21±0.24 3.85±0.47 19.655<0.001 2.19±0.36 3.38±0.43 13.420<0.001 1.25±0.21 2.46±0.39 17.277<0.001 t 两组治疗前比较值P 两组治疗前比较值t 两组治疗后比较值P 两组治疗后比较值2.18±0.22 3.23±0.42 14.006<0.001 0.583 0.562 6.221<0.001 2.14±0.33 2.95±0.41 9.734<0.001 0.648 0.519 4.577<0.001 1.28±0.23 1.96±0.37 9.872<0.001 0.609 0.544 5.882<0.001
两组患者的不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。
表4 两组患者不良反应发生率的比较[n(%)]
COPD 发病机制复杂,多由吸烟、化学物质吸入、呼吸道感染等共同作用所致,可引起呼吸困难、咳嗽等一系列症状。COPD 可促使肺通气换气功能障碍,造成二氧化碳潴留,导致心率增加、血压异常升高,甚至可诱发肺动脉高压,导致心功能损伤[10-12]。心力衰竭则为多种心脏疾病终末阶段,即使心脏静脉回流足够,心搏出量仍无法满足机体正常代谢需求,易诱发体液潴留、呼吸困难等症状[13-14]。COPD 与心力衰竭并发后会加速病情进展,增加患者死亡风险。
临床治疗心力衰竭多以β 受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等传统抗心力衰竭方案为主,可有效阻止心力衰竭恶化,缓解心力衰竭症状,其中β 受体阻滞剂在控制心率方面的效果良好,有助于降低心率,避免心率增快对疾病控制的影响[15-17]。但对于COPD 合并心力衰竭患者而言,若处于COPD 急性加重或呼吸衰竭状态下,β 受体阻滞剂难以达到心力衰竭所需耐受量,心率控制效果难以满足临床需求。本研究结果显示,观察组治疗后的LVEF、CO、SV 水平高于对照组,静息心率、NT-proBNP 水平低于对照组,6 min 步行距离长于对照组,且治疗后的PEF、FVC、FEV1水平高于对照组(P<0.05);两组患者的不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示伊伐布雷定治疗COPD 合并心力衰竭的效果确切,可纠正心肺功能障碍,减慢患者的静息心率,降低NT-proBNP 水平,且安全性高。其原因为伊伐布雷定属于新一代减慢心率药物,具有高选择性、特异性,给药后可呈剂量依赖性抑制超级化激活的环核苷酸门控通道,从而阻止起搏If 电流产生,以控制窦房结舒张期自动去极化速率,降低窦房结自律性,达到减慢心率的作用,进而减轻过快心率对心肺功能的影响[18-19]。相较于β 受体阻滞剂,伊伐布雷定在发挥作用时不会干扰窦房结外其他部位的不应期,无负性肌力作用,不会影响心室复极、心肌收缩力,耐受性更佳[20]。在常规抗心力衰竭的基础上加用伊伐布雷定则可协同增效,进一步增强心率控制效果,以促使心率尽快恢复正常,进而增强疾病控制效果,减少心肌氧耗,改善心功能。但本研究受样本量小、观察时间短等多种因素影响,所得研究结果仍可能存在一定偏倚,后续还需扩大样本量,并延长观察时间,增加相关观察指标,开展证据等级更高的临床研究,以进一步论证本研究观点。
综上所述,伊伐布雷定可改善COPD 合并心力衰竭患者的心肺功能,稳定静息心率,降低NT-proBNP水平,延长6 min 步行距离,且安全性高。