超声弹性成像联合TI-RADS在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用

刘莱，谭静，胥卉苹，徐红

611130 成都，四川省人民医院温江医院/成都市温江区人民医院 超声医学科（刘莱、谭静、胥卉苹）；636001 四川 巴中，巴中市中心医院 超声科（徐红）

甲状腺结节是临床最为常见的一种甲状腺疾病［1］。通过触诊发现的女性甲状腺结节患病率约为5%，男性约为1%［2］；经超声检查发现的甲状腺结节患病率为19% ～ 68%［3］。甲状腺结节中大约有90%为良性结节，不需要特殊处理，只需要规范化随 访［4］；有约10%为恶性结节，需要手术或其他后续治疗以减少复发和死亡。在中国，甲状腺癌的发病率以每年20%的速度在持续增长［5］，甲状腺癌在全球已经成为增长速度最快的恶性肿瘤［6］，因此，甲状腺癌的早期正确诊断具有重要的临床意义。超声作为一种简单、安全、无创的诊断方法，在甲状腺结节的诊断方面具有明显的优势，尤其是对1 ～ 2 mm的小结节检出率显著高于CT、MRI及核素显像等方法［7-8］。近年来，随着超声弹性成像（ultrasound elastography，UE）技术、超声影像学报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分级标准等超声新技术的临床应用，UE及TI-RADS在良恶性甲状腺结节的鉴别诊断中起着重要的作用，本研究旨在探讨UE、TI-RADS分类及二者联合诊断对甲状腺良恶性结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年5月至2021年2月期间经手术病理证实的102例甲状腺结节患者（136个结节）作为研究对象，所有研究对象术前均接受常规二维超声检查、UE评分、TI-RADS分级标准诊断。其中，男33例（47个结节），女69例（89个结节）；年龄19 ～ 81岁，平均（41.5±8.9）岁；结节直径3.8 ～ 48.7mm，平均（14.9±6.8）mm；左侧叶结节71个、右侧叶结节62个、峡部结节3个；均经手术病理证实，良性结节91个（滤泡型腺瘤51个、结节性甲状腺肿40个），恶性结节45个（乳头状癌38个、滤泡状癌5个、髓样癌2个）。

1.2 仪器与方法

采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司昆仑·易颂彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7 ～ 15 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，对甲状腺纵横断面进行全面扫查，发现结节后根据结节的实际情况调整深度、增益等参数，对结节的位置、形态、大小、边界、边缘、内部回声、微钙化、周围淋巴结等指标进行描述，按照甲状腺TI-RADS分级标准对结节进行分级，后行UE检查，取得稳定可靠的图像后冻结，后根据Fukunari评级标准对结节进行UE评分。

1.3 观察指标

1.3.1 甲状腺TI-RADS分级标准 参照《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRAD-S》［9］中，关于甲状腺结节的超声评估分类方法，通过计数可疑超声特征［恶性特征：实性（+1分）、微钙化（+1分）、极低回声（+1分）、边缘模糊/边缘不规则或甲状腺外侵犯（+1分）、垂直位（+1分）和良性特征：彗星尾伪像（-1分）］的个数计分，并根据分数进行C-TIRADS分类。分为1 ～ 6级，1级：无结节，无分值，恶性率0%；2级：良性结节，-1分，恶性率0%；3级：可能良性结节，0分，恶性率 ＜ 2%；4A级：低度可疑恶性结节，1分，恶性率2% ～ 10%；4B级：中度可疑恶性结节，2分，恶性率10% ～ 50%；4C级：高度可疑恶性结节，3 ～ 4分，恶性率50% ～ 90%；5级：高度提示恶性结节，5分，恶性率 ＞ 90%；6级：活检证实恶性。

1.3.2 UE评分标准 根据病灶区显示的不同颜色（即不同的硬度）进行赋分，硬度小的组织显示为红色，硬度中等的组织显示为绿色，硬度大的组织显示为蓝色，0 ～ 2分为良性结节，3 ～ 4分为恶性结节。0分：病灶呈现为红蓝相间或红绿蓝相间；1分：病灶呈现为均匀的绿色；2分：病灶区以绿色为主，周边有少许蓝色；3分：病灶区呈杂乱的蓝绿相间，以蓝色为主；4分：病灶区完全为蓝色所覆盖。

1.3.3 甲状腺TI-RADS分级标准和UE评分联合诊断标准 按照甲状腺TI-RADS分级标准和UE评分标准，将二者联合，得到联合总评分（1 ～ 9分），总评分 ＜ 5分判定为良性，≥6分判定为恶性。

1.4 统计学方法

将数据导入SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。对满足正态或近似满足正态分布的计量资料采用均数±标准差进行统计描述；对计数资料采用率或构成比或百分比（%）进行统计描述，组间比较采用χ2检验。采用灵敏度、特异度、准确度及阳性预测值、阴性预测值表示诊断效能；构建UE评分、甲状腺TI-RADS分级标准及二者联合的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the ROC curve，AUC）。以P ＜ 0.05作为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 UE、TI-RADS分类及二者联合诊断甲状腺良恶性结节结果分析

以病理诊断作为金标准，136个甲状腺结节中，恶性结节45个（33.09%）、良性结节91个（66.91%）。45个恶性结节中，UE诊断为39个恶性结节、6个良性结节，TI-RADS分类诊断为32个恶性结节、13个良性结节，联合诊断为41个恶性结节、4个良性结节；91个良性结节中，UE诊断为79个良性结节、12个恶性结节，TI-RADS分类诊断为77个良性结节、14个恶性结节，联合诊断为81个良性结节、10个恶性结节。见表1和图1、图2。

图1 甲状腺良性结节的超声弹性成像（UE：1分）和常规超声图（TI-RADS：2级）Figure 1．Ultrasound Elastography (UE Score: 1) and Conventional Ultrasound (TI-RADS: Grade 2) of Benign Thyroid Nodules

图2 甲状腺恶性结节的超声弹性成像（UE：3分）和常规超声图（TI-RADS：4级）Figure 2．Ultrasound Elastography (UE Score: 3) and Conventional Ultrasound (TI-RADS: Grade 4) of Malignant Thyroid Nodules

表1 UE、TI-RADS分类及二者联合诊断甲状腺良恶性结节结果Table 1．Solo and Combined Use of UE and TI-RADS in the Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules

2.2 UE、TI-RADS分类及二者联合诊断甲状腺良恶性结节诊断效能分析

UE诊断甲状腺恶性结节的灵敏度、特异度、准确度分别为：86.67%、86.81%、86.76%，TI-RADS分类诊断甲状腺恶性结节的灵敏度、特异度、准确度分别为71.11%、84.62%、80.15%，而二者联合诊断甲状腺恶性结节的灵敏度、特异度、准确度分别为：91.11%、89.01%、89.71%，二者联合的诊断效能最高。见表2。

表2 UE、TI-RADS分类及二者联合诊断甲状腺良恶性结节的诊断效能Table 2．Efficacy of UE， TI-RADS and Their Combination in the Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules

2.3 UE、TI-RADS分类及二者联合诊断甲状腺良恶性结节的ROC曲线分析

UE、TI-RADS分类及二者联合诊断甲状腺恶性结节的AUC分别为：0.918、0.841、0.950，二者联合诊断明显高于其单独应用，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表3和图3。

图3 UE、TI-RADS分类及二者联合诊断甲状腺良恶性结节的ROC曲线图Figure 3．ROC Curve of UE， TI-RADS and Their Combination in the Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules

表3 UE、TI-RADS分类及二者联合诊断甲状腺良恶性结节的ROC曲线下面积Table 3．AUC of UE， TI-RADS and Their Combination in the Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules

3 讨 论

近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率迅速增高，这其中又以甲状腺微小癌的增长最为明显［10］，这主要与人民健康意识的提升、超声仪器及超声诊断水平的提高密切相关［11］。二维超声因能从结节形态、血流信号、内部回声等多种影像学征象诊断，同时根据TI-RADS分类诊断甲状腺结节良恶性质。然而对于可疑甲状腺结节，尤其是直径小于1 cm的微小结节，仅靠二维超声的特征性征象很难对结节的良恶性进行有效鉴别诊断，Qiu等［12］的研究显示，有超过50%的甲状腺良性结节至少存在一种及以上的恶性病变的超声声像图特征，这就导致单一采用二维超声诊断甲状腺恶性结节的灵敏度较低，对患者后续的合理治疗产生一定影响［13］。本研究的45个恶性结节中，经TI-RADS分类诊断为恶性结节的有32个，有13个恶性结节漏诊；91个良性结节中，经TIRADS分类诊断为良性结节77个，有14个误诊为恶性结节。UE是近年来发展起来的一种超声新技术，能够对组织及病变的弹性、硬度等进行准确的定性和半定量检查，以肿瘤组织的硬度进行彩色编码成像，来鉴别诊断甲状腺结节的良恶性［14］。通过超声弹性成像联合TI-RADS分级标准能够充分发挥各自的优点，提高诊断的灵敏度、特异度及准确度，成为当前甲状腺癌早期诊断的研究热点［15］。

本研究中两组方法的诊断效能结果显示，超声弹性成像诊断恶性甲状腺结节的灵敏度、特异度及准确度均明显高于TI-RADS分级标准，而两者联合应用的敏度、特异度及准确度又明显高于单独应用。TI-RADS其诊断依据主要是观察甲状腺结节的二维超声形态和血流特点，这可能也是导致TI-TADS诊断效能存在局限性的主要原因。此外，ROC曲线分析结果也显示，超声弹性成像、TI-RADS分类及二者联合诊断甲状腺恶性结节的AUC分别为：0.918、0.841、0.950，超声弹性成像诊断效能明显优于TIRADS分级标准，而两者联合应用的诊断效能又明显优于其单独应用。虽然目前关于超声弹性成像技术的可靠性和稳定性以及联合TI-RADS分级标准诊断的一致性受到一些专家学者的质疑［16-18］，但在2016年由美国临床内分泌医师协会、美国内分泌学会、意大利临床内分泌协会联合发布的《甲状腺结节的诊断和管理临床实践指南》中［19］，对超声弹性成像可作为甲状腺结节超声恶性风险评估的辅助诊断工具，并进行了A级推荐。本研究也进一步证实了超声弹性成像和TI-RADS分级标准的联合应用能够有效提升对良恶性甲状腺结节的鉴别诊断能力。

综上所述，UE联合二维超声TI-RADS分级标准对良恶性甲状腺结节的鉴别诊断具有较高的诊断效能，两者的联合应用可弥补单一技术在鉴别诊断中的缺陷与不足，可以显著提高诊断效能。但本研究仍存在一定不足之处，包括样本相对较小，超声弹性成像评分和TI-RADS分级评分存在一定的主观性，导致本研究结论的客观稳定性不够，存在一定局限，以及超声弹性成像与TI-RADS分级标准在甲状腺良恶性结节不同病理类型中的鉴别诊断等方面都是进一步深入探讨的方向。

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